第一章 儿科学基础 第六节 儿科治法概要

总论

第一章 儿科学基础

 

第六节  儿科治法概要

 

病案

患儿，男，5岁。2006年8月22日来诊。

咳嗽喘促3年，复发伴加重2天。

患儿2天前因受凉后发病，现症见咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯稀白痰，形寒肢冷，面色淡白，恶寒无汗，无发热，鼻流清涕，舌淡，苔白滑，脉浮滑。查体：体温36.5℃，听诊可闻及两肺哮鸣音及痰鸣音。现用雾化吸入治疗（图1 -16）。

[问题]

1.试述该病中医病名诊断。

2.该患儿可采用何种中医内治法治疗？

3.该病常用的中医外治法包括哪些？

儿科疾病的治疗大法与成人基本一致，但由于小儿在病因、生理病理、病种上与成人有所不同，故在治疗方法、药物选择、药物剂量、给药途径的运用上也有其特点。中药汤剂内服吸收快，加减运用灵活，便于喂服；中药成药易贮存携带，服用方便；药物外治使用简便，易为患儿接受；推拿、艾灸、针刺等治疗手段，亦有较好疗效，可根据病情选择应用。

内治疗法

一、用药原则

1.治疗要及时、正确和审慎 由于小儿生理病理上具有脏腑娇嫩，形气末充，发病容易，变化迅速的特点，因此，要及时采取有效措施，争取主动，尽快控制病情的发展变化。例如，小儿感冒初起只有发热咳嗽之表证，若治不及时或治不恰当，邪气内侵，可演变为肺炎喘嗽。因此，当病邪在表，且有外解之机时，应因势利导，引邪外出，从表而解。不可寒凉太过，卫阳被遏，使表邪留恋；不可发汗太过，耗损卫阳；也不可骤然固涩而闭门留寇。《温病条辨·解儿难》中指出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。”因此，儿科用药不仅要及时、正确，还应审慎。对于危急患儿可根据病情选用相应的急症必备中成药，如治疗高热惊厥的清开灵注射液。

2.处方用药精简灵活 小儿脏气清灵，随拨随应，病证比较单纯，因此，在治疗时处方用药应力求精简灵活。无论正治或反治，或寒或热，或寒温并用，或补或泻，或补泻兼施，总宜轻巧活泼，不可重浊呆滞，要寒不伤阳，热不伤阴，补不碍邪，泻不伤正。尤应注意不得妄用攻伐，对于大苦、大寒、大辛、大热、峻下、毒烈之品，均当慎用，即便有是证而用是药，也应中病即止，或衰其大半而止，不可过剂，以免耗伤小儿正气。

3.注意顾护脾胃 脾胃为后天之本，小儿生长发育全靠脾胃化生精微之气以充养，疾病的恢复赖脾胃健运生化，先天不足的小儿也要靠后天来调补。儿科医师应十分重视小儿脾胃的特点，处处顾及脾胃之气，切勿使之损伤。正如万全所言：“五脏有病，或泄或补，慎勿犯胃气”。

4.重视先证而治 小儿发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热，治疗时应见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未成之际。尤其是外感热病或时行疾病，病情发展迅速，在医者诊察之时，要根据病情发展的规律和趋势，考虑到病情下一步有可能转化的病证，提前一步用药，先证而治，顿挫病势，防止传变。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”即是此意。

5.掌握用药剂量 小儿用药剂量常随年龄大小、个体差异、病情轻重、方剂的组合、药味多少、医者的经验而异。由于小儿服药时常有浪费，所以中药汤剂的用量相对较大，尤其是益气健脾、养阴补血、消食和中一类药性平和之剂更是如此，但一般不应超过成人的常用剂量。对一些辛热有毒、苦寒攻伐和药性猛烈的药物，如麻黄、附子、细辛、乌头、大黄、芒硝等，应用时则需要注意剂量，不可用量过大。为方便计算，可采用下列比例用药，新生儿用成人量的1/6，乳婴儿用成人量的1/3，幼儿用成人量的1/2，学龄儿童用成人量的2/3或接近成人用量。一般病例可按上述比例拟定药物剂量，但若病情急重则不受此限制。如治疗流行性乙型脑炎所用清热解毒药中，生石膏、板蓝根的用最也有超过成人一般剂量的。此外，尚可按处方中药味的多少、方剂配伍要求决定其剂量。

二、给药方法

1.口服给药法 包括汤剂及各种口服中成药的给药。汤剂的煎煮，药汁不宜太多，婴儿煎取60～100 mL，幼儿及幼童150～200 mL，学龄期儿童200～250 mL。并可采取少量多次喂服的方法。对抗拒服药的小孩，可固定其头部，喂药者以两手指紧按两腮上下牙间使其开口，然后用小匙将药汁送至舌后部，将小匙竖起，使之自然吞入。切勿捏鼻灌服，以防呛入气管。另外，可在药汁内稍加食糖矫味，使之便于服下。丸剂、片剂研碎，加糖水服；颗粒及浸膏可用温开水溶解稀释后喂服。对幼童，服药时最好还是做好说服教育工作，争取患儿主动配合治疗。

2.鼻饲给药法 取消毒鼻饲管轻轻由鼻腔插入食管至胃中，用针筒吸取药液，徐徐注入鼻饲管内。此法适用于昏迷或吞咽困难的患儿。

3.雾化吸入法 是利用雾化吸入器，将含有药物的液体变化为气雾由患儿口鼻吸入，直接作用于呼吸道局部，常用于治疗肺炎喘嗽、哮喘、感冒、咳嗽等。使用中药作雾化吸入，注意不可直接用汤剂、口服液类药剂，只能用注射液类药剂，如清开灵注射液、炎琥宁注射液等。

4.吹鼻法 用药末吹入鼻腔内取嚏，或将药物滴入鼻腔内，治疗惊风高热神昏等病证。

5.直肠给药法 取导尿管作常规消毒后，轻轻插入肛门直肠中，用针筒吸入药液缓缓注入直肠；或将药液倒入点滴瓶中，接上输液管，使药液徐徐滴入直肠中，从直肠吸收以达到治疗病证的目的。此法对于外感发热、肠胃疾病、水毒内闭等有较好的疗效，且在一定程度上避免了小儿服药难的问题。

6.注射给药法 将中药制剂按要求给予肌内注射、静脉注射或静脉点滴。注射给药，使用便捷，作用迅速，是儿科比较理想的一种给药方法。如用清开灵注射液加在10%葡萄糖注射液中，静脉点滴，以治疗外感发热。

三、常用内治法

在审明病因、分析病机、明确诊断、辨清证候之后，应针对性地选择一定的治疗方法，其中“汗、吐、下、和、温、清、补、消”是中医学最基本的治法。儿科根据自身特点，按照八法原则，常组合成以下12种治法，这些治法既常单独使用，也常联合运用（表1-3）。

1.疏风解表法 主要适用于外邪侵袭肌表所致的表证。由于外邪郁闭肌表，开阖失司，出现发热、恶风、汗出或无汗等症，可用疏散风邪的药物，使郁于肌表的邪气从汗而解。临床上有辛温、辛凉之分。

2.止咳平喘法 主要适用于邪郁肺经，痰阻肺络所致的咳喘。咳喘久病，每易由肺及肾，出现肾虚的证候，此时在止咳平喘的方剂中，加入温肾纳气的药物。

3.清热解毒法 主要适用于热毒炽盛的实热证，如温热病、湿热病、斑疹、血证、丹毒、疮痈等。其中又可分为甘凉清热、苦寒清热、苦泄降热、咸寒清热等，应按邪热在表、在里，属气、属血，入脏、入腑等，分别选方用药。

4.凉血止血法 主要适用于诸种出血的证候，如鼻衄、齿衄、尿血、便血、紫癜等。小儿血证常由血热妄行、血不循经引起，用清热凉血法治疗居多；但是，气不摄血、脾不统血、阴虚火旺等其他原因引起的出血临床也不少见，可在补气、健脾、养阴等法的基础上配伍本法进行治疗。

5.安蛔驱虫法 主要适用于小儿肠道虫证，如蛔虫、蛲虫等。其中尤其以蛔虫病变化多端，可合并蛔厥（胆道蛔虫症）、虫瘕（蛔虫性肠梗阻）等。发生这些情况时，当先安蛔缓急止痛为主，待病势缓和后，再予驱虫。

6.消食导滞法 《幼幼集成》说：“消者散其积也，导者行其气也。”本法主要适用于小儿乳食不节，停滞不化之证，如积滞、伤食吐泻、疳病等。小儿脾胃薄弱，若饮食不节，恣食无度，则脾胃纳运失常。轻则呕吐泄泻、厌食腹痛；重则为积为疳，影响生长发育。在消食导滞药物中，麦芽擅消乳积，山楂能消肉食积，神曲善化谷食积，莱菔子擅消麦面之积，鸡内金则能消各种食积，还有开胃作用。

7.镇惊开窍法 主要适用于小儿惊风、癫痫等病证。

8.利水消肿法 “治湿不利小便，非其治也”。本法主要适用于水湿停聚，小便短少而水肿的患儿。若为湿邪内蕴，脾失健运，水湿泛于肌肤者，则为阳水；若脾肾阳虚，不能化气行水，水湿内聚为肿，则为阴水。除常用方剂外，车前子、荠菜花、玉米须等，也有较好的消肿利尿作用。

9.健脾益气法 主要适用于脾胃虚弱、气血不足的小儿，如泄泻、疳病及病后体虚等。单味怀山药粉调服，有良好的健脾止泻作用。气虚与脾虚关系密切，治气虚时多从健脾着手，健脾时多借助益气，故两者常配合运用。鉴于脾虚气弱小儿运化失职，常出现食欲不振，消化不良，故健脾益气方药中可酌情佐以砂仁、藿香、陈皮、山楂、神曲、鸡内金等理气消导之品。

10.培元补肾法 主要适用于小儿胎禀不足，肾气虚弱及肾不纳气之证，如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。小儿时期常见肝肾同病、脾肾同病或肺肾同病，治疗时应配合养肝、健脾、补肺之品。

11.活血化瘀法 主要适用于各种血瘀之证。如肺炎喘嗽、哮喘口唇青紫，肌肤有瘀斑瘀点，以及腹痛如针刺、痛有定处、按之有痞块等。基于“气为血之帅，气行则血行”的原则，活血化瘀方中常辅以行气的药物。

12.回阳救逆法 主要适用于小儿元阳虚衰欲脱之危重证候。临床可见面色苍白、神疲肢厥、冷汗淋漓、气息奄奄、脉微欲绝等，此时必须用峻补阳气的方药加以救治。

外治疗法

一、外治法的优点

外治法作用迅速，小儿肌肤柔嫩，脏气清灵，尤为有效。加之小儿大多害怕打针，不愿服药或喂服困难，因此自古有“良医不废外治”之说。临床实践证明，采用各种外治法治疗小儿常见病、多发病，易为小儿所接受，应用得当，有较好的疗效。可以单用或与内治法配合应用。

外治诸法，其机制与内治诸法相通，也需视病情之寒热虚实进行辨证论治。外治法通常按经络腧穴选择施治部位。《理瀹骈文·略言》说：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”可见外治与内治的取效机制是一致的。

二、外治法的种类

目前儿科临床上的外治法主要使用一些药物进行敷、贴、熏、洗、吹、点、灌、嗅等。这些方法药简效捷，是未来儿科医学的发展方向之一。

1.熏洗法 是利用中药的药液及蒸气熏洗人体外表的一种治法。如夏日高热无汗可用香薷煎汤熏洗，发汗退热；麻疹发疹初期，为助透疹，用生麻黄、浮萍、芫荽子、西河柳煎汤后，加黄酒擦洗头部和四肢，并将药液放在室内煮沸，使空气湿润，体表亦能接触药气。

2.涂敷法 是将新鲜的中草药捣烂，或用药物研末加入水或醋调匀后，涂敷于体表的一种外治法。如用鲜马齿苋、仙人掌、青黛、金黄散、紫金锭等，任选一种，调敷于腮部，治疗痄腮(图1 -17)；用吴茱萸粉3份、胆南星粉1份，用米醋调成膏状涂敷于足底涌泉穴，治疗滞颐。

3.罨包法 是将药物置于皮肤局部，并加以包扎的一种外治法。如用皮硝包扎于脐部以消食积；用五倍子粉加食醋调填入脐内再包扎，治疗盗汗等。

4.热熨法 是将药物炒热后，用布包裹以熨肌表的一种外治法。如炒热食盐熨腹部，治疗腹痛；用生葱、食盐炒热，熨脐周围及少腹，治疗癃闭等。

5.敷贴法 是将药物制成软膏、药饼，或研粉撒于普通膏药上，敷贴于局部的一种外治法。如用丁香、肉桂等药粉，撒于普通膏药上贴于脐部，治疗寒证泄泻。再如在夏季三伏天，用延胡索、白芥子、甘遂、细辛研末，以生姜汁调成药饼，敷于肺俞、膏肓、百劳穴上，治疗哮喘等。

6.擦拭法 是用药液或药末擦拭局部的一种外治法。如冰硼散擦拭口腔，或用淡盐水、银花甘草水拭洗口腔，治疗鹅口疮、口疮等。

7.药袋疗法 是将药物研成粉末装入袋内，给小儿佩戴在胸前、腹部或枕头的一种外治法。药物常选用山柰、苍术、白芷、砂仁、丁香、肉桂、甘松、豆蔻、沉香、檀香、艾叶等芳香药物，根据病情，选药配方，制成香袋、肚兜、香枕等。经常使用，具有辟秽解毒、增进食欲、防病治病的作用。

其他疗法

其他疗法包括推拿疗法、针灸疗法、拔罐疗法等治法，严格说来，也属于外治法，但与前面所述之药物外治法有所不同，故另行介绍。

一、推拿疗法

小儿推拿古称小儿按摩，是专以手法对小儿疾病治疗的一种方法，有促进气血循行、经络通畅、神气安定、脏腑调和的作用，能达到驱邪治病的目的。儿科临床常用于学龄前小儿泄泻、腹痛、厌食、斜颈、痿征等疾病，年龄越小，效果越好。其手法应轻快柔和。取穴和操作方法与成人有所不同，常用推、拿、揉、运、掐等手法，常取上肢的六腑、天河水、三关，掌部的大肠、脾土、板门，下肢的足三里、三阴交，背部的大椎、脾俞、肾俞、大肠俞、七节、龟尾，腹部的脐中、天枢、丹田、气海等穴。

捏脊疗法是儿科常用的一种推拿方法，通过对督脉和膀胱经的按摩，调和阴阳，疏理经络，行气活血，恢复脏腑功能以防治疾病。具体操作方法：患儿俯卧，一法是医者两手半握拳，双手两示指抵于背脊上，再以两手拇指伸向示指前方，合力夹住肌肉提起，而后，示指向前，拇指向后退，作翻卷动作，两手同时向前移动；另一法是医者用双手拇指与示指、中指、无名指相对，做捏物状手形，自腰骶开始，沿脊柱两侧捏起皮肤，不断向上捏至大椎穴止。如此反复3～5次，捏到第3次后，每捏3把，将皮肤提起1次（图1 -18）。每日1次，6日为1疗程。对有脊背皮肤感染、紫癜等疾病的患儿禁用此法。

二、针灸疗法

针灸疗法包括针法与灸法。儿科针灸疗法常用于治疗遗尿、哮喘、泄泻、惊风、痹证、乙脑后遗症等病证。小儿针灸所用的经穴基本与成人相同。但是，由于小儿接受针刺的依从性较差，故一般采用浅刺、速刺的针法，又常用腕踝针、耳针、激光穴位照射治疗；小儿灸法常用艾条间接灸法，与皮肤有适当距离，以皮肤微热微红为宜，并要注意防止皮肤灼伤。

刺四缝疗法是儿科针法中常用的一种。四缝是经外奇穴，它的位置在示指、中指、无名指及小指四指中节横纹中点，是手三阴经所经过之处。针刺四缝可以清热除烦、通畅百脉、调和脏腑等，常用于治疗小儿厌食、疳证。具体操作方法：皮肤局部消毒后，用三棱针刺约1分深，刺后用手挤出黄白色黏液少许。

三、拔罐疗法

拔罐疗法是运用罐具，造成罐内负压，使之吸附于患处或穴位上，产生局部充血，从而达到治疗病证目的的一种治法，有促进气血流畅、营卫运行，祛风散寒，舒筋止痛等作用，常用于肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿等疾病。儿科拔罐采用口径较小的竹罐或玻璃罐，留罐时间要短，取罐时注意先以拇指或示指按压罐边皮肤，使空气进入罐内，火罐自行脱落，不可垂直用力硬拔。现也常用橡胶或塑料罐具，使用时，只需用力将罐挤压排气（挤压程度随所需吸力大小而定），再将罐口紧扣在所选部位，放松挤压，罐即吸住局部皮肤；起罐时，再次挤压罐具，罐内负压消失则自行脱落。对高热惊风、水肿、出血、严重消瘦、皮肤过敏、皮肤感染的小儿，不可使用此法。

四、饮食疗法

饮食疗法简称“食疗”，是在中医药学理论指导下，运用食物的性味和所含成分，作用于有关脏腑，以调节机体功能、防治疾病、养生康复的一种方法。

中医饮食疗法主要有两大类：一类是单独用食物，凡米、面、果、菜、禽、畜、蛋、鱼等皆可用作食疗，如生姜红糖茶能够解表散寒，治疗小儿风寒感冒；苹果泥能止泻，治疗小儿泄泻；萝卜粥能祛痰止咳、降气宽中、消食行滞，可治疗小儿咳嗽、厌食；羊肝能养血补肝明目，可治疗小儿雀盲等。另一类是食物加药物，经过加工制成食疗食品，如八珍糕能健脾助运，可治疗小儿厌食、疳证；马齿苋粥能清肠利湿止泻，可治疗小儿脾虚夹湿泄泻；金银花露能清热解毒，治疗小儿暑热痱子；雪梨膏能润肺止咳，治疗小儿肺燥咳嗽。后一类食疗中的药物，常选择那些既是食品又是药品的品种，如甘草、乌梅、陈皮、砂仁、酸枣仁、决明子、莱菔子、青果、罗汉果、白果、香橼、肉豆蔻、肉桂、菊花、薄荷、藿香、茯苓、鸡内金、马齿苋、乌梢蛇等。食物加药物的食疗，一般不宜给正常的小儿服用，更不可长期服用。

饮食疗法要根据小儿特点，因人而异，辨证施用，择食调养，同时要注意饮食禁忌。饮食疗法中小儿常用的饮食种类有粥、汤、饮、汁、羹、露、茶、糕、饼、膏、糖等，其中尤以粥类用途最广。饮食疗法用途虽广，但作用比较平和，临床上一般只作为主要治疗方法之外的一种辅助疗法。

总之，儿科疾病无论采用内治法、外治法或其他治法，必须因病、因时、因地制宜，不可偏废。一般疾病，多以口服给药为主；急危重证，则以注射、鼻饲给药为主，尤其是急救时或中西医结合或内外兼治，应灵活运用。

思考题

1.小儿疾病治疗为何特别强调及时、正确和审慎？

2.小儿用药如何掌握剂量？

3.儿科常用哪些外治法？

4.小儿疾病治疗为何重视先证而治？

5.捏脊疗法捏拿的是什么经络？

6.小儿食疗有什么作用？运用时要注意什么？