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第二节 温化寒湿剂 平胃散 （苦辛温燥法） 宋《太平惠民和剂局方》 苍术五斤，去粗皮、米泔浸二日 厚朴去粗皮、姜汁制、炒香 陈皮去白各三斤二两 甘草三十两，炒 有为细末，每服二钱，以水一盏，入生姜二片，干枣二枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服，空心食前，入盐一捻，沸汤点服亦得。 【主治】治脾胃不和，不思饮食，心腹胸胁胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，嗳气吞酸。 【方论选萃】 明吴昆：湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者，此方主之。此湿土太过之证，经曰敦阜是也。苍术味甘而燥，甘则入脾，燥则胜湿；厚朴味温而苦，温则益脾，苦则燥湿，故二物可以平敦阜之土。陈皮能泄气，甘草能健脾，气泄则无湿郁之患，脾强则有制湿之能，一补一泄，又用药之则也。是方也，惟湿土太过者能用之，若脾土不足及老弱、阴虚之人，皆非所宜也（《医方考》）。 明张景岳：夫所谓平胃者，欲平治其不平也，此东垣为胃强邪实者设。故其性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之。今见方家每以此为常服健牌之剂，动辄用之，而不察可否，其误甚矣（《景岳全书》）。 清柯韵伯：《内经》以土运太过曰敦阜，其病腹满；不及曰卑监，其病留满痞塞。张仲景制三承气汤，调胃土之敦阜；李东垣制平胃散，平胃土之卑监也。培其卑者而使之平，非削平之谓，犹温胆汤用凉剂而使之温，非用温之谓。后之注《本草》者，曰敦阜之土，宜苍术以平之；卑监之土，宜白术以培之。若以湿土为敦阜，将以燥土为卑监耶！不审敦阜、卑监之义，因不知平胃之理矣。二术苦甘，皆燥湿健脾之用，脾燥则不滞，所以能健运而得其平。第二术白者柔而缓，苍者猛而悍。此取其长于发汗，迅于除湿，故以苍术为君耳。不得以白补、赤泻之说，为二术拘也。厚朴色赤苦温，能助少火以生气，故以为佐；湿因于气之不行，气行则愈，故更以陈皮佐之。甘先入脾，脾得补而健运，故以炙甘草为使。名曰平胃，实调脾承气之剂欤。夫洁古取《金匮》之枳术汤以为丸，枳实之峻，重于厚朴，且无甘草以和之，虽倍白术，而消伐过于此方。昧者以术为补，为当久服，不思枳实为峻而不宜多，特未之思耳（《古今名医方论》）。 清汪讱庵：此足太阴、阳明药也。苍术辛烈燥湿而强脾，厚朴苦温除湿而散满，陈皮辛温利气而行痰，甘草中州主药，能补能和，蜜炙为使。泄中有补，务令湿土底于和平也（《医方集解》）。 清费伯雄：人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之。多食辛辣则火生，多食生冷则寒生，多食浓厚则痰湿俱生。于是为积聚，为胀满，为泻痢，种种俱见。平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方（《医方论》）。 清张秉成：用苍术辛温燥湿，辟恶强脾，可散可宣者，为化湿之正药。厚朴苦温，除湿而散满；陈皮辛温，理气而行痰，以佐苍术之不及。但物不可太过，过刚则折，当如有制之师，能戡祸乱而致太平，故以甘草中州之药，能补能和者赞辅之，使湿去而土不伤，致于和平也（《成方便读》）。 清王孟英：柯氏此论，虽已超越前贤，而义犹未畅也。三承气汤，调胃土之敦阜韙矣。若卑监者，乃脾德有惭，土不胜湿，健运失职，阳气不升，非胃病也。夫脾字从卑，原为阴土，其性恶湿，燥补相宜，既知脾湿去而不滞，脾得补而健运。则是方也，乃调脾土之卑监，而名曰平胃者，以脾气健而升，则胃自平而降耳。本非削平之调也（《霍乱论》）。 明李士材：湿土太过，谓之敦阜。肾挟肝邪，侮所不胜，土不能制，留于中焦，故痞膈也。岚雾之毒，水土之症，阳明虚者受之。苍术干燥，甘则入脾，燥则胜湿，故以为君；厚朴苦温，温能益脾，苦可下气，故以为臣；佐以陈皮之辛，正下行之例之令；和以炙草之甘，为向导之兵。湿气分消，敦阜以平，所以有平胃之名也（《删补颐生微论》）。 【近代验证】 例一 刘云鹏治闭经案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 付某某，女，38岁，已婚。 初诊：1985年6月20日。 主诉：17岁初潮，周期为25天，经期3至4天。1983年曾经闭经五个月，末次月经1985年1月4日，至今未潮，白带多。妇科检查未见异常。 诊查：患者近一年多来，经常胃疼，现感胃脘胀痛连及背部，喜暖喜按，胸闷纳差，嘈杂泛酸，恶心欲呕，倦怠肢软，二便尚可。舌暗红，苔灰黄，脉软弦（76/分）。 辨证：证属湿热中阻，气滞血瘀。 治法：治宜燥湿清热，理气行血。方用平胃散合二陈汤加味。 处方：苍术9克 厚朴9克 陈皮9克 甘草3克 神曲9克 炒麦芽9克 山楂炭12克 黄芩9克 半夏9克 茯苓9克 煅瓦楞30克 毕澄茄9克 五剂。 二诊：7月10日。胃痛明显好转，纳食渐增；已于7月1日来潮，量少色暗；小腹略痛，4天净，但仍感头昏腰胀痛，舌暗红，苔黄，脉沉弦缓（84次/分）。 守方加乌药9克，续进药五剂。 三诊：8月7日。此次月经于8月2日来潮，量较少，色暗，一天净，小腹不痛，腰痛，胃脘偶有轻度胀痛。舌红苔黄，脉沉弦（74次/分）。仍守前法化裁五剂。 随访：月经正常，仅感轻度胃胀。 例二 赖良蒲验案（选自《蒲园医案》）。 患者刘某某，男，28岁，萍乡人。 症状：1949年冬，身目发黄，胸满腹胀，口渴饮冷，喉中作腥气，四肢倦怠，小便短赤。脉象滑实，舌干苔黄。 诊断：脾湿积久，郁热发黄。 疗法：主以运脾祛湿，清热退疸法。用平胃散合茵陈栀子柏皮汤治之。 苍术三钱 厚朴二钱 陈皮二钱 茵陈五钱 栀子三钱 郁金二钱 黄柏一钱 腹皮三钱 甘草一钱 合欢皮三钱 水煎服。 六剂，颇合病机，改投栀子柏皮汤。 黄柏二钱 栀子仁二钱 苡仁五钱 连翘三钱 赤茯苓四钱 苍术三钱 葛根三钱 神曲三钱 水煎服。 四剂，黄疸尽退，兼证皆平，再予六君子汤加木香、鸡内金以善后。 党参二钱 白术三钱 茯苓四钱 法半夏二钱 陈皮二钱 木香一钱 鸡内金三钱 炙甘草一钱 水煎服。六剂而愈。 【按语】 脾之与胃，以膜相连，相为表里。脾属己土，喜燥而恶湿；胃属戊土，恶燥而喜润。昔贤有“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”之论，其渊源在此也。贪杯善饮，咨食生冷、厚味炙煿，则湿自内生，困顿脾阳，失其升运之职，以为痞满腹胀，呕吐泻利，纳钝泛恶等证。则苦温化湿，正其所宜也。东垣此方，取苍术甘苦辛芳，运脾燥湿；厚朴苦辛而温，下气化湿，除痞消胀；陈皮苦辛泄降，疏理气机；使以甘草，虑苍术、厚朴之温燥太过焉。 附方一 |
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