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经期综合症:经前期紧张症

2011-08-24  天使世界

经前期紧张症: 『概述』
育龄妇女应届月经前7~14天(即月经周期黄体期)反复出现系列精神、行为及体质等方面症状月经来潮后症状迅即消失本病精神、情绪障碍更为突出以往曾命名为“经前紧张症”、“经前期紧张综合征”近年认为本病症状波及范围广泛除精神神经症状外还涉及几互不相联器官、系统包括多种多样器质和功能症状故总称为“经前期综合征(premenstralsyndromePMS)但仍有学者突出有关情绪异常方面症状而提出“晚黄体期焦虑症(latelutealphasedysphoricdisorderLLPDD)命名作为PMS分枝
『诊断』
主要依靠解病病史和家族、家庭史许多病有情绪障碍及精神病症状故要特别注意方面情况临床主要根据下述3关键要素进行诊断:①前3月经周期中周期出现至少种精神神经症状如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等和种体质症状如乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等;②症状月经周期黄体期反复出现晚卵泡期必须存一段无症状间歇期即症状最晚月经开始后4天内消失至少下次周期第十二天前不再复发;③症状严重程度足以影响病正常生活及工作凡符合上述3项者才能诊断PMS
Mortola(1992)提出定量(按症状评分)诊断标准通过3年时间前瞻调查分析170例PMS妇女及无症状对照组发现PMS情绪、行为、举止方面最常见症状12种、最常见体质症状10种它们依次为:疲劳乏力(反应淡漠)、易激动、腹胀气及四肢发胀、焦虑/紧张、乳房胀痛、情绪不稳定、抑郁、渴求某种食物、痤疮、食欲增加、过度敏感、水肿、烦躁易怒、易哭、喜离群独处、头痛、健忘、胃肠道症状、注意力不集中、潮热、心悸及眩晕等每种症状按严重程度进行评分:有轻微症状但不妨碍正常生活评1分;中度症状影响日常生活但并未躺倒或不能工作评2分;重度症状严重影响日常生活无法胜任工作评3分分别计算卵泡期(周期第三~九天)及黄体期(周期最后7天)7天总分诊断PMS标准为:①黄体期总分至少2倍卵泡期总分;②黄体期总分至少>42分;③卵泡期总分必须<40分如>40分应考虑病为其疾病一方法虽然烦琐但不致误诊总之纯粹PMS排卵前必存一段无症状间歇期否则须与其疾病(仅月经前症状加剧)进行鉴别
『治疗措施』
本病病因及发病机理还不清楚目前还缺乏特异、规范治疗方法主要是对症治疗因而首先明确症状主要方面而异对症施治包括2方面:①是针对病心理病理因素通过卫生宣教使病解出现症状生理知识以协助病改善对症状反应再通过调整日常生活节奏、加强体育锻炼改善营养减少对环境应激反应等方法以减轻症状;②是药物治疗应用调整中枢神经系统神经介质活药物以消退心理、情绪障碍或应用激素抑制排卵以消除乳房胀痛等严重PMS症状为便临床参考仍按控制主要症状治疗方案分述如下:
(一)加强卫生宣教:使病认识到PMS是育龄妇女普遍现象通过一系列生活方式调整和简单药物治疗就可获得缓解从而消除病对本病顾虑和不必要的精神负担使症状出现前有心理上的准备和采取下列一些生活、营养等方面的预防措施
(二)补充矿物质及维生素:已广泛用治疗PMS据报道每日服用Ca1000mgMg360mg可改善黄体期的负情绪、水潴留及疼痛可是其作用机理并不治疗效果亦有很大差异有病治疗后症状显著改善有些则完全无效
(三)纠正水潴留:由缺乏实验证实PMS病体内确有液体潴留故不必要立即给予利尿剂减少食盐摄入补给钙、镁矿物质后症状未见改善黄体期体重增加>2500g则可给予利尿剂—螺内酯(安体舒通)25mg日4次周期第十八~二十六天服用钾排出量少不需补钾且不易发生依赖除减轻肿胀感降低体重外还可缓解精神症状包括昏睡、嗜眠、抑郁、忧伤
(四)乳腺胀痛:用奶罩托起乳房减少含咖啡因的饮料摄入和口服避孕药有助缓解症状最经济且副反应较少者为口服甲地炔诺酮(gestrinone)它是一种具有雄激素及抗E、P特的合成19-去甲甾体通过阻断乳腺的E受体消除乳腺的周期改变可有效地减轻乳房胀痛及触痛并可消散乳腺结节或缩小结节体积副反应主要是由其雄激素特所引起的痤疮等重症病可应用丹那唑
溴隐亭能降低和抑制催乳素分泌而有效地缓解周期乳房疼痛和消散乳腺结节但服药后有头晕、恶心、头痛等副反应者占40%为降低副反应的发生频率和严重程度治疗应由小剂量开始首次1.25mg/d逐渐增量日剂量最大为5mg月经前14天起服用月经来潮停药
(五)控制精神神经症状:PMS诊治常与精神病学科有关凡重型情感障碍病须邀请精神病科医生共同治疗通过药物治疗亦仅能减轻症状使病感觉好转改善功能状态而不能彻底消灭症状且由体对药物反应有很大差异事前不能预测何种方案对某一特定病疗效更好因此确定方案前需要进行试验治疗每一治疗方案最好应用三周期才能明确
1.经前焦虑情感异常:症状短1周者应强调体育锻炼、调整饮食结构、补充维生素及矿物质等自助疗法必要时可黄体期服安定剂眠尔通200~400mg或利眠宁5~10mg或安定5mg日服3次头痛、肌肉痛、盆腹腔痛等症状较突出者可服用萘普生(naproxen)首剂500mg以后250mg日2次;或甲灭酸(扑湿痛)250~500mg2~3次/d睡眠异常(入睡容易但常半夜醒来浮想联翩不能再入睡)失眠导致白天疲乏、情绪改变者可给多虑平(doxepin)开始剂量10mg需要时可增至25mg睡前1~2小时服
2.经前加剧的忧郁情感异常:可周期服用抗抑郁剂如三环抗忧郁药每晚就寝前服去甲替林(nortriptylin)25mg需要时可增加剂量直至125mg;或氯丙咪嗪(clomipramine)25mg/d必要时可增至75mg/d或每日上午服氟苯氧丙胺(floxetine)20mg失眠突出者应避免开始即予服用
3.躁郁循环气质(cyclo-thymicbehavior):躁狂情绪与轻度抑郁情绪替出现者可给予服用抗躁狂药物——丁螺旋酮(buspirone)月经前12天开始服用25mg/d;或阿普唑仑(三唑安定)0.25~5mg/d月经前6~14天服用症状持续日期较长者可从月经前14天起服直至行经第二天止0.25mg日3次根据病反应而增量直至4mg/d行经开始后以每日25%递减直至卵泡期否则会有撤退焦虑发生氨酰心安(atenolol)可穿越血脑屏障阻断CNS及外围β-受体产生感神经阻滞作用且有降低血浆肾素活抑制醛固酮排出也可缓解躁急情绪剂量50mg/d
(六)激素治疗及抑制排卵:
1.孕酮治疗:虽然并未明确PMS发病伴有孕酮缺乏黄体期应用孕酮治疗普遍受到临床学家的支持常用孕酮栓阴道塞药200~400mg/d或口服微粒化孕酮200mg2/d
2.抑制排卵:仅适用许多药物治疗效果不明显或症状特别严重丧失正常生活及工作能力者①应用GnRHa(leuprolide3.75mg/每月、肌注或buserelin200mg2~3次/d经鼻)成功率最高但费用昂贵且需要激素替代疗法避免低E血症后果;②丹那唑200mg/d×3建立一无排卵、低E及雄激素环境的假绝经疗法许多PMS症状如抑郁、躁急、紧张、乳房痛、肿胀感等显著减轻但雄激素作用的副反应发生率较高且有严重的长期代谢副反应如高密度脂蛋白浓度下降低密度脂蛋白浓度上升加速心血管病的发生;③长期E2治疗常用0.2mgE2经皮肤贴敷/d月经周期第十九~二十六天加服炔诺酮5mg;④甲羟孕酮30mg/d口服最经济简便副反应亦较少但疗效不如上述3种药物有些病可发生抑郁发现后应即停药如应用几月后疗效可靠可改用长效甲羟孕酮150mg每3月肌注1次
总之虽然目前尚无特效药物根治PMS但控制症状一般总可获得满意疗效总治疗时间每不同大多数妇女约需2年别甚至需治疗至绝经期
『发病机理』
(一)液体潴留:醛固酮激素过高引起全身液体潴留常被用以解释PMS的形成已知孕酮可以阻断醛固酮对肾小管作用而有利尿钠的排出但孕酮引起钠的丢失导致醛固酮代偿增加加之孕酮月经后半期转化为脱氧皮质酮等盐皮素的活加强而使月经前醛固酮分泌增多行经前达峰值因而黄体期醛固酮排出增加系生理借此以维持血浆钠水平的稳定并且对PMS病血浆醛固酮水平测定结果也未发现与对照组有明显差异不支持上述学说
(二)由PMS症状的广泛及互不联系的特点还有应用安慰剂或接受精神、心理治疗有较好疗效不少学者提出精神社会因素引起身心机能障碍一病因学说Parker综合许多学者意见认为及环境因素对PMS症状的发生极为重要症状的出现反映病人内心存有未能解决的矛盾冲突追溯病人生活史常有较明显的精神刺激遭遇如童年时期的不幸经历和精神创伤、父母家庭不和、学习成绩低劣、失恋等可能都是产生经前情绪变化的重要因素
(三)催乳素(PRL)排出量增多:近年围绕PRL排出量增多为PMS重要病因因素一问题发生重大争论血浆PRL浓度有昼夜节律以睡眠时水平最高人日与日之间也有显著波动排卵期PRL水平达峰值黄体期PRL平均水平高卵泡期有些PMS病人血PRL平均浓度月经周期中均高健康妇女尤其经前期更为显著应用溴隐亭治疗以抑制PRL分泌症状获得明显缓解黄体期PRL水平升高可伴随孕酮排出量下降或FSH/LH水平下降等理论上支持PRL水平增高某些方面与PMS形成有关可是正常及PMS病人间多数未见PRL水平有明显差异PRL对渗透压的调节作用动物比较显著而人类则影响不大可能仅作用乳腺影响其局部渗透压的平衡使乳房胀大、触痛此外高PRL血症妇女很少有PMS症状应用溴隐亭治疗仅减轻乳房症状而对其症状疗效不显著等使PRL排出量增多学说还缺乏可靠有力证据
(四)卵巢甾体激素比例失常:多年来PMS的激素病因学说集中雌激素(E)、孕激素(P)比例失调或戒断反应等方面因为PMS的情感、行为及体质等方面的特征症状固定发生月经周期的黄体期症状出现与黄体的发育相平行因而设想有一些诱发因素产生黄体主要可能由中、晚黄体期孕酮水平下降或导致E/P比值的改变可是近年许多研究并未发现PMS病人卵巢激素的产生与代谢有异常情况PMS病人卵巢甾体的平均水平与正常人并无差异PMS病人均有正常的生殖功能并不影响生育能力亦可证明其卵巢激素处正常平衡状态
(五)神经介质—神经内分泌系统平衡失常
1.内啡肽(β-endorphinβ-EP)学说:实验研究证实β-EP参与正常妇女月经周期中GnTH分泌的调节它通过下丘脑间接抑制LH的分泌种抑制作用并受卵巢激素的影响已知β-EP脑内的活水平以月经期及早卵泡期最低及至黄体期其活峰值
2.5-羟色胺(serotoninSr)学说:已知Sr一神经介质情绪及行为障碍发生方面起介导作用给猴小剂量降低Sr功能药物后即可引起实验动物行为的改变因而提示Sr代谢异常与PMS发病可能有一定联系有报道PMS病人月经周期最后10天全血中的Sr含量明显低落而对照组从中黄体期开始Sr水平升高从而使两组的Sr含量月经周期的中、晚黄体期及月经前期有明显差异通过色氨酸负荷试验(50mg/kg)发现两组病例卵泡期、中黄体期全血的Sr含量固定增加及至晚黄体期和月经前期对照组仍持续升高而PMS病人却下降表明月经前一阶段PMS病人的Sr能神经系统发生缺陷对刺激的反应产生变异
综上所述PMS发病原因虽然还不很明确但通过近年的深入研究PMS的发病诱因可能产生黄体的E2、孕酮及(或)它们的代谢产物它们的周期改变通过神经介质的介导(它们包括β-EP、5-Sr甚至还有γ-氨基丁酸、肾上腺素能神经系统)而影响脑内某些区域功能形成精神神经内发泌障碍产生众多、涉及多系统的症状外周血内卵巢甾体激素水平PMS病人虽仍正常范围但它并不反映中枢神经系统内的水平它对中枢神经介质的影响仍与健康妇女不同预测神经介质学说可能圆满解释PMS多因素、异原障碍一特点
『临床表现』
有关PMS症状多达150余种但每一病人并不都具备所有症状各人有各自的突出症状严重程度亦因人因时而异并非固定不变但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定为本病特点生育力和孕产次与PMS无关联病期持续长短不一症状严重需治疗者病期较长约有40%病人病期持续1~5年10%可持续10年以上
典型症状常经前1周开始逐渐加重至月经前最后2~3天最为严重经后突然消失有些病人症状消退时间较长渐渐减轻一直延续到月经开始后的3~4天才完全消失另有一种不常见的类型即双相型有两不相联结的严重症状阶段排卵期前后然后经一段无症状期月经前1周再出现典型症状以往称之为经间期紧张其临床症状及发病机理与本病一致实际为PMS的特殊类型
(一)精神症状:包括情绪、认识及行为方面的改变最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡情绪变化有两种截然不同类型:一种是精神紧张、身心不安、烦躁、遇事挑剔、易怒微细琐事就可引起感情冲动乃至争吵、哭闹不能自制;另一种则变得没精打采抑郁不乐焦虑、忧伤或情绪淡漠爱孤居独处不愿与人往和参加社活动注意力不能集中判断力减弱甚至偏执妄想产生自杀意识
(二)液体潴留症状
1.足、眼睑水肿:较常见有少数病人体重显著增加平时合身的衣服变得紧窄不适有的有腹部胀满感可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍偶有肠痉挛临床经期可出现腹泻、尿频盆腔组织水肿、充血可有盆腔附胀、腰骶部疼痛等症状
2.经前头痛:为较常见主诉多为双侧但亦可为单侧头痛疼痛部位不固定一般位颞部或枕部伴有恶心呕吐经前几天即可出现出现经血时达高峰头痛呈持续或无诱因时发时愈可能与间歇颅内水肿有关易与月经期偏头痛混淆后者往往为单侧发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状发作时多伴有眼花(视野内出现闪光暗点)等视力障碍及恶心、呕吐可根据头痛部位、症状的严重程度及伴随症状进行鉴别
3.乳房胀痛:经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感以乳房外侧边缘及乳头部位为重严重者疼痛可放射至腋窝及肩部可影响睡眠扪诊时乳房敏感、触痛有弥漫坚实增厚感有时可触及颗粒结节但缺乏限局肿块感觉经期后完全消失下一周期又重新出现但症状及体征的严重程度并不固定不变一般2~3年内虽不经治疗也可自行痊愈如发生乳腺小叶增生则可能月经周期有持续疼痛经前加剧扪诊可触到扁平、颗粒样较致密的区域边缘不清经后亦不消退月经前后检查对比可发现肿块大小有较大变化
(三)其症状
1.食欲改变:食欲增加多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好有的则厌恶某些特定食物或厌食
2.自律神经系统功能症状:出现由血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸
3.油皮肤、痤疮、欲改变
『鉴别诊断』
PMS的症状均非PMS所特有因而常需与其疾病鉴别尤其要与精神病疾患鉴别首先要注意症状有无周期出现一特点如忽视症状的周期及经前期出现一特点PMS就容易与通常的精神焦虑及抑郁症相混淆后者月经周期的3阶段(卵泡期、排卵期及黄体期)症状相同严重程度缺乏规律改变其次通过卵泡期有无症状存一特点与周期加剧的慢疾病相鉴别如常遇见的特发、周期水肿它是一种好发的不明原因水肿其特征是周期肿胀及焦虑情绪发作标志着水电解质平衡失常(醛固酮分泌增加)与PMS鉴别的依据是它月经周期均可出现症状月经前症状加剧应用过多利尿剂可能加重症状以转内科诊治为宜又如复发大抑郁症月经前加剧就难以与PMS鉴别因此凡具有与PMS同时出现的精神障碍病人均应首先由精神病学专家诊断排除精神病后再按照PMS进行治疗


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