|
目的:
一、观察指屈肌腱A1环、指神经、血管、腱鞘、腱纽等解剖结构的走行、毗邻及特点,观测环状韧带A1环的体表定位,特别是近侧及远侧缘与远侧掌横纹的关系(食指为掌中间横纹、拇指为掌指关节横纹),以期为临床针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎提供解剖学参考。
二、在标本上模拟临床常用的几种针刀操作方法,观察操作后对手指掌侧面局部组织结构的影响,为针刀的安全性操作提供解剖学理论依据。
三、观测桡骨茎突最高点与桡神经浅支走行的关系,观测骨纤维管的长度,观察拇短伸肌腱及拇长展肌腱在腱鞘内的走行特点,为针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的安全性操作范围提供解剖学依据,避免文献报道中出现的肌腱断裂、桡神经浅支损伤等并发症。
方法:
一、解剖观测:
(1)选取6侧成人上肢防腐标本,对指屈肌腱A1环的宽度,A1环中心线与两侧的指神经、血管的距离进行观测,观察腱鞘、腱纽解剖形态学特点；对环状韧带A1环的近侧及远侧缘与远侧掌横纹的距离(食指为掌中间横纹、拇指为掌指关节横纹)进行观测。
(2)选取5侧成人上肢防腐标本,对桡骨茎突最高点与桡神经浅支分支的纵向及横向的最短平均距离进行测量；对桡骨茎突处的纤维骨性鞘管的长度进行观测,比较桡骨茎突的最高点与骨性纤维鞘管的远侧及近侧缘距离。
二、针刀模拟操作:
模拟文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎常用的几种操作方法,观察上述操作对肌腱、神经、血管和腱纽等结构的影响。
按照文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法,选取划线部分在标本上模拟操作:(1)“…明显压痛处即为进针部位。紫药水定点,刀口线与肌腱走行方向一致,针体垂直于掌面皮肤刺入,壁开肌腱刺达骨面,纵行疏通剥离。硬结较大者,术者左手拇指固定住硬结,针刀稍提起,刀口1线不变,在理结上切1～5刀,不可过量切割,也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割”。(2)“…刀口线与屈指肌腱走行一致,深度达肌腱,感觉组织僵硬或手中阻力较大,切割时有横行纤维切断感,先行纵行切割,然后横行剥离,有松动感即拨刀”。(3)“…刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内,先行切开剥离,再行纵横疏剥,亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起”。(4)“在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点从处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点,以便深层的血管神经向侧方移开,避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤,深度达骨面,先作切开铲剥法使粘连松解,再作纵或横向剥离1次,若有硬结将其切开然后即可出刀”。(5)“…于硬结近端刺入至滑车表面,穿破滑车,沿肌腱方向向远端挑起,纵行挑破滑车,挑起切割时可闻及切割声,手感明显。…如仍有嵌卡可再次挑割”。
结果:
一、解剖学观测:
(1)解剖标本测量A1滑车的平均宽度,拇指约5.2mm；食指为(7.2士0.1)mm,中指为(7.1±0.2)mm,环指为(7.2±0.1)mm,小指为(6.1士0.2)mm,总体平均宽度约为7.0mm。A1滑车的体表定位分别是:近端在食指位于掌中间横纹远端(5.0±0.1)mm,在中指和环指位于掌远侧横纹远端(3.0±0.2)mm,在小指位于掌远侧横纹远端(2.2士O.1)mm；在拇指位于掌指横纹远端(3.0-～0.1)mm。Al环中心线与两侧的指神经、血管的距离为(0.4士O.1)mnl。
(2)纤维骨性鞘管的平均长度(34.0a:0.2)mill,桡骨茎突的最高点与骨性纤维鞘管的远端平均距离(18.0-a:O.1)nlnl,近侧平均距离约(16.0"a:O.1)mm；桡骨茎突最高点与桡神经浅支分支纵向的最短距离.平均为(22.4+0.1)mm,横向的最短平均距离为(7.8+0.1)inln。
(3)腱纽位于肌腱与指骨之间,是连于指屈肌腱与腱滑液鞘壁层之间的结缔组织,其上有出入肌腱的微小血管和神经。
(4)桡骨茎突浅面有腕背侧韧带覆盖,附着于桡骨下端的桡侧缘及茎突,与桡骨茎突的浅沟一同形成。而桡骨茎突的桡侧缘与尺侧缘较中间明显突起,与腱鞘形成骨纤维管隧道,拇短伸肌和拇长展肌腱位于其内。桡神经浅支于距离桡骨茎突约5cm处分出桡侧分支和尺侧分支。两只神经分支分别从桡骨茎突桡侧缘与尺侧缘分开通过。与尺侧分支,桡骨茎突最高点与桡侧分支的距离相对较近。
二、针刀模拟操作:
从解剖观察操作后的固定上肢标本中发现,方法(1)模拟针刀治疗狭窄性腱鞘炎,针刀无法避开指屈肌腱抵达“骨面”,在指屈肌腱上切“1～5”刀,肌腱部分切断。在指屈肌腱位于指骨的中央位置,针刀抵达“骨面”时,穿透指屈肌腱,“纵行疏通剥离”,指屈肌腱被纵向切裂。
方法(2)“横行剥离”时,对指掌侧固有神经及动脉的部分会有划伤。通过测量,发现两侧的指掌侧固有神经、动脉距离指正中位平均4mm左右,如果刀身倾斜,刀口横向剥离较大,能对指掌侧固有神经和血管造成损伤。
方法(3)中“纵横疏剥”,特别是“横拨”时不仅切伤指屈肌腱,甚至切断指屈肌腱,并有时可伤及两侧的指掌侧固有动脉和神经；“亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起"此操作后,不仅指屈肌腱有损伤,并且骨膜和腱纽都有损伤。
方法(4)中针刀“深度达骨面”、“横行剥离”后,骨膜有划伤,指屈肌肌腱下走行的腱纽被划损,指屈肌腱被针刀部分切裂开。
方法(5)挑割后仍可能见指屈肌腱表面间断的的划伤,偶可见毛糙样挑起的损伤肌腱的腱膜。
结论:
不可否认,针刀治疗指狭窄性腱鞘炎有其优越性；但是,由于针刀在相对“盲视”下进行操作,如果对相关解剖不熟悉,特别是操作方法不当,都会造成事故。文献中有报道,发现针刀治疗有可能造成肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。通过试验我们发现目前临床常用的几种针刀治疗扳机指的操作方法均可能伤及指屈肌腱,甚至可能伤及腱纽、骨膜、指掌侧固有神经和血管。
针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环,解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1环,它是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道,而在腱纤维鞘的前后缘,解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧一些,这主要是肌腱与骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指,只需切开此纤维鞘即可,操作中勿伤及肌腱、神经等结构,否则都会导致手术失败。
操作(1)在“硬结”上切1～5刀,实际上是在切因卡压呈葫芦状肿大的肌腱,是一种明显的伤害。经解剖发现,操作时不可能避开肌腱抵达骨面,也没有必要深达骨面,这样会穿伤指屈肌腱,划伤骨膜,损伤腱纽及其内走行的微小血管,引起出血,发生术后肌腱的粘连。操作(2)也没有必要一定要将针刀刺入肌腱,更不能横行剥离,以免伤及侧方的指神经和指动脉。其他危险的操作像将腱鞘从骨面铲起,更不可取。操作(3)、(4)中的铲拨对肌腱等组织更是伤害,并使得出血量增加,增加术后肌腱粘连的几率。损伤腱纽,可能导致屈指肌腱血管营养障碍而导致迟发性断裂。腱纽是连于屈肌腱与腱滑液鞘壁层之间的结缔组织,它是出入肌腱的血管和神经的桥梁。操作(5)挑割时一定要把握好深度,在“穿破滑车”的掌握上不好控制,不可避免的会伤及指屈肌腱表面。总之,这几种操作方法均可刺入或穿透指屈肌腱,更甚者,如将指屈肌腱从骨面上铲起,会伤及骨膜和腱纽等结构。纵横疏拨有可能割伤,甚至切断指屈肌腱和指掌侧固有神经及血管。
针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的理论基础主要是针刀能够解除卡压及所谓的粘连,以达“松则不痛”、“通则不痛”之效。常配合鞘内注射局麻药和激素的混合液,以达到止痛消炎、减轻充血、水肿和纤维性粘连的作用。通常认为肌腱被松解的标志是拇指伸展能够活动轻松自如。但由于桡骨茎突纤维鞘近端与桡神经浅支最短距离约7.0mm,如果切割范围较大,很有可能伤及桡神经浅支。同时又由于迷走肌腱存在、拇长展肌腱及拇短伸肌腱为各自独立的腱鞘等变异,针刀治疗后狭窄并没完全获得松解。此为针刀治疗的不足之处,需待进一步研究。
通过解剖观测后,我们总结了相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法,供临床借鉴。操作时将患指伸展并固定,在硬结的近端(A1滑车的近端),手指掌面的正中线,食指位于掌中间横纹远端约5mm,在中指和环指位于掌远侧横纹远端约3mm,在小指位于掌远侧横纹远端约2mm,在拇指位于掌指横纹远端约2mm,即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下,感觉阻力增大时提示针刀抵达指屈肌腱鞘表面,沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割7mm左右,切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感,切割至阻力感消失,患指屈伸自如,无弹响和“板机指”即为松解成功。
针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,针刀对准桡骨茎突骨面,刀尽量与肌腱平行,切割2mm左右即可使狭窄解除,切割距离不要太长,近端与桡骨茎突最高点不要超过22mm,横向少于7mm,以免造成肌腱滑脱,同时可能伤及桡神经浅支。
|
