桂枝汤里的春秋

桂枝汤

　　感冒即西医所谓的上呼吸道感染或伤风。在西方医学的观念里，感冒是一种鼻咽部的急性病毒感染，可引起上呼吸道感染的病毒多达100种以上，可借由飞沫、污染的分泌物或直接接触而传染，但并不认为吹风受寒或淋雨会增加对病毒的感受力。中医对感冒病因的探讨，就比较全面性且多样化。所以关庆维认为，看一个中医有没有水平，就看治感冒。“比如你在北京这种干燥气候得了感冒和在海南湿润气候得的感冒，治疗方法都不一样。中医药因时因地因人去治疗疾病，所以是一个个性化治疗的方案。辩证准了，三四天就好，还省钱。辨得不准，病情反而可能加重。”

　　对感冒最早的记载可以追溯到《周礼》中的“痟首疫”，中医科学院基础理论研究所的孟庆云教授告诉本刊记者，《内经》中也记录有“痟”，其三大症状是：头疼、全身乏力酸疼、高热，主要原因为“风邪”侵袭人体的肌肤皮毛。西方对此最早记载是公元前412年的古希腊时期，希波克拉底记述了类似流感的疾病。美国流行病学家亚历山大·兰米尔认为，在伯罗奔尼撒战争中雅典人的失败，可能是流感与中毒的结果。

　　在汉朝张仲景的《伤寒论》里，感冒被称为“伤寒，伤风，中风”，这是东汉末期大疫里的主要病。《伤寒论》中如此描述症状：“淅淅恶风，啬啬恶寒”，表现出也是头疼、身痛，症状与首疫对上了，但病名发生了变迁。到了公元600年，隋朝《诸病源候论》一书观察到流行性感冒大规模传染的现象。

　　“张仲景将感冒概略地分为两大类，即所谓的表虚、表实。表虚者出现头痛、发热、汗出、恶风等症状，可以桂枝汤治疗。表实者除了也会出现头痛、发热、恶风寒的症状，还会表现出身体疼痛，全身关节酸痛，汗发不出来、咳嗽哮喘等，可用麻黄汤治疗。”

　　肉桂树在古代也叫“梫树”，因为在肉桂周围长不出其他杂木，它似乎有一种侵略的力量，排除其他的风木之气。这力量有多强呢？据说有人曾做过实验：用肉桂木做个小木钉，钉到其他树上，那棵树第二天就死掉了。肉桂树这种“侵力”的传说，在世界各地都有记录。西方国家叫肉桂树为“犹大树”，传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的——一个人做了坏事，内心有愧地走到这棵树下，他身上的邪灵被这棵树的力量赶走，于是就良心发现、上吊自杀了。传说不足信，但桂枝确实是一味好药。桂枝汤是《伤寒论》中最主要的基本方之一，原名阳旦汤，也被称为中医的群方之祖。利用这一方可以加减化裁出许多方，使用频率很高。

　　“桂枝汤”由桂枝、芍药、生姜各9克，大枣3枚，甘草6克组成。孟庆云指出，《伤寒论》中，用桂枝汤解表的条文共21条。如果仔细研读，便可省悟到，仲景用桂枝汤解表时，在服药方法上有特殊要求：一要“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；二要“温覆令一时许”(适当地加盖衣被，约2小时)。之所以有此要求，一是借谷水补充津液汗源，防发汗致营阴不足；二是借热能来鼓舞胃阳，进而振奋卫阳。这其实是药物治疗和食疗相结合的方法。对于发汗，也是有要求的，一是要汗出周遍：即汗出要遍身，光鼻尖、心口窝出汗不行；二是出小汗，出微汗，不可出大汗，不能遍身流漓；三是持续出一段汗：约一时许，即可盖被保温一时辰。汗出透了，才能达到出热退、脉静身凉的目的。

　　桂枝汤以桂枝为君(主药)，臣以苦酸微寒而具补敛之性的芍药，更佐以大枣，与麻黄汤以麻黄为君、伍杏仁之制迥然有别。现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”；麻黄汤的功效称为“发汗解表，宣肺平喘”。明朝李时珍曾指出，“桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃”，所以，《伤寒论》中桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用之；二为内有温热的“酒客”不可用之；三为素有里热之人不可服。

　　不过，历史上对于桂枝汤中用的桂枝是什么，颇有争议。《家庭中医药》杂志的主编、药学硕士张瑞贤告诉本刊记者，今本《伤寒杂病论》涉及桂类药物以桂枝最多，但据考证，这些桂枝皆是宋代林亿等校正医书时所改，原来使用的是桂、桂肉或桂心。宋代之所以兴师动众地做这样大规模修改，与汉唐以来桂类药物处方名与本草名不统一有关，这也与苏颂在《本草图经》中将混乱的桂类药物统一“桂”的行动遥相呼应。严格说来，宋以前医方所用之桂心、桂枝、肉桂，其原植物究竟是什么，因本草记载的含混已渺不可知。而宋代开始，因林亿、苏颂对桂类药材的清整，尚有线索可循。“无论用的是桂皮，还是桂枝，治疗上同样有疗效。临床上以最合适、有效为准。”但是，有的药材，不同部位药效不同，“麻黄汤中的麻黄必须用地上部分。中医认为，麻黄地上部分是发汗的，地下部分是止汗的，所以必须分清楚”。

　　清代，桂有国产和进口两类。国产桂以两广、云南出产为最好，《本草拾遗》中就指出，广西桂林因产桂而得名。诸产地中，尤其以越南清化野生桂最优，有清化玉桂之誉，赵翼《檐曝杂记》卷三就记录了一则与肉桂有关的趣事。据说广西的肉桂是民间种植的，比不上安南(现在的越南)的野生桂值钱。然后安南下了条禁令，想到清化采桂者，需先交纳白银500两，然后凭票进出。采桂人进山后，为了赚回500两银子，即使指头大的桂树也不放过。时间长了，野生桂很难再找到。到了安南向朝廷进贡的时候，内陆人就向安南人买桂。安南人很狡猾，再从内陆买桂，用火烤弯，弄成清化桂的样子，卖给内陆人。不少人被骗。

　　桂枝汤中所用的甘草是蜜炙过的，这也是中药一大讲究。张瑞贤告诉本刊记者，“炮制药材可增效，减毒，所以要求严格。比如甘草，别名‘国老’，生甘草性凉，清热用。甘草蜜炙，蜂蜜是甜的，甘者缓也，蜜炙后的甘草药性缓和，可以调和诸药”。

　　张瑞贤说，桂枝汤在金元时期还在用，这时期以伤寒方为主，但是金元四大医家中的刘完素提出，“时疫”实质是热病，应该先用凉药。在这个理论基础上，他创制了凉隔散、防风通圣散、天水散、双解散等，其中就有板蓝根等‘苦寒直折’药。这一理论被吴又可接受，写出了《温疫论》，他创制的“达原饮”一方中用了大黄这样大剂量的凉药，辛凉解表。这些古方至今仍在使用。不过，现在用得比较多的是不是桂枝汤，而是清代吴鞠通的银翘散。吴鞠通撰写《温病条辨》七卷，提出温病的三焦辨证学说，是继叶天士、薛雪之后的温病学派重要代表人物。银翘散、桑菊饮、藿香正气散等等，都是后世医家极为常用的方剂。现在临床上使用的方子，《温病条辨》方占十之八九。

　　银翘散由连翘1两、银花1两、苦桔梗6钱、薄荷6钱、竹叶4钱、生甘草5钱、荆芥穗4钱、淡豆豉5钱、牛蒡子6钱组成，吴鞠通在《温病条辨》中提出银翘散如下煎服：“上杵为散，每服六儿，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服。勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者作再服。”在中医临床看来，吴鞠通提到“香气大出”、“勿过煮”均是说火候和煎煮时间。因为治疗感冒的中药大多具有味辛发散之性，其主要活性成分为挥发油类，所以不宜久煎，以免香气挥散，药性散失过多。

　　当大规模的流行病到来后，中医的操作模式是先要进行小面积的辨证分型，然后选方试药，选出合适的方药后就会大面积推广，而不是每一个病人都进行辨证论治。桂枝汤和银翘散就是治疗感冒的两大类型的代表方剂，即桂枝汤主治风寒感冒，银翘散主治风热感冒。