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肺部疾病

 月未圆书斋 2011-05-24
 

肺是呼吸系统的一部分,功能是进行气体交换,良好的肺功能是维持生命的保障。胸外科角度上肺是胸腔内最大的脏器,也是胸外科中病变种类和发病数量最多的器官。
  人类的肺脏分左、右两部分,分别占据左、右胸腔的绝大部分体积。从解剖角度,右肺可以分为上、中、下三叶,左肺则仅有上、下两叶。每个肺叶都有独立的支气管和血液供应(动、静脉),结构和功能均相对独立。在纤维结构上,肺主要由"海绵"样的组织组成,具有非常大的内表面,这些内表面就是气体交换的场所。
  肺部常见的疾病有:气胸、肺大泡、肺气肿、肺部阴影(严格讲不算单独疾病,但临床上常作为多种肺部占位病变的统称)和肺癌等。

 
 
 

 




什么是肺癌?
  肺癌是生长在肺部的恶性肿瘤,发病率近年来呈迅速上升趋势,已成为人类因肿瘤致死的首位病因。在北京、上海等一些大城市,其发病率已占成年人恶性肿瘤发病率的第一位,且与其它肿瘤的差距越来越大。

什么人容易患肺癌?
  肺癌多见于中老年人,由于肺癌的发病原因还不十分清楚,现在并不能肯定什么样的人会发生肺癌,只能说有一些因素与肺癌的发病有关。吸烟或被动吸烟是肺癌最常见的,也是最重要的致病因素。由于香烟内的多种致癌物质作用,长期吸烟者(20/×20年)肺癌发生率将增加数倍。而且,长期被动吸烟者的危险性也较无香烟接触者增加35-53%。其它致癌剂如砷、镉、铀、镭和一些化学物质如铬乙醚,也会增加肺癌的发生。

什么样的人应该接受检查,包括什么检查?
  一般说来,所有出现不明原因咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血症状者都应该接受检查,特别是长期吸烟的老年人。应该牢记,越早发现、越早治疗、效果越好。最基本的检查包括X线透视或胸片、胸部CT、纤维支气管镜和痰液的化验。具体的检查方法需根据每个就诊患者情况而定。

肺癌有什么症状?
  肺癌没有特异的症状,换句话说,肺癌的表现很平常,常见的包括咳嗽、胸痛、咯血等。这也是为什么肺癌不容易早期发现的原因。参见"什么样的人应该接受检查"。 如果考虑(怀疑)患了肺癌应该怎么办?从考虑可能患肺癌,到怀疑肺癌,再到诊断肺癌,最后根据情况制订治疗方案是一件十分复杂的事情,需要由专科医师完成。在上述过程中,有一点原则是肯定的,就是所有的诊断过程,治疗过程应该严格依据国际上公认的最佳方案进行。这个方案必须经过严格随机对照试验并证明对患者有益。这一点上,我国的整体水平距国外还有一些差距,特别是一此小城市和基层医院,还不能做到制订出与国际接轨的治疗方案。                         
什么样的患者可以手术,手术是否一定就好?

  这个问题很难回答,是否可以手术的依据除了肿瘤能否切下来,还要病人的身体情况能够接受手术。有些癌症,如肺癌,在不同的分期和不同病理类型下治疗是不同的。有些需要先放疗和化疗再手术,有些则需要乎先切除。所以,为了使患者得到最大可能的益处,必须要完成一些烦索而复杂的检查,评估(TNM分期),才能确定治疗方案。不能象有的人想的那样,都得了肺癌,就恨不能立即手术,这样做是不负责的。

不能手术的患者还有希望吗?
  就象刚提到的那样,能不能手术是看手术能不能给患者带来好处,绝不是有没有希望,严格依据正规治疗方案,相信绝大多数患者就得到最大可能的益处。

肺癌患者能活多久?
  这个问题也很难回答,所有生存率的绝计,都是一个概率,不可能适用于每一个患者。国际公认较早期的患者,5年生存率50-60%,而晚期患者5年生存率不足10%,我科的经验也与国外数字相同。

肺气肿是一种常见的慢性阻塞性肺病,它的病理生理改变用通俗的话说,就是肺内很多的小气道堵塞,肺充气膨胀。这种变化可严重影响患者的呼吸功能,表现为呼吸困难,严重时甚至穿、脱衣物,进食都感到“气不够用”。

传统上,肺气肿的治疗以内科为主,包括吸氧、预防肺部感染、支气管解痉等,但疗效极为有限。具统计,终末期肺气肿患者的5年生存率不足50%,与手术后的非小细胞肺癌(肺癌的一大类,区别于小细胞肺癌,后者恶性度高)类似。外科治疗肺气肿的办法之一是肺移植,但这一技术在国内尚未成熟,真正开展尚待时日,而且费用昂贵(手术需数万元,术后终身服用昂贵的免疫抑制剂)。90年代后期,国外开展了一种治疗肺气肿的新术式——肺减容术,取得了良好的效果。实践证实,大多数患者的症状、运动能力、肺功能指标都可以得到明显的改善,用病人家属的话说就是简直换了一个人!而且这种疗效多可持续34年以上,换而言之是将病变发展的时钟倒拨了至少4年!

究竟什么是肺减容术呢?简而言之是切掉一部分肺,减小肺的体积,听起来并不复杂,但因为病人呼吸功能非常差,又是老年人,手术风险大,术前准备难度极大。而且手术切一部分肺,怎样确定切除部位、切除的范围,如何使患者平稳渡过手术期,对医务人员也提出了很高的要求。

我科王俊教授1995年率先在国内报告了肺减容的概念;并于1996年完成了国内第一例手术;1998年承接卫生部肺减容手术适应证和手术材料研究课题”,已取得突破提前完成;1999年举办了全国第一届肺减容手术学习班;2000年主编了国内第一部肺气肿外科学的专著《肺气肿外科诊治》。现我科在肺减容手术开展的例数和经验方面居国内领先地位。

支气管扩张是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。多表现为反复发作肺部感染和发热,咳嗽、脓痰或咯血。支气管扩张的诊断主要依据是气管造影术。一般来说,经过抗感染治疗,支气管和肺部的炎症可得到一定程度的缓解,但支气管扩张的病理改变却不可修复。故此切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法

目前,我科可以通过胸腔镜或常规开胸手术来完成肺叶切除术、双叶或肺叶加肺段切除术、单侧全肺切除术、双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术等术式,以达到彻底切除病肺的目的。病人术前2周要应用抗生素控制感染。术后要保持呼吸道及胸膜腔引流管通畅。

肺大疱可分为三型。I型:肺实质基本正常肺大疱,常为单发性,基底部较窄,通常位于肺尖部,常伴有肺尖部疤痕牵引性肺气肿,大疱与肺实质有明确的边界,基底肺实质除受压不张外组织结构正常。除非肺大疱特别巨大或发生自发性气胸或其他并发症,常无临床症状。肺功能损害表现为限制性呼吸功能障碍,无COPD表现。此型手术指征是:(1)肺大疱体积占据一侧胸腔的1/3以上。(2)并发自发性气胸。(3)大疱继发感染、咯血、胸痛、呼吸困难加重。此型最佳手术方式应选择肺大疱切除术。II型:伴有肺气肿的肺大疱,常见于上叶、中叶前段和下叶的膈面,大疱基底为气肿的肺组织和大的气腔,泡壁主要是胸膜。肺大疱是由于严重的泛小叶肺气肿损害肺实质表面而形成。临床症状与肺大疱的体积、周围肺实质受压程度、肺实质肺气肿病变的严重程度有关,主要表现为肺气肿症状而感染症状较轻,在并发气胸、血胸、咯血、肺癌、肺大疱感染等并发症时适合采取手术治疗,切除肺大疱、肺癌的同时切除大疱基底部的肺气肿组织,即肺减容术,可收到良好的效果。III型:毁损肺肺大疱:肺大疱弥漫性分布于整个或大部肺实质内,肺实质已被肺气肿、肺大疱破环殆,尽并常常扩展到肺门,大疱内和大疱周围均是严重气肿的肺组织和相对正常的血管。肺功能损害严重,此型是肺移植的治疗对象。X线胸片、胸部CT、血气分析、肺功能、肺通气灌注扫描检查可协助分型,并提供制定治疗计划的依据。

 

肺隔离症是一种少见的先天性发育异常。其实质是有异常动脉供血的肺囊肿症。多见于青少年,男性多于女性,左侧多于右侧。异常动脉可来自胸主动脉、腹主动脉,多数经下肺韧带进入隔离肺内,常为1支。
  肺隔离症的肺为未发育的支气管肺组织,没有肺功能,与相邻肺叶的正常肺组织相隔离,多见于下叶后基底段。如果被隔开的肺在肺叶之内,为同一脏层胸膜所包被,称为叶内型肺隔离症,其囊腔部分与正常支气管相通,部分不相通,其血液回流入下肺静脉;如果隔开的肺在肺叶之外,不包括在同一脏层胸膜内,称为叶外型肺隔离症,其囊腔与正常的支气管不相通,血液回流入半奇静脉、奇静脉或下腔静脉。
  叶外型和与正常支气管不相通的叶内型肺隔离症,一般没有症状,多在常规X线检查时发现。与正常支气管相通的叶内型肺隔离症,常出现反复的肺部感染症状,如发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至咳脓血痰。
  在诊断肺隔离症时应结合临床表现、X线胸片特点,首先选用B超检查,根据情况再进一步采用胸部CT、胸部MRI或血管造影检查。
  叶外型肺隔离症可以行隔离肺切除,叶内型肺隔离症可以行肺叶切除,均可通过胸腔镜手术或开胸手术操作完成。

 

肺移植是治疗晚期肺实质疾病和晚期肺血管疾病的唯一有效方法。临床上肺移植有三种主要方式:单肺移植(包括肺叶移植)、双肺移植(包括整体双肺移植和顺序式分侧双肺移植)以及心肺联合移植。在动物实验基础上1963年人类成功地完成了首例肺移植。80年代初环孢霉素A问世,Cooper将大网膜包绕的支气管吻合技术引入肺移植临床,使肺移植得到迅速进展。1988年多伦多推出整体双肺移植获临床成功,1989年法国为2COPD病人行单肺移植获得成功,促使肺移植在世界各地蓬勃发展。至199831日全世界完成单肺移植4777例,双肺移植3278例,心肺联合移植2428例。在人类大器官移植中,肺移植成功最晚,但近几年的发展异常迅速。单肺移植的适应症:心功能好或移植后心功能可以恢复的各种晚期肺病,无论先天的或是后天的,无论肺实质病或肺血管病,只要不合并肺部感染,均可行单肺移植。其中包括特发性弥漫肺纤维化、石棉肺、矽肺、毒气中毒性肺纤维化、COPD、肺气肿、肺大泡、a1抗胰蛋白酶缺乏症、先天性支气管肺发育不全、结节病、淋巴管平滑肌瘤病、闭塞性细支气管炎、原发性或继发性肺动脉高压、Eisenmenger综合征、嗜酸性肉芽肿、硬皮病、外源性过敏性肺泡炎、纤维化纵隔炎、成人呼吸窘迫综合症及移植肺功能衰竭等。最多的是弥漫性肺纤维化及COPD。双肺移植的适应症:凡合并肺部感染的各种晚期肺实质或肺血管疾病只要心功能尚好,或右心功能可以恢复,不合并严重的冠心病或心瓣膜病等,都是双肺移植的适应症。各种心脏病的晚期肺病,不适合单及双肺移植的病人,均可行心肺联合移植。肺移植的受体病人的选择:凡经内科保守治疗不能有效控制病情进展的晚期肺病患者均可作为肺移植对象。患者术前肺功能一般都很差。多数生活不能自理,靠吸氧维持,离不开轮椅或完全卧床。但是,除肺以外,其他脏器不应有严重疾病。心功能要好;肝肾功能正常。全身情况、精神和营养状态应能经受住手术创伤。肺移植受体选择标准:单肺移植年龄≤65岁,双肺移植年龄≤60岁。无其他系统疾病,对药物治疗有反应,无免疫抑制禁忌,心理稳定,近期无酗酒,需要时能携氧走动,戒烟超过6个月,强地松已减量至20mg/日。肺移植的禁忌症有:活动性肺部或肺外感染、其他脏器尤其肝肾功能损害、冠心病或左室功能不全、恶病质、酗酒吸毒、嗜烟未戒及精神病、曾患恶性疾病根治术后不足5年者。对侧有明显肺大泡应视为单肺移植禁忌症。肺移植的生存率是:1年生存率60%-90%4年生存率60%567年生存率分别是44%34%29%。手术死亡率0%-20%之间。我们已成功地开展了肺移植的前期工作,如自体肺移植等,并正计划开展异体肺移植手术。

 

肿/疡

肺脓肿是肺局部化脓性感染,肺组织坏死,形成空腔并积聚脓液。

常见病因如下:①在麻醉、醉酒、脑血管意外或外伤、癫痫发作、溺水或睡眠等神智不清、咳嗽反射不灵敏时吸入带有致病菌的口腔或上呼吸道分泌物或碎屑进入肺组织,阻塞小支气管引起化脓性肺炎,如未及时治疗则产生肺组织坏死、液化,形成脓腔;②脓毒血症或化脓性病灶产生的感染性栓子经血循环进入肺内血管,常为多发性,多位于肺的边缘;③胸部创伤引起局部肺组织血肿或异物存留也可产生化脓性感染,形成脓肿;④纵隔或膈下化脓性感染可直接侵入邻近的肺组织,形成肺脓肿;⑤支气管内异物或肿瘤阻塞管腔,其远端肺组织发生肺不张并发感染亦可形成脓肿;⑥肺炎继发肺组织坏死或肺部疾病如肺癌的中央坏死部分继发化脓性感染,均可形成脓肿。

肺脓肿的临床表现根据不同病因而异。绝大多数病人早期出现高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状,白细胞计数增多。数日后,脓腔破溃与支气管相通,咳出脓痰,往往有恶臭气味,并含有坏死组织,有时痰中带血。此时,急性感染症状减轻、体温下降,一般情况改善。如脓腔引流通畅,治疗及时、适当,脓肿可能愈好、肺部炎症消失,病人康复。如抗炎治疗不及时,脓腔引流不通畅,则肺部化脓性感染持续存在,形成慢性肺脓肿,病人大量咳脓痰,出现乏力、消瘦、贫血、低白蛋白血症,有时有呼吸困难,常有杵状指/趾。
根据肺部急性化脓性感染的病史、症状、体征和咳出大量恶臭脓痰,结合胸部X线检查,一般可得出肺脓肿的诊断。

肺脓肿的急性期应当选用适当的抗生素进行抗炎治疗,而且应当改善病人的营养状况,促进咳嗽、排痰、体位引流、支气管镜吸痰等,使肺脓肿得到通畅的引流;进入慢性期后,周围肺组织已经发生了不可逆的纤维化改变,有时并发支气管扩张,则需施行脓肿引流术或肺切除术,其中,肺切除术治疗肺脓肿效果最好。可以通过胸腔镜手术或开胸手术操作完成。

 

肺结核的外科治疗

肺结核病是一种由结核杆菌引起的慢性传染病。早期合理的抗结核药治疗和高效药物的应用,可以达到控制结核病扩散和促使病灶愈合的目的,因此内科治愈率很高。但对于发生细菌耐药和长期药物治疗病灶不可逆转或未能痊愈的患者来说,还要应用外科手术。手术要求切除病肺和最大程度的保留健肺组织,根据病变具体情况可通过胸腔镜或常规开胸术行肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、一侧全肺切除术等术式。病人术前要应用有效的抗结核药物治疗3-6个月。术后要保证胸膜腔引流管通畅,同时要加强抗生素和抗结核药治疗。

位(肺 影)

肺部实性占位(或肺部阴影)是比较常见的诊断,它的意思是从X光胸片或CT上发现了肺内的肿块,但不确定性质是什么。

事实上,肺部实性占位绝大多数是炎性假瘤、结核瘤或肺癌。如果是炎性假瘤,这也是最幸运的情况,抗炎即可。如果是结核瘤,多数病人抗结核也能达到治疗目的。但是,一旦最不幸的可能——肺癌发生了,及早手术是其唯一的治愈的希望。不幸的是,肺部实性占位的性质往往非常难判断,医生的建议多是“Wait and See”,等等看,或是先抗炎治疗,如果无效再想别的办法。因为,单纯为了一个性质不明的占位开胸手术似乎不值当。于是,患者要在一种即将接受宣判的心情中等待病情的发展,受着煎熬。这种治疗的结果,虽然有的患者躲过了一次手术,而有的则丧失了肺癌的治疗机会。

我科的进行胸腔镜手术恰恰解决了这个矛盾,可以方便的进行肺部实性占位的诊断和治疗。具体方法是对于这样的患者,行胸腔镜肺内肿物活检,如果术中病理回报为良性,则皆大欢喜缝合伤口回病房,病人几天后即可出院,手术损伤很小。如果不幸为恶性,随即可在胸腔镜辅助小切口(最长6cm)行肺癌根治性切除术,即没有耽误治疗的时机,手术打击也远小于普通开胸手术。是肺部实性占位治疗的首选手段。

上述方法在国外已成为肺部实性占位的标准治疗。

 

外科手术治疗是当前世界公认的非小细胞肺癌首选的治疗方法。手术的目标是彻底切除肺部原发肿瘤病灶,清除肺门及纵隔淋巴结,尽可能保留健康的肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫,称之为肺癌根治术。其中,全肺切除术后会使病人丧失劳动能力,并发症高,死亡率高,应尽量避免。最近发展起来的新术式,如支气管袖状肺叶切除术和支气管、肺动脉双袖状肺叶切除术,以及目前尚处于起步阶段的自体肺叶重植术可以减少一部分全肺切除术,对高龄、心肺功能欠佳的病人扩大了手术适应证,更好地保留健康肺组织,被称之为保肺性肺癌根治术。胸外(锁骨上、腋窝)淋巴结转移或对侧纵隔淋巴结转移或远处脏器(肾上腺、骨、脑、肝、对侧肺等)转移,或全身状况差,是手术疗法的禁忌证。直径小于1厘米的肺内微小肺癌,手术切除后5年存活率可达75%以上。I期肺癌手术5年存活率为50%-60%IIa19%-34%IIbIIIa23%-25%IIIb6%-20%IV1%-5%。根治性切除术后5年存活率42%,姑息性切除术17%。我科可以开展各种肺癌根治术,手术成功率居国内领先水平。

 

 

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