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第二节 温中祛寒剂 理中汤 （温中散寒法） 汉张仲景《伤寒杂病论》 人参三两 白术三两 甘草三两 干姜三两 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服 【主治】霍乱呕、吐、下利，无寒热，脉濡弱者；并治太阴病自利不渴，寒多而呕，腹痛，脉沉而细。 【方论选萃】 元王海藏：上吐下泻不止，当渴而反不渴，脉微细而弱者，理中汤主之。三阳传阴经而下利者，为协热利；阴寒直中阴经而下利者，为寒利。三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴厥阴下利身冷，此大较也（《阴证略例》）。 明许宏：霍乱者，乃一时之间，挥霍闷乱，上吐下泄者是也。若头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，邪生于阳也，属五苓散，与《外台》和中汤以散之。若脉微小，寒多不用水者，邪发于阴也，属理中丸汤，甚者加附子主之。经曰：“脾欲缓，急食甘以缓之”。故用人参为君，补中正气；以甘草为臣，辅之也；以白术为佐，正气固中；以干姜为使，温脾散寒。经曰：“寒淫所胜，平以辛热”是也（《金镜内台方议》）。 清程应旄：阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名理中。实以爕理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，则中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、炙草，所以固中州；干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也（《伤寒论后条辨》）。 清王晋三：理中者，理中焦之气，以交于阴阳也。上焦属阳，下焦属阴，而中焦则为阴阳相偶之处。仲景立论，中焦热，则主五苓以治太阳。中焦寒，则主理中以治太阴。治阳用散，治阴用丸，皆不及于汤，恐汤性易输易化，无留恋之能，少致和之功耳。人参、甘草甘以和阴也，白术、干姜辛以和阳也。辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣（《绛雪园古方选注》）。 清何秀山：脾为阴藏，宜温宜健。如夏月饮冷过多，寒湿内留，上吐下泻，肢冷脉微，脾阳惫甚，中气不支者，则以理中汤为正治。故君以参、术、草守补中气，即臣以干姜温健中阳，此佐香、砂者，取其芳香悦脾，俾脾阳勃发也。合而为提补脾运，煖培中阳之良方（《重订通俗伤寒论》）。 近代张山雷：理中一方，可治中寒之吐泻轻证。而近年多直中三阴之真寒霍乱，非大剂四逆汤，不能挽回什一（《本草正义》）。 近代程门雪：三阳者，浅深之状也。太阳浅，少阳中，阳明深所言浅深之状也。三阴者，缓急之态也。太阴缓，少阴急，厥阴更急，所云缓急之态也。约此六者，统以阴阳，阴阳者，内外之分也……太阴为开，厥阴为阖，太阴为枢。三阴中之太阴，正如三阳中之太阳，最外最浅，故自阳病误治转阴病者，太阴最先最易受之也……太阴阳明，一藏一府，脾胃同官，互相联连系……太阴病提纲之中，既有吐证及食不下证，不单病脾，兼亦病胃，当为之分别曰：热则从阳，属阳明胃府，寒则从阴，属太阴脾藏，脾寒胃亦寒，故太阴有吐利而食不下，胃热则脾亦热，故阳明有脾约证，惟有宾主之差别耳。太阴自利腹满时痛，吐食不下笃证，当以理中为唯一合方。太阴藏寒用理中，是正病正治，若病深再进一步，则可用四逆等汤，益火生土之法矣。此合其病情之缓急，治方之层次也（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 罗来成治泄泻案（选自《江西中医药》1980.4） 沈某某，女， 57岁，农村妇女。 1965年2月24日初诊：患者素健，昨晚起泄泻己10次，量多清彻不臭，尿少，引衣倦卧，恶心欲吐，神志模糊，语言喃喃，脉微欲绝，重按则无，舌质正常。病属太阴重证，治当温阳救逆，拟理中汤加附子。 处方：红参9克 熟附子9克 炒白术1克 炙甘草9克 水煎服，一付 2月25日二诊；药后神志已清，泄泻已止，四肢转温，守上方红参改党参15克再进二剂。数日后随访，诸恙全失。 例二 罗来成治胃痛案（选自《江西中医药》1980.4） 陈某某，男，37岁，职工。1964年 8月10日。 初诊：胃院疼痛已四、五年，有时腹部作胀，每于受寒或在寒冷季节发作较多，嗳气，痛时喜暖喜按，痛剧则有时呕吐酸水，近年来发作频繁，二便正常，平时睡眠、食欲均可，脉象沉细，舌质正常苔薄白。经消化道钡餐检查为：1、轻度胃下垂，2、慢性胃炎。证属脾胃虚寒，治以温中祛寒为法。 处方：党参 炒白术各12克 熟附子9克 干姜 炙甘草各6克 煅瓦楞子15克 5月9日二诊；服上药三剂，病已缓解，嗳气酸水减少，守原方再进五剂。 5月13日三诊：药后病已基本消失，守原方去瓦楞子五剂。 6月2日四诊：药后病未再发，有时稍嗳气，受寒后胃院仍觉不舒，嘱服香砂六君子丸二个月以善后。 例三 罗来成治吐痰喜唾案（选自《江西中医药》1980.4） 熊某某，男，48岁，工人。1977年11月 5日初诊：三、四年来喜吐痰，但咳不多，痰白而稠，易咯出，冬春季节更多，有时睡眠后喜流口水，食欲尚可，二便均调，脉沉缓，舌苔正常。经几次X钱胸透，两肺无异常。证属脾虚有寒，痰饮内阻，治以温牌燥湿，佐以化痰。 处方：党参15克 炒白术12克 干姜 枯皮 法半夏各9克 炙甘草6克 四剂。 11月9日二诊：药后吐痰减少，几晚未流 口水，守原方再进五剂。 11丹15日三诊：吐痰已少，不再流口水，继用前方五剂，并嘱服六君子丸一个月以巩固。 例四 罗来成治呃逆案（选自《江西中医药》1980.4） 程某某，女，32岁，工人，1972年3日14日初诊：二个多月来常有呃逆，曾服旋复代赭等方效不显，近日呃逆频作，胃脘胸前亦觉不舒，纳可，脉缓，舌苔薄白腻。曾作消化道钡餐检查未有异常发现。证属寒邪犯胃，胃气上逆，治以温胃降逆。 处方：党参15克 炒白术12克 干姜 炙甘草各9克 丁香 白豆蔻各6克 3月 20日二诊：服上药五剂，呃减大半，再用前方五剂而愈。 【按语】 昔人治伤寒之学，有“实则阳明，虚则太阴”之论。盖阳明篇中，白虎、承气，为热证实证，而太阴篇中，理中丸、汤，附子理中汤，系虚证寒证。其虚实之辨，据近代程门雪氏实践，须从下利、腹满、腹痛，标本主客间详辨细析，其谓：“太阴藏寒，下利清稀，完谷不化，小溲清长，与热利秽臭，色黄赤垢腻如酱，后重，小溲热赤而短者，大相异也。太阴腹满按之软，阳明腹满按之硬，阳明腹胀满，无有减轻之时，太阴腹胀满，则时甚时减，此二者同中大异之要点，即一虚一实之辨也。太阴腹痛，时时自痛而按之稍和，且喜温热之物熨之，所谓喜温喜按是也，不若阳明腹痛之拒按。脾胃同官，脾寒者，胃亦寒，故上吐而下利也，按吐为胃之主症，利为脾之主症，而阳明有下利热证，太阴有呕吐寒证，正系相连通引之理。惟主客须分，标本当辨，太阴以下利为本，呕吐为客为标也。”诚为练得之语，学者最须留意焉。 附方一、 |
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