四逆散的临床应用 – 经方派

前面已经引述了《伤寒论》关于四逆散方证的条文，兹从略。这里主要谈四逆散证的腹诊特点。据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为广泛。

临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。

病案举例：

（1）李某，男，19岁，河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。

患者于元旦后下肢即出大量紫癜，呈点状及小片状，按之稍感疼痛，不痒、不热，曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。

予四逆散加金铃子散（川楝子、延胡索各10克）7剂，每日1剂，水煎服。

患者于5月27日又来治其头晕，诉上方服后紫癜即除，未再复发。

（2）申某，男，22岁，本校中医系学生。2007年9月6日初诊。

患者入睡难，常躺下历2～3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，已1月余。白天当头部巅顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的感觉，并且头昏蒙，诉“看书似有不过脑子”的感觉。尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷，大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已两年余。诊其具前述腹症及舌、脉特点。

予四逆散合二陈汤，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：9月13日。

头昏蒙及血不下行之感已除，两腿烦扰及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热。

上方加丹皮、山栀、知母。7剂，每日1剂，水煎服。

9月20日再诊，诉诸症均除。

（3）苗某，女，19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。

患者由7岁始即发尿频、尿不净，现每到一节课后的课间必须排尿，但去厕又常排不出而“等尿”，尿后又有不净感，颇为苦恼。平时少腹常有憋胀感。查其腹诊、舌诊、脉诊，均如上述之典型症状。

予四逆散原方，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：3月5日。

诉已能在第2节课后排尿，但仍有不净感。

原方7剂。

三诊：3月12日。

能憋住尿了，现在可以3节课后再排尿，尿不净及等尿之感均除。

原方再服7剂而愈。

（4）李某，女，26岁，石家庄市工人。2004年12月21日初诊。

患者两颊满布痤疮已5年余。平时心烦急躁多梦，两腿烦扰不宁，夜卧两足灼热，常伸出被外始舒。咽部黏滞不爽，常欲咯吐却无物可出。便干已5～6年，两日一次，但便不净。查其具上述典型腹诊、舌诊、脉诊特点，并舌尖红，苔灰腻。

予四逆散加川楝子、延胡索、当归、浙贝母、苦参各10克，生大黄6克（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：12月28日。

痤疮已大减，未再新出。腿烦基本消失，夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉黏滞。

上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。

3个月后来诊，诉服后痤疮已愈，除大便有时仍干外，余症均除。继予清热通便法收功。

（5）1989年暑假一开始，笔者即带学生去承德开展社会实践活动，为当地农民诊治疾病。到此地第二天上午，在某小学临靠操场的教室内诊病。病人都坐在长凳上等候就诊。突然有一50岁的男子“啊”地大叫一声，其呼喊声震惊了医生和待诊病人，大家都奇怪地瞅着他，却未见有何异常。可是，他却立刻走出室外，骑上自己的自行车，飞快地在操场上转圈骑行。约半小时后，他又坐在凳子上，但不过10分钟，又大叫一声。

笔者见此情景，赶紧问他哪里不舒服，其他病人也赶快让他看病。他说他就是承德人，距此地10公里，4年前因与儿子生大气，留下了这个毛病，必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒，否则即胸闷难忍。去承德医学院附属医院治病，已花去4000元，仍无效，今天听闻石家庄来医生了，就过来看病了。

笔者立刻想到了这是典型的肝气病，肝气横逆，冲激于胸则胸闷难忍，必大喊一声才能使郁闷之气得以排出。故《素问·阴阳应象大论》曰：“肝……在声为呼，……在志为怒”；《难经·四十九难》曰：“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。更使笔者联想到抗金名将岳飞《满江红》词中有一句“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸，壮怀激烈”，活生生地勾勒出将军之官愤懑不平、直抒胸臆的激昂刚烈状态。此病患者也是如此。再查其腹诊、脉诊、舌诊，均具典型四逆散主症，于是开出四逆散原方。当时每付药仅3角钱，嘱其服两剂后到招待所再来复诊。

两天后的早晨，他来到了招待所，非常高兴地说，吃了1剂药后胸即不闷了，也不呼叫了，太感谢了。只是不知道是不是还复发。笔者嘱其再服7剂，并留下他的家庭地址，由随队来的本校当地学生在开学前去他家再随访一次。开学后，该学生说，已去过他家，知其疾病一直未复发。

本文摘自《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》，中国中医药出版社出版。著/刘保和，整理/曹丽静。