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嗜睡的辩证

2011-12-02  yimengshan

多寐指不分昼夜,时时欲睡,呼之能醒,醒后复睡的病证。亦即一般所谓嗜睡。嗜睡以阳虚阴盛为主要病机,《灵枢·口问》:“阳气尽,阴气盛,则目瞑”;《灵枢·大惑论》:“卫气……留于阴也久,其气不清则欲瞑,故多卧”。即指出了多卧嗜睡的病机所在。多寐,心脾病也。一由心神昏浊,不能自主;一由心火虚衰,不能生土而健运。” 可见嗜睡病位在于心脾,在临床上又与肾阳虚衰有关。多数在青少年起病,开始轻微,日渐加重而引起注意。及时治疗,多可获得满意疗效,恢复健康。对嗜睡的辨证分型,主要以本虚、标实来区分。本虚主要是心、脾、肾之阳气不足,标实则为痰、湿、瘀血闭阻脉络,故心神蒙蔽,多寐嗜睡。
        1 证候特征
        多寐证以不分昼夜,时时入睡,呼之即醒,醒后复睡为主要特征。嗜睡初期症状不显,昏沉体倦,精神不振。渐次出现忽然入睡,或在行走、饮食、谈话中,顷刻入睡,呼之不应,惊叫难醒。发病之初,入睡时有幻觉,醒后对梦中事,能清楚道来。以后逐渐加重,突发昏沉,四肢无力,动弹不得,不能说话,不能行走,不能站立,迅即卒倒无知,数十分钟,或移时复原。大多数患者卒倒而有所知觉,但不能用言语表述,不能睁眼,多惊恐不安。脉沉弦,或沉细,或细弱。舌质红绛,苔白。严重影响正常的生活、工作和学习,因此,不得不以此为主诉求医诊治。
        2 辨证要点
        多寐证的辨证要区分虚实。多寐的主要病机为阳气衰微,导致阳气衰微的则有阳气不足和阳气痹阻。阳气不足为虚证,阳气痹阻则多为实证,需详加辨证。虚则主要为心脾不足,脾肾阳虚,阴寒内盛,阳不出阴,心窍失荣;实则主要为湿浊、痰阻、痰湿内阻,瘀血停滞以致阴寒邪气内阻,阳气不宣,蒙塞心窍。多寐病程较久,症状较为复杂,且往往是虚中夹实,实中有虚。故在临床辨证中,应当根据病史、体质、神情、症状表现、舌脉征象等,判定病之标本,以利于治疗有的放矢。
        3 辩证论治
        3.1 寒湿内阻证  多发雨湿之季,突发入睡,头昏头重,丰肥之人,食欲不振,面色白浮,精神不振。肢体困重,脘腹痞胀,胸闷纳少,疲乏嗜睡,恶心呕吐,苔白腻,脉滑或濡缓。此为湿阻中焦所引起。湿邪内盛,脾为湿困,不能运化水湿,清阳不升,神明失濡,症见突然入睡,头昏头重,精神不振。湿阻中焦,胃不能消谷,则食欲不振。湿邪阻滞经络,则身重。湿渗肌肤,则形体虚胖,面色白浮。治则燥湿健脾,除湿化浊,升清阳。方药以平胃散合二陈汤加味。苍术,厚朴,陈皮,茯苓,藿香,薏苡仁,法半夏,山楂叶,甘草。湿邪久蕴化热,见口苦而粘,苔腻者,加黄芩,山栀,通草,薏苡仁。腹痛食滞者,加焦山楂,焦神曲,焦麦芽,枳壳。小便赤涩者,加泽泻,滑石。备选方藿香正气散。具有顺气化浊祛湿之功效,适用于痰湿内阻,脾阳不足而致的嗜睡。
        3.2 阴盛阳虚证  精神萎靡,嗜睡多卧,饭后尤甚。四肢不温,形寒怯冷,腹中冷痛,喜温喜按,便溏。舌淡胖有齿痕,苔白滑,脉沉缓或沉迟。脾阳不足,寒从中生,阳虚阴盛,心神失养,故嗜睡多梦。治法为温中散寒。方剂选择附子理中丸(《局方》)加减。药物淡附子、干姜、白术、党参、茯苓、石菖蒲、郁金、生甘草。附子理中汤是治疗脾胃虚寒的常用方剂。方中附子、干姜温中祛寒,恢复脾阳为主药;辅以人参补气健脾,振奋脾胃功能;佐以白术健脾燥湿;使以甘草调和诸药,兼以补脾和胃,诸药合用,具有温阳散寒,补气健脾之功。金匮肾气丸是在六味地黄丸基础上加附子、肉桂而成。方中肉桂、附子温补肾中元阳;六味地黄丸平补肾阴,以“阴中求阳”,上荣神窍,多寐可愈。若阳虚兼气血也亏者,加生黄芪、当归以补气血;兼纳呆腹胀,便溏者,加云苓、白蔻、陈皮;兼小便清长者,加金樱子、覆盆子、五味子;四肢不温者,加桂枝。若见腰膝酸软,夜尿频多,可用金匮肾气丸(《金匮要略》)补肾益气。若见心气不足,中气虚陷者,可用人参益气汤(《杂病源流犀烛》)益心气、健脾气,药用黄芪、党参、肉桂、升麻、防风、地黄、川芎、五味子、甘草等。
        3.3 心脾两虚证  精神萎靡,嗜睡多卧,嗜睡难醒,健忘易惊,心悸气短,饭后尤甚。肢体困重,四肢无力,自汗或动则汗出,少气懒言,脘痞腹胀,纳少便溏,面色萎黄。舌淡苔白,脉虚细而沉。治以养心健脾,养心醒神。方剂以六君子与养心汤加减。党参、白术、茯苓、当归、法半夏、陈皮、黄芪、酸枣仁、柏子仁、川芎、远志、五味子、石菖蒲、甘草。恶风,怕冷,肢厥者,加附子(先煎)、桂枝、防风;多梦者,加生龙骨(先煎),生牡蛎(先煎)。备选七味白术散。具有健脾化湿,益气生津之功效,适用于脾气虚弱兼痰浊蒙蔽清窍而致的嗜睡。
        3.4 湿困脾胃证  倦怠身重,头重如裹,嗜睡多卧,纳呆呕恶,胸闷脘痞,头晕目眩,小便少,口中粘腻。舌淡胖有齿痕,苔白厚腻,脉濡。内湿素盛,中阳受困,清浊相干,气机失司。治法以燥湿健脾。方剂可选用胃苓汤(《局方》)加减。苍白术各,厚朴,茯苓,陈皮,猪苓,泽泻,桂枝,石菖蒲,麻黄。其中苍术、厚朴燥湿,茯苓、白术、猪苓、泽泻利湿,陈皮和胃,菖蒲、麻黄醒神通窍。纳呆气滞者加枳壳、砂仁理气。若无小便少者,用平胃散(《局方》)合二陈汤(同上)加减。亦可用藿朴夏苓汤(《医原》)芳化渗湿,药用杏仁、苡仁、蔻仁、藿香、厚朴、半夏、茯苓等,其化湿作用佳。湿邪久蕴,每易化热,证见口粘而苔,溲黄,舌苔黄腻,脉濡数者,治当清热化湿,加黄芩、栀子、黄连各;寒湿较盛者,宜配温阳运脾之干姜、草果各;饱食后即昏冒欲寐者,乃脾虚湿盛,不胜食气,治宜健脾益气,可加四君子汤,以增功效。
        3.5 瘀血内阻证  头部沉重或有刺痛,神倦嗜睡,嗜睡多卧,面色灰黯,肌肤甲错、肌肤不泽,但欲嗽水不欲咽,病情较久,此为外伤,或手术后气滞血瘀引起。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治法以活血通络醒脑。通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、白芷、丹参、生姜、葱白、大枣。兼有气滞者,选加青皮、陈皮、枳壳、香附;兼有阴虚者,可选加生地黄、牡丹皮、麦冬;兼有气虚者,可选加黄芪、党参;阳虚盛者,选加肉桂,熟附子;兼有痰浊者,选加法半夏、广陈皮、白芥子;兼有热象者,可加黄芩、山栀各。血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、生地、当归活血化瘀,柴胡、枳壳、赤芍、甘草理气疏肝。牛膝、桔梗一升一降,通利气机;石菖蒲,郁金,通窍醒神。气滞甚者加青皮、陈皮理气,瘀血甚者加乳香、没药化瘀。若兼见阳虚者,上方合附子理中汤(《局方》)温阳化瘀。若痰瘀互阻者,上方合温胆汤(《千金要方》)化痰活血同用。
        3.6 痰浊内阻证  体肥胖,倦怠多卧,嗜睡时作,鼾声如雷,口多痰涎,肢重眩晕,胸闷呕恶。舌苔白厚腻或水滑,脉滑。脾运不健,痰湿内生,阴浊久居,清阳不升,心神受蒙。治法以健脾化痰,和中醒神。方药以导痰汤合通窍活血汤化裁,半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳实、胆星、赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、老葱(切碎),红枣(擘),麝香(冲服或微煮)。导痰汤是由二陈汤加枳实、南星组成。二陈汤在临床应用颇广,有治痰总剂之称,方中用半夏、陈皮为主药。半夏燥湿化痰,和胃止呕;陈皮理气化痰;使气顺则痰降,气行则痰化;以茯苓健脾利湿,使脾健则湿自化,湿去则痰自消;加南胆星、枳实意在增强主药之理气化痰之功;甘草健脾和中。诸药合用,使湿祛痰消,气机通畅,升清降浊,醒神开窍,则诸症亦随之而解。通窍活血汤方中以赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀;麝香、葱白通阳开窍;生姜、大枣调和营卫。诸药合用,以奏活血开窍之功。变通法可用涤痰汤(《济生方》)加减或温胆汤(《千金要方》),均涤痰醒神之剂。若精神昏愦,昼夜耽眠,口苦,舌苔黄滑,脉弦滑数,痰热所致者用蒿芩清胆汤(《通俗伤寒论》)清热化痰,青蒿苦寒芬芳,能清透少阳邪热,黄芩苦寒清泄胆经郁火,均为主药;竹茹清热止呕,开郁除烦;陈皮、半夏、枳壳能和胃降逆,化湿除痰,均为辅药;赤茯苓、碧玉散(即滑石、甘草、青黛)清热利湿,导胆热下行,为佐使;石菖蒲化痰,开窍醒神。合而用之,使少阳郁热得清,气机畅通,升清降浊,醒神开窍,则多寐自除。胆热扰神,多梦易惊者,加琥珀粉,分次冲服;痰热内阻,粘痰难出者,加胆南星、天竺黄;耳鸣头晕,口苦心烦,尿赤便秘者,加龙胆草,山栀子,生大黄,柴胡。
        3.7 气血不足  嗜睡时作,精神不振,四肢无力,少气懒言,头晕目眩,面色无华,心悸怔忡。舌质淡苔薄,脉虚细。治法以益气养血,方剂以人参养荣汤(《局方》)加减。上二方均为气血双补之剂。人参养荣汤偏于补气养血;归脾汤偏于健脾养心。气血化源充足,心神得养,困倦嗜睡渐愈。心血不足者,加阿胶(烊化);兼气滞不畅者,加枳壳;脘闷纳呆者加砂仁、生山楂、鸡内金。


嗜睡

以白天发作、难以控制的入睡,唤之能醒,醒后又睡为主要表现的疾病。


  以精神疲倦、不分昼夜时时欲睡、呼之能醒、醒后又想睡为主要临床特征的病证。又称嗜睡、多卧、嗜卧。多系阳虚阴盛、气血虚损、湿邪困脾所致。《内经》认为睡眠现象和阴阳二气有关,清醒是阳气盛的表现,入睡是阴气盛的结果,多寐的病机是阳虚阴盛。金代李东垣观察到多寐常见于脾胃虚弱的患者。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》认为多寐属心脾两虚。清代何梦瑶《医碥》则认为多寐可由热邪引起。西医的发作性睡病、神经官能症与多寐症状类似者,可参考中医对多寐的辨治。
  多寐的病因有阳气虚衰、脾胃气虚、湿邪困阻、瘀血阻窍、痰热内蕴的不同。阳气虚衰多见于禀赋不足,老年或久病的患者,脾胃气虚多由思虑劳倦所致。此外,久居湿地,感受外湿,或过食生冷瓜果,损伤脾胃,导致内湿;或久病血行不利,或外伤导致络脉瘀滞,均可引起多寐。在诸多病因中,以阳虚与湿困最为多见。阳虚则阴盛,故懈怠嗜卧;湿困则清阳不升,疲困多寐。
  多寐的辨治,关键在于区分虚、实、寒、热,辨别其受病的脏腑。常见证型有:①阳气虚衰。证见精神疲惫,终日嗜睡,懒于言语,畏寒肢冷,舌淡,苔薄,脉沉细无力。治宜益气温阳,常用附子理中汤。若兼见思维迟钝,记忆力减退,甚或健忘,属髓海不足,治宜益肾填精,偏肾阳虚者用右归丸,偏肾阴虚者用左归丸。②脾气不足。证见精神倦怠,嗜睡,食少,面色萎黄,四肢无力,舌苔薄白,脉虚弱。治宜益气升清,常用人参益气汤。③湿邪困脾。证见头重如裹,昏昏嗜睡,肢体沉重,胸闷泛恶,纳谷减少,大便稀溏,舌苔白腻,脉濡。治宜燥湿健脾,常用太乙神术散。④痰热内蕴。证见精神萎顿,形体肥胖,昼夜嗜睡,胸闷痰多,舌苔厚腻,脉滑。治宜化痰醒神,常用温胆汤。⑤瘀血阻窍。证见头昏头痛,神倦嗜睡,病程较久,或头部有外伤史,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。治宜化瘀通络,常用通窍活血汤。⑥胆经郁热。证见多寐,口苦,小便色黄,舌质偏红,苔少,脉弦数。用清热醒神法,可用生酸枣仁30克,研末,清茶调服。若证见虚实错杂,则当权衡其主证与兼证,确定治疗措施。如气虚夹痰,益气为主,兼以化痰;阳虚夹瘀,温阳为主,兼以化瘀;年高髓海不足,兼痰瘀阻窍,益肾填精为主,参入化瘀通络之品。
  多寐实证易治,虚证见效较慢。

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