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中国人民财产保险股份有限公司借款人人身意外伤害基本保险及借款人人身意外伤害综合保险理赔实务

2011-01-11  老虎不发...

借款人人身意外伤害保险理赔基本实务流程依照《意外伤害保险理赔实务》,根据该险种特点,理赔处理工作中应注意把握以下环节和要点。

一、初审和估损

1、审查出险时保险合同是否有效。

2、审查是否已交清保费。按照条款约定,保费交清前发生的保险事故,我公司不承担保险责任

3、审查索赔申请人提供的索赔材料是否齐全。完整的索赔材料应包括以下单证:

1)保险金给付通知书。

2)保险单原件。

3)借款合同、被保险人的还款记录或证明。

4)事故证明,如单位证明、警方证明或交通事故认定书等。

5)被保险人意外身故的,应提供公安部门或我公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;被保险人户籍所在地的户籍管理机关出具的户籍注销证明。

6)被保险人意外伤残的,应提供我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明。

7)索赔申请人的身份证明,索赔申请人非被保险人或受益人的,还应提供由被保险人或受益人签署的《授权委托书》,列明委托事项。

二、理赔调查

理赔调查目的是查明案件事实,查找案件是否存在条款约定的原因除外或期间除外的情形,防范保险欺诈。对身故给付案件应开展理赔调查,调查重点和内容参见《意外伤害保险理赔质量指引》“理赔调查”部分;对伤残给付案件应开展现场查勘和医疗跟踪,重点调查了解事故发生具体时间及原因、医院救治情况、被保险人伤残情况等。

三、核定给付

(一)身故给付核定

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,按照选择保障不同,我公司按基本保险金额或身故时该保单年度保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

(二)伤残给付核定

根据我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明,对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下称残疾比例表)、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(以下称烧伤比例表),核定残疾、烧伤保险金给付,按照被保险人选择的保障不同,给付金额以基本保险金额或出险时该保单年度的保险金额为限。具体如下:

1、残疾保险金核定

1)同一意外伤害事故导致两项以上残疾,给付各项残疾保险金之和;不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

2)不同意外伤害事故导致两项以上残疾,不同残疾项目属于同一肢的,仅给付比例最高的一项。即:后次残疾给付比例较高的,应扣除前次已给付的残疾保险金;前次残疾给付比例较高的,不再给付后次残疾保险金。

3)本次意外伤害事故之前已有残疾,如残疾程度能够合并,按合并后的残疾程度与原有残疾程度之差核定残疾保险金;如残疾程度不能合并的,按本次残疾程度核定给付残疾保险金。

2、烧伤保险金核定

1)同一意外伤害事故导致多处烧伤的,无论是否发生在身体同一部位,仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金;同一意外伤害事故导致烧伤并伴有残疾的,仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。

2)不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时,仅给付其中烧伤保险金最高的一项。即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,不再给付后次烧伤保险金。

3)不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时,给付各项烧伤保险金之和,给付总额不超过基本保险金额。

四、赔款理算

保险责任确定后,依照条款约定对保险金给付金额进行理算,计算方法如下:

1、基本险身故保险金

按保障选择不同分别计算:

可选责任(一):身故保险金为基本保险金额。

可选责任(二):身故保险金为依据《保险金额递减比例表》(以下称递减表)确定的身故时该保单年度的保险金额。保险期间内第一年身故的按保险金额100%计算身故保险金;保险期间内第二及以后年度身故的,递减表所列当年度比例乘以保险金额即为身故保险金。

2、综合险身故保险金、残疾保险金及烧伤保险金

1)身故保险金:计算方法与基本险身故保险金计算方法相同。被保险人身故前我公司已按条款约定给付残疾保险金或烧伤保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

2)残疾保险金:

按保障选择不同分别计算:

可选责任(一):按残疾程度对应的残疾比例表所列给付比例乘以基本保险金额计算残疾保险金。

可选责任(二):按残疾程度对应的残疾比例表所列给付比例乘以出险时该保单年度保险金额计算残疾保险金。

根据事故和残疾的具体情况,残疾保险金的计算规则依照前述“残疾保险金核定”的规定。

3)烧伤保险金

按保障选择不同分别计算:

可选责任(一):按烧伤程度对应的烧伤比例表所列给付比例乘以基本保险金额计算烧伤保险金。

可选责任(二):按烧伤程度对应的烧伤比例表所列给付比例乘以出险时该保单年度保险金额计算烧伤保险金。

根据事故和烧伤的具体情况,烧伤保险金的计算规则依照前述“烧伤保险金核定”的规定。

五、保险金给付

属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行保险金给付义务;

对不属于保险责任的,保险人应向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书;

对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的,保险人应在收到完整索赔材料之日起60日内,按可以确定的最低数额先予支付,并在最终确定给付数额后作相应扣除。

(一)给付对象及受益金额

保险金给付对象为第一受益人或第二受益人。

1第一受益人,即向被保险人提供贷款的金融机构。受益金额为发生保险事故时被保险人应承担的贷款本金余额,最高以保险金额为限。被保险人提前还清贷款的,金融机构不再作为第一受益人,其他受益人的受益顺序依次提前。

2、第二受益人,即由被保险人或投保人指定的一人或数人。受益金额为保险人给付的保险金扣除第一受益人的受益金额后的剩余部分。第二受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益顺序和受益份额的,各第二受益人享有相等的受益权。

(二)领款手续

领款人为被保险人、受益人或其委托代理人。由委托代理人领款的,须提交被保险人或受益人签署的授权委托书。代理保险金申请人与代理领款人为同一人且保险金申请时授权委托书已载明领款事项的,不必再提交授权委托书。

涉及赔付后变动保险金额的,理赔部门应通知承保部门或支公司制作批单

 

 

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