本帖最后由 htchb 于 2011-8-26 16:15 编辑
（二）窦性心律失常
窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。
1、窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征：
1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。
2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。
3）配对间期固定，与呼吸无关。
4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图2-32
窦性早搏
 
这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。
大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些）
图2-33
呼吸性窦性心律不齐
这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。
安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。
在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图2-34
窦性早搏二联律？
这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。
下面的图是20分钟后记录的图
图2-35
窦性早搏二联律转复图
这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。
图2-36
窦性早搏二联律对比图
这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！
上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？
可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。
由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！
窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。
如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定
图2-37
窦房折返
本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。
为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其后0.23秒处又出现一个正向的波，这个波只能考虑P波，而不是
QRS波。其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置，形成的不应期影响有关。
这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。上行III与aVR导联也各有一个，特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。由于这几个导联的T波都低平，落在T波的具体位置不好确定。
其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的，但形态却有所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的P波可以与窦性P波稍不一致。
图2-38
窦房折返性心动过速
这是黄宛“临床心电图学”第五版345页上的图，反复出现P波形态与窦性P基本一致，回转周期等于窦性P-P的阵速，这就是窦房结与心房之间的窦房交界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见，也比较难诊断，常受到呼吸性窦性心律不齐影响，使其不典型。
2、其它常见窦性节律、频率异常
常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
图2-39
窦性心律不齐
诊断窦性心律不齐，首先必须符合窦性心律特征，即P波是否符合窦性P波！然后在看：P-P是否符合窦性心律不齐的诊断标准
窦性心律不齐要求相邻P-P间期差>0.12s，不相邻的最大与最小P-P间期差≥ 0.16s。
本图心率64次/分，相邻P-P差0.970-0.823=0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。
这是工作站做的心电图，顶上有数据，一般是准确的！
如果相邻的P-P间期差别不符合，不相邻的差别要≥ 0.16s才能下诊断！
这份图除了窦性心律不齐外，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期均正常，也无明显ST-T等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐”就可以了。
窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性窦性心律不齐、异位激动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。
呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了，其心律不齐周期应该符合呼吸周期的频率。
即心律不齐的周期相当于3-3.75秒（相当呼吸频率16-20次/分）。
窦性心律不齐的产生机理：吸气时迷走神经紧张性减弱，心率逐渐快，呼气时迷走神经紧张度增加，心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。
如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律不齐较少见，多数属于病理性的，摒气后记录心电图仍然是不整齐的。
异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后P-P不整齐，快速的阵发型心动过速后回转的P波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。
图2-40
呼吸性窦性心不齐
本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐，心率由快逐渐慢，相当3秒一次周期，即呼吸20次/分。
注意：做心电图时一些患者不适应或紧张，偶尔不自主地抑制呼吸，可以使慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期交替出现。个别呼吸会显得较慢，小于16次/分。一般在心电监护时比较好判断呼吸与心律不齐的关系。
此外，这份图要排除文氏型窦房阻滞。
图2-41
室相性窦性心律不齐心电图1
这是三度AVB心电图，心房率76次/分，心室率约38次/分。图中含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短约90ms，所以符合室相性窦性心律不齐诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐P-P间的差别，含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短20ms以上就可以诊断。
大家可能会疑惑，不是说三度AVB，是P-P整齐，R-R整齐的吗？三度AVB诊断标准大多数本都是这样描述的！实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。
这样的窦性心律不齐，也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别！
房早二联律提前的P波形态是不一样的，这里的P波形态基本是一致的；文氏型窦房阻滞的P-P差别较大。
该图符合三度AVB诊断吗？
虽然还没有讲到三度房室传导阻滞（三度AVB),但以后用到的每一幅图都必须懂得其诊断，不能再像前面单独将P波、QRS波及T波那样带过了！
这份图粗看好像P-R是固定的，容易误诊为二度II型AVB。但把它放在一起看就看出前后的P-R
间期是不等的。如下图：
图2-42
室相性窦性心律不齐心电图2
在网上讨论心电图时常遇到这样的情况，争论了很久，谁也不愿意这样对比看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比，一看就知道其P-R是不等的，即 P波与QRS的关系是不固定。所以应该诊断三度AVB。
还有个问题值得注意，用12导联同步心电图机记录心电图，记录时间太短，往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录1分钟节律导联，别为了节约纸张省了心律失常必需记录的节律导联心电图。
室相性窦性心律不齐---是在二度以上AVB，特别在三度或高度房室传导阻滞时常见到，含有QRS的P-P间期短于不含有QRS的P-P间期时称为室相性窦性心律不齐。
室相性窦性心律不齐其发生机理有：1）心室的机械收缩使窦房结的血液得到改善，窦房结的自律性随之提高，频率加快。2）心室的机械收缩反射性提高了窦房结的自律性。3）心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4）少数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房，侵入窦房结而引起窦性节律提前的可能性。
图2-43
窦性心动过速心电图
本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，P-R间期、QRS时间、Q-T间期正常，也无明显ST-T等其它异常改变，所以这幅图的诊断就是：窦性心动过速。
小儿的窦性心动过速的标准，不同年龄阶段是不一致的，大家查表就行，不一一讲述了！
注意：右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。故窦速频率大于160次/分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。
有人认为以180次/分作为区分点，值得参考。
我的看法要结合临床，如患者是发热、运动或躁动所致，大于180次/分，有时还是考虑窦速好。
器质性心脏所致的小于160次也要注意房速得可能！最好是上心电监护或做动态心电图。看到房早诱发的心动过速，诊断房速无疑！
这样的图就诊断窦性心动过速可以了，不必再加个窦性心律在第一位。如果还有左室高电压，ST-T改变。就成为：1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、ST-T改变（×××导联）
图2-44
窦性心动过缓
本图P波符合窦性心律标准，P-P间期大于1秒，平均心率54次/分，符合窦性心动过缓诊断。
窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别，我国的标准时窦性心律频率小于60次/分，有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于55次/分。中国人的各种标准都比欧美等国家小些！
窦缓的产生机理 多因迷走神经张力的增高所致，少数是有窦房结本身发生了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。
窦性心动过缓常见于运动员、老人，颅内压增高，梗阻性黄疸，低温、脑垂体或甲状腺机能减退，洋地黄及ß-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死，亦见于各种原因引起的病窦综合征。
通常心率小于45次/分的窦性心动过缓要注意找原因！（小于45次/分的窦性心动过缓称显著窦性心动过缓）
窦性心动过缓与窦性不律不齐，常常一起出现，所以两者都符合者就诊断：窦性心动过缓伴不齐。
3、窦性停搏
窦性停搏（sinus arrest）是指窦房结在较长时间内停止发放激动，心电图表现为在一段较长间歇内无窦性P波出现；长间歇与正常P-P间期不成倍数关系；若窦性静止时间过长，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
窦性静止常突然出现，可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起，也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现，可引起昏厥或阿斯综合征发作。诊断是要与二度II型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。
下面讲病态窦房结综合症。
4
病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),
简称“病窦综合征”。
又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等，是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和(或)冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。
本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病，部分为家族性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到：多数“病窦”患者有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期；多发年龄与冠心病多发年龄相互符合；大部分患者在安装了恰当的起搏器后，窦房结功能改善，窦性心律往往比较未治疗前增快些。
目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常，经研究显示HCN4存在突变
，先天性SSS与INa—SCN5A改变有关。
S.S.S征的心电图表现：
1）持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓（<50次/分，少数病例<30次/分）。
2）窦性静止和/或窦房传导阻滞。必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导阻滞。窦性静止的标准目前多用>2秒。
诊断病窦，这两点是必须的！
3）此外，尚可以下有一种或一种以上的心电图改变：
①室上性快速心律失常，多为阵发性房性心动过速，心房扑动及颤动等。心动过速发作终止时，出现一较长时间的窦性静止（>2秒），然后才恢复缓慢的窦性心律。此称为心动过缓-过速综合征；
②伴有或不伴有交界性逸搏，若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，反映交界区自律功能良好，若逸搏不按时出现，常是“双结病变”的证据；有的把交界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。
③出现不同程度的房室或室内传导阻滞；
④P波变宽或P波方向发生改变。
⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。窦房恢复时间大于1500ms。
⑥部分人首发表现为：慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。
⑦阿托品试验阳性。使用0.02mg/kg阿托品快速静脉注射后30分钟内心率全部时间没有达到90次/分以上（以前称阴性）。目前有动态心电图，阿托品试验的意义就没有那么大了！其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可靠！
中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为：
1）窦性心动过缓 ≤40 bpm，持续 1 min；
2） 二度Ⅱ型窦房阻滞；
3）窦性停搏 >3 s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间 >2 s。要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
这个标准比以前的要求严了。
图2-45
病态窦房结综合征心电图1
本图为V1导联的连续记录图。图中的A条为明显心动过缓，平均心率29次/分；B、C、D条有窦性停搏，分别有长达2.0～4.22长的P-P间隔，没有QRS波。其快心律频率约75次/分。24小时动态出现反复窦性停搏大于2.5-3.0秒，是安装长期起搏器的指证。像这个患者常规心电图记录就出现长达4秒多的窦性停搏，适合安装起搏器。
A、B、C、D均有P与QRS无关系的交界性逸搏---即P-R比正常短，又是延迟出现的QRS。
这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。
这里的P波形态虽然都是正负双向，但仍有点差别，如第一行及后面也有个别P波负向部分不明显。P波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。
此外，第一行的P-R比后面的短，4个P-R间期差别不大，P-P稍不整，考虑P与QRS无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。但4个P-R间期差别不大，不排除心律缓慢房室传导改善所致。
图2-46
病态窦房结综合征心电图2
本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图，已经做了各种标志。主要心电图特征有：1）、窦性停搏，心室停搏长达3. 9秒。2）、有交界性逸搏及逸搏心律。3）、窦性夺获伴P-R延长。4）、频发房早、频发短阵房速，(大家可以复制贴到”画图”中放大200%来观察 )
这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。
箭头所指处符合窦停，R-R均大于2.0秒。
凡QRS前面没有P波或有P波，而P-R比其它短的及R-R等的基本都是交界性逸搏或逸搏心律。
图2-47
病态窦房结综合征实时图1
此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。长达6秒的窦停，有交界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图)，室性早搏，窦性夺获。
图2-48
病态窦房结综合征实时图2
此段图有长达3。6秒的停搏，短阵房速、房性逸搏。
窦房阻滞就不再这里讲了。
病窦综合征是一种病程长，发展缓慢，死亡率低的一种心律失常。临床常有头昏、心悸、疲乏无力。严重的可以出现昏厥。安装起搏器有利与提高生活质量！但有资料显示对生存率影响不大！不要一味强调安装起搏器！很多人负担不起！
病态窦房结综合征就介绍这些基本知识。
5、游走心律（wandering pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦交界游走”两种
图2-49
窦房结内游走心律
本图 P-P显著不整， P-R间期大于0.12s， P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P
波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。这就是窦内游走心律诊断的要点。
关键的是：
P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
这里我已经标志清楚，大家不明白就要问。
P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。这里同导联的P波方向是一致的，即节律点都在窦结内，属于同源性游走。所以诊断：窦房结内游走心律。
窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗？
不诊断了。心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。
图2-50
窦房结至心房游走心律1
本图前半段P波在aVR导联P波倒置，III导联P波正向，符合窦性P波特征。其P-P逐渐缩短，考虑与呼吸有关。突然心率变慢，III导联P波转低平→正负双向，P波急性发生改变。所以诊断窦房结至心房游走心律（简称窦房游走心律）。
图2-51
P-P差别不大的窦房结至心房游走心律2
本图的P波也是逐渐演变的。III导联最清楚，其P波由正向演变为倒置，即P波极性发生了改变。但在aVR导联的P波还是倒置，只是浅了一些，所以没有游到交界区，符合窦房游走心律的心电图特征。
上面的图倒置或低平的P波低矮能否用房性逸搏解释？我认为心率比较慢，算是逸搏也对。
但其P波也是逐渐演变的，就是说异位节律点位置在改变，最终也是游走。所以还是不诊断房性逸搏好。
注意：部分P-R好像短了，是什么原因？P波前一小段是心房除极向量与该导联轴0电位线重叠，所以落在基线上。上下对比就可以看清楚了。所以用单导联心电图机记录出的心电图就比较难分析。
一般窦房游走心律，由于心房的自律性较低，所以游走到心房时频率是比窦房结的频率较慢的。但平时见到的多数P-P差别不大。
图2-52
P-P差别不大的窦房游走性心动过速3
（借网上的图，具体来源不祥）
这是一份很典型的窦房游走心律的心电图。该图心率快，P-P或R-R基本整齐，仅P波方向由正向逐渐转倒置或由倒置逐渐转正向，其P-R均大于0.12秒，也属于窦-房游走性心律均表现。
梯形图表示是从心房逐渐游到窦房结！
心电图表现为： P波是逐渐演变，正向→正向低平→双向→倒置浅→倒置深，符合游走心律特征。
心电图诊断：1、窦房游走心律。2、心动过速。
图2-53
窦房结至交界区游走心律
本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小于0.12s。这里P-R短的符合逆行P波标准，所以是游走到了交界区！
窦房结至交界区游走心律：即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。
这幅图与前面讲的窦房游走心律，都属于“多类性游走心律“
下面介绍一例交界区内游走心律
图2-54
交界区内游走心律
交界区内游走心律也是同源性游走心律的一种。该图R-R整齐，QRS前面均有逆行P波，P-R小于0.12秒，符合交界性心律。但其逆性P的P-R呈逐渐缩短现象。P-R间期由0.10秒逐渐缩短到0.05秒至看不到逆性P波.符合交界区内游走心律特征。
为什么逆性P波的P-R间期会呈逐渐缩短？这是因为交界区异位节律的位置逐渐降低之故。逆传与前传速度不变情况下，交界区起搏点位置高，传导到心房快，P波就先出现，P-R间期就稍长；随着节律点位置降低，逆传时间延长，前传时间缩短，这样激动达到心房时间延迟，到达心室的时间提前，两者的差别缩短，所以P-R就缩短；当逆传与前传时间一样时，心房与心室几乎同时除极，就看不到P波了。
游走心律表现为心律明显不齐者，要排除房性逸搏及逸搏心律。
一般工作站记录20秒，甚至可以随意延长记录的心电图，12导联心电图的1分钟节律导联都很容易诊断游走心律。
如果一般心电图，每个导联才记录2-3个波，有时不好诊断。
游走心律表现为节律比较整齐者时，大家往往会怀疑游走心律的诊断。因为大家习惯于游走心律就是表现为心律明显不齐的观点。实际也是游走心律的一种，只是异位节律点心房与窦房结的频率相近而已。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏及窦房阻滞鉴别！作为一种诊断，必需明确，以解释听诊心率不齐或心电图P波逐渐改变的原因。
游走心律在小孩子比较多见，千万不要随意当成可疑心肌炎治疗或叫家长反反复复查心电
图，但要解释清楚。
游走心律小结：
游走心律（wandering
pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心律---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦房游走心律、窦交界游走心律、交界心室游走心律”两类。
窦房结内游走心律。“同类性游走心律”。P-P不整， P-R间期大于0.12s， P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小。P-P间期往往呈逐渐延长，P波电压逐渐降低，后又重复出现。同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
窦房结至心房游走心律：“多类性游走心律”。P-P不整，P-R大于0.12s， P波由正向逐渐转到正负双向，以至倒置。关键的是P波极性发生了改变，P-R还正常
窦房结至交界区游走心律：“多类性游走心律”。即 P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置。正向P波P-R间期大于0.12s，P-R也呈现逐渐缩短，至倒置P波P-R间期小0.12s，符合交界心律特征。。
注意：部分游走心律P-P与R-R都整齐，只是P波方向与形态逐渐改变，符合上述游走心律的P波改变诊断标准就可以诊断游走心律。但要注意与竞争心律鉴别！。
平时少用的还有心室内游走心律：属于多源性室性逸搏心律范畴。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏与窦房阻滞鉴别！
今晚就讲到这里，大家看看还有什么不明白？
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