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然而，对人类复杂的疑难顽疾而言，无论是什么诊治思路与有效方法，总当要有“运筹帷幄”地去“随证治之”的能力。这就是说，中医人要想医治好疑难顽疾，必需要有“大医治国、运筹帷幄”的掌控能力，同时也要有“随机应变、随证治之”的应变本领。但是，中医人的这种掌控能力与应变本领，只能源自于中医之道、中医之理与中医之法，去进行中医人“医者意也”的独立思考与医学心悟，方能发挥出中医的特色与疗效，去应对千变万化的疑难杂疾。
笔者历经几十年的临床而有所感悟，曾在多个学术刊物载文，对顽固难治性疾病的诊治思路与理法方药进行过探讨，并列举病例、举一反三、以期对慢性、顽固难治性疾病的诊治思路有所帮助。现不揣浅陋，将其整理并案例如下：
一、 逆向思维、勿拘常法 慢性、顽固难治性疾病，一般病史较长，病理层次深，证候繁杂，真假难辩，给临床医生的有效诊治带来一定的困难；同时患者经过中、西医多方面的治疗而久治无效，其经济也难以支撑，其求治的信心也受到很大影响，患者只有对自已的疾苦发出难以治愈的感叹。由于医患同“难”，造成这类症病长年失治，严重地影响着患者的身体健康与生命。然而医者之“难”，难在“逆向思维”，患者之“难”，难在寻觅良医。
余常详察这类患者的他医既往所治而久治不愈案例，发现：其因机证治虽罗列有序，但真假标本时有不分；其治法方药似无可挑剔，但多属常法、正治之类。然而，顽固难治性疾病往往“八纲”有错杂，证候掩真假，标本时转化，其阴阳、表里、 寒热、虚实、正气与邪气、病因与症状、旧疾与新病、原发病与继发病等，常相互交错、混杂，且这类患者延医日久，长期用药，中、西药物的偏性对证候、体质的影响亦较深刻。因此，医者接诊这类患者时，其诊治思路首应详察患者的治疗经过与中、西医用药情况，并以此为鉴，谨慎反思，逆向思维，理顺标本缓急，辩清病性属性，区别真假证候，追本溯源， 抓准病机，治法宜活，如常法“正治”无效，采用“反治”法。尚若贯性思维，就会认标为本，认假为真，重复既往，恪守常法，则往往重蹈“难治”覆辙。
病案举例：杨某某，男性，76岁。患“病态窦房结综合症”30佘年，常自服西药阿托品、麻黄素类药以缓其症（心动过缓），近年因病情加重，常需输氧缓疾而住院治疗。接诊主要症征为：胸闷心悸、气短神疲、动则喘气、形寒肢冷、纳呆便秘、舌红少津、脉沉迟；心电图示:窦性心律45次/分。察古今文献，从古迄今对脉之沉迟为主症或“病窦”的治疗，无不以温补肾阳，益火消阴为法。余据其证脉，初试以益气养阴为法，疗效不显，继之以益气助阳为治，病无效验。虑其前治药力不专，末能触本，更以温补肾阳为治，药进至3剂后而显口燥、头昏、耳鸣等症，病情末缓而变证皆出。鉴前治失，一反前法，于阴中求阳，以“一贯煎”加减，终以“滋阴”之法养其肝肾而获效，心率由45次/分渐升高达95次/分，后稳定在78次/分（证脉亦随之转常）痊愈出院。
得失体会：查其治失，一是贯性思维，被“温补肾阳，益火消阴”常法所拘；二是证候失辩，注重到患者“脉沉迟、形寒肢冷、胸闷气短”等阳虚之证象，但忽视了“舌红少津、大便干结”等阴虚津亏之证本；三是前治失查，末考虑到患者既往素服西药阿托品、麻黄素类温燥鼓动之品或他医所施“温补”之剂所造成的药物偏性。由此可知，偏执一端的“温补”之法犯有虚（阴虚）虚之戒，故治而无功反变证皆出。查其治验：一是受“温阳”治“变”的启发而反用“滋阴”法，即“病有不可正治者采用反治法”；二是患者年愈天葵，其五脏阴阳皆衰。根据五脏制化理论，人之衰老始于肾（水），水不生木而肝衰，木不生火而心衰------患者虽证属心脉阳衰，但首责于肾肝，而肝肾同源，阴阳互根，“ 补阳者必于阴中求阳，则阳得阴而生化无穷”，故以“一贯煎”滋其肝肾，于阴中求阳，阳得阴之化源，故心阳得复，脉症皆愈。 二、 因人制宜、法随证转 顽固难治性疾病患者，多四处投医，往往有明确的诊断或主诉，但依其辩病或辩证治疗却难收治效。归其原因，一是这类患者多虚实夹杂，一脏受病，多脏已损，其虚不受补，其实不经泻；药用性味轻则治疾无功，药用性味重而病不受药。二是这类患者虽以一病一证求医，但其兼证并病，宿疾新病等常与主证主病混杂，证候多变，其主次、缓急、内外、标本相互交错，致使立法遣方难以筹握。三是“头痛治头，脚痛医脚”，一法一方到底，不知变通，守株待兔，即使有所收获，难免顾此失彼，收近利而失远功。因此，对于这类患者，理应特殊对待，因人制宜，在治病求本的同时不可忽视标急；医治主病、主证的同时不可小视兼、并、杂、变之证。总宜治法灵活，法随证转，一方为主，随证加减，补虚泻实，纠偏救弊，方能收事半功倍之效。
病案举例：刘某某，男，48岁。患失眠症20余年，患者18岁始有失眠，近10佘年来，白天仅以短时“打瞌睡”代眠，心烦焦虑，展转不安，即使闭目强眠，亦不过似睡非睡，时恍时惚，中、西医久治无效，痛苦欲绝。接诊时，患者除有失眠外，尚有头痛脑闷、耳呜目眩、鼻塞眼胀、口苦咽干、口舌溃烂、虚火牙痛、心悸胸闷、腹胀便溏、性欲减退等症。脉虚（重按无力），舌质胖大，苔薄。
综上所诊，虽证候繁杂，但依其失眠主证，其病程长、舌质暗、脉象虚特点，证属气虚血瘀，心脑失养；若依其脏腑脑窍诸疾，当属脏腑失调，气机逆乱。但失眠是主病、主证，属原发病，脏腑脑窍诸疾为兼并夹杂之证，属继发病。即长期失眠，心脑失养，导致脏腑失调，气机逆乱诸候；同时，其痛（头痛、牙痛、口疮痛）、塞（鼻塞）、胀（腹胀）等亦可影响睡眠。因而，原发之失眠与继发之脏腑诸疾互为因果，恶性循环，终致顽固性失眠。治当权衡标本主次，法宜益气活血，兼调脏腑脑窍。
方用“八珍汤”去党参、熟地，加黄芪、丹参、三七、辛荑、苍耳子。服药10余剂，头痛、鼻塞等症均缓，继之以“参苓白术散”加减，以调补脾胃，脾胃得调，其胀泄得缓，牙痛、口疮标症亦减。后天本固，脾胃受药无滞伤之忧，又继前法以益气活血，兼以安神镇静为治。
余按上法，坚持一方为主，方随证转，治病求本，标本兼顾，药至20余剂后，患者喜获夜寐2小时，效不更方，再进10佘剂后，睡眠次数与时间却未有进展，但患者自诉在未成眠之夜极有睡意，却不入睡，即在极欲睡与不成眠之间有个“坎坎”跨不过去。鉴此，余调整其剂型与服药方法：白天以益气活血为治，晚睡前一小时以养血安神镇静方药调服。结果，患者由每周夜寐2次，渐增至3、4、5次之多，且每晚睡时达5～6小时。在辩治过程中，虽有情志波动及兼杂证之干扰，但总的趋势是睡眠次数增加，睡眠时间延长，疗效渐趋稳定。随着睡眠的改善，其头痛、耳呜、牙痛、腹胀、心悸等亦随之好转。经治四月，收效显著。 三、重剂愈病、毒药攻疾 顽固难治性疾病，因其久病服药，已有相当的抗药性，因而剂小药轻则难以愈病；因其久病入深，病顽疾固，因而性味平缓，则无力攻疾。因此，治疗顽固难治性疾病，一方面药用剂量不宜拘于常规，剂量可偏大，主药宜重剂，以其优势胜病；另方面药用性味不可囿于平淡，可利用药物偏性，适选有毒之品，以其锐势克疾。但是施治始初，不可冒然使用重剂、毒药，先宜遵守“常规”，药后再根据患者的反应与病情的变化逐步加量或选“毒”。同时，重剂、毒药的运用，需符合理、法、方、药程序与组方原则，不可猛浪随意。
余据上述，方药偏大，主药重剂，适用毒药，治验多种顽疾：如小脑萎缩（步履不稳、语言蹇涩、共济失调、经常摔倒等），治以补肾、益气、活血，方中黄芪、川芎多用量30～50克；顽固性头痛（三叉神经痛），治以祛风止痛、搜络活血，方中川芎一般在20克，多者在30克左右；顽固性心律失常（阵发性室上性心动过速10佘年，甚时每天发作4～6次，每次需用西地兰静推方可缓解），治以益气活血，镇惊定悸，方中琥珀用量15～20克，苦参用量30～40克；顽固性失眠，治以益气活血或养血安神，方中之枣仁多用至20～30克（睡前煎服）；肝内囊肿，治以疏肝理气、活血化瘀，方中山棱、莪术用量20克左右；丙型肝炎（转氨酶500单位以上），治以疏肝健脾、养血活血，方中赤芍用至40～50克；泌尿系结石（肾结石），治以益肾、活血、化石，方中鸡内金多为15～20克（研末冲服）；腓肠肌痉挛（小腿每夜间抽搐约20佘年），治以养血舒筋，搜络止痉，方中白芍用至30～50克，甘草15～20克。
此外，重剂用药不单限于主药，亦可为同类功效药物的联用，如活血化瘀以丹参、川芎、三七等合用；安神镇静以枣仁、琥珀、生龙齿等合用；祛风止痛以细辛、白芷、川芎等合用；理气消胀用川朴、陈皮、苏梗、佛手等。同功效药物的联用，不但力专效好，又可避免单味重剂用药的偏性。
对于毒药的运用，张景岳云：“药以治病，因毒为能”。因此，有毒的药物多有强烈的医疗作用。在临床中的某些顽疾，选用有毒之药，如运用恰当，组方合理，可收隹效。如顽固性头痛、中风后遗症等，选用蜈蚣、全蝎、水蛭；慢性腰腿或肢体关节疼痛，选用马钱子、细辛、威灵仙以及蜈蚣、全蝎等；慢性肝硬化腹水，选用大戟、芫花等。但毒药的具体选用与用药剂量必需依据自已的临床经验，不可冒然放矢。对于大毒或剧毒之药不可久用，应病中即止或间断施用。若肝肾功能不良者，宜慎用或禁用。 四、活血化瘀、虫类搜络 慢性、顽固难治性疾病，多缠绵日久，迁廷不愈，其病程少则数月经年，多则数年或10余年以上，部份患者则以间断发病，时好时作，其症病迁廷可与其生命相伴终生。因此，慢性、顽固性难治性疾病因机复杂，证候多变，标本错杂，施治者多视为“烫手的山芋”，无从下手的“刺猬”，久治而不得其要，长期徘徊于“虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之”的常规之中，或囿于“头痛医头，脚痛医脚”的老圈圈中，而全然漠视或忽略了“久病入血”、“久病入络”的经典告诫。然而，“久病入血，久病入络”正是这类症病顽疾诸种复杂病机中的要点与精髓，忽视了“久病入血”与“久病入络”证机要点，只能是瞎子摸大象，以偏既全，不得要领，最终陷于蜻蜓点水，漫无边际的辩证施治的游戏之中。
大凡人之患疾，初病在气，久病入血；初病在经，久病入络；初病在肝，久病及肾，即疾病迁廷日久，则病邪由气入血，由经入络，由浅入深，由表入里。所以，诸种沉疴痼疾，虽因机复杂，变化多端，但其病位多在里，病理层次幽深，病理变化潜藏隐变，最终异途同归——入血入络，血瘀络阻。由于血脉瘀滞，络脉不通，使机体组织、器管或皮、肉、筋、脉、骨、髓、窍等失其温通与濡养，造成这类组织、器官的病理变化与功能障碍、退化与衰变，这种病理变化与功能退化，既可表现为机体的某一组织、器官或系统，也可表现为整体生理机能的变化与衰退。因此，对于久病不愈，顽疾难治者，其“久病入血”，“久病入络”与“血瘀络阻”的病机变化，具有普遍的临床指导意义。
“血瘀络阻”的病理变化虽隐伏幽藏，但血瘀络阻的临床证（征）象，仍有据可查，诸如：久病迁廷不愈：病史较长，反复发作或久治不愈的各类慢性疾病；新久痛疼诸疾：机体某一组织与器官以痛疼为主，或疼痛持续，疼痛难忍，或时发时止，久痛不愈者；肌肤感觉异常：肌肤或肢体局部有麻、木、酸、胀、痒、热、凉等及相应组织器官功能障碍，且长久不愈与反复发作者；诸般结肿痞块：如视触与检查所见的淋巴结肿、甲状腺囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤、内脏囊肿与肥厚肿大及其肿瘤等；察颜观色判断：症见肌肤甲错，面色肌肤晦暗，眼眶兰黑，口唇青紫，舌尖边瘀点或瘀斑，舌下静脉曲张，舌质青紫瘀暗等血瘀络阻症见者。 血瘀络阻的病理现象，有气郁、气虚、血虚、痰阻、热结、寒凝等不同的病因所至，临床应在辩证的基础上，选用活血化瘀药物与虫类搜络之品用之，若辩证准确，选药恰当，化瘀药与虫类药联用，确可缩短疗程，有时可收意想不到的疗效。余据上述，对于脑血管疾病（中风）后遗症者，选用丹参、赤芍、水蛭、红花、鸡血藤、牛膝、益母草等；慢性顽固性头痛者选用川芎、当归，或三七、蜈蚣、全蝎；慢性肝胆与胃部疾患多选用郁金、玄胡、三七、五灵脂、炒蒲黄；顽固性失眠者选用丹参、三七，或郁金、丹皮；急慢性痛风症或反复发作者，选用红藤、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蝎；银屑病、硬皮症、甲状腺囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤、肝内囊肿、胰腺炎假性囊肿、肾结石与肾积水、消化系癌症（食道、胃、胰腺癌等）常选用山棱、莪术、蜈蚣、全蝎等。
2000年7月间，受一位老朋友“死马当作活马医”之托，请求我接受治疗经过多个医院皮肤科久治不愈，且病情危在旦夕而尚在住院的15岁“银屑病”患儿。初看患儿：赤身露体，全身皮肤脱屑，银白色肤屑遍布全身，从头至足体无完肤，床单上脱落的银屑满布，其肤腥难闻，且头面四肢红赤浮肿，尚有腹泻、发热等症。
因我是内科医生，与重危死者打交道习以为常，但初见此情此境，亦使人毛骨耸然而生畏惧，而且我又有过敏性鼻炎，呆此不久而喷嚏不止，不敢深呼吸。同时我对此病的治疗确无经验，又顾念专科的专家们无能为力我何以回天？于是我以此为由，婉言推托，但最终因其家长“宁守人财两空，不如抱一线希望拭一拭以尽心意”的急切要求，才勉为其难地答应为患儿家庭病床治疗。 初审病史：患儿既往身体健康，有银屑病家族遗传史（外婆早年因皮肤病逝世，其母患有局限性皮肤病至今未愈）。一年前的夏季，患儿随其父游泳之后始有发热，随后头面四肢出现散在红疹，搔痒，继之皮疹由头面肢体远程向身体胸背发展，后经武汉市某医院皮肤科西医治疗未愈而转入武汉市某院皮肤科中医治疗，前后治疗年余，病情渐进加重，卧床不起。
审观前治：两医院始终以中西结合治疗：西药以激素类药物为主，感染发热时兼以抗生素类药物治疗；中药以清热解毒、凉血活血为法。
患儿征症：患儿除头面四肢躯体乃至全身皮肤红肿肤热与脱屑外，其药用激素后的“满月脸”也较突出，以至患儿双耳红肿而硬使耳道变窄，双眼红肿而使眼裂窄小难睁。患儿卧床不起，不欲饮食，时欲呕，大便溏泻，精神疲惫，心慌气短，舌红苔厚，脉数重按无力。
审因辨证：审其前治，患儿“银屑病”之病机本属毒热炽盛，而久用激素类性属阳热的西药，使热者愈热，有“实实”之瘀热；久病必虚，患儿正气受损，脾胃已伤，致胃不纳而脾不守，而久用清热解毒、凉血活血之剂，使虚者愈虚，有“虚虚”之伤损。如此“实虚夹杂”之疾，而用“实实”、“虚虚”之治，使实的更实，虚的更虚，终至邪实正虚，正邪交争，使患儿难有起生之机。审其因机，辨其证候，当属热毒炽盛，瘀阻络脉，正气已虚，尤以脾胃虚损突出。
立法施治：①思前所治，嘱其减服属阳热温燥的激素，以釜底抽薪，减其邪热；停服清热解毒、凉血活血之剂，以避免继伤脾胃，以顾护后天之本。继之处以健脾和胃之剂，先扶脾胃之本，药用：炒白术、茯苓、陈皮、山药、炒薏仁、藿香、砂仁、炒扁豆、炒内金、炒车前子、炒三仙。以此方加减，药用一周后患儿呕恶停止，进食明显好转，腹泻次数减少，精神转振，且能下床活动；进药10余剂后胃纳大增，索食荤鲜，大便成形，洗嗽二便自理，头面部红赤热肿也明显减消。②脾胃基固，再挫瘀热，在顾护脾胃的基础上，施以清热凉血，活血搜络之剂，并以虫类搜络。虫类选用：蜈蚣、全蝎、土别虫、水蛭、蝉退；活血类药选用山棱、莪术、赤芍、丹参、丹皮、红花、川芎；清热凉血类选用蒲公英、连召、白花舌蛇草、半枝莲、大青叶、败酱草等。
余以上述为治，形成以健脾和胃----虫类搜络-----活血化瘀-----清热解毒，方随证转，随证加减，随证治之的灵活治法，且其后的虫类搜络-----活血化瘀-----清热解毒多联合应用，其药多量大（余常称其为“牛药”），每日分四次煎服。辩证治疗约20余天以后，患儿头面四肢皮肤红肿热痒与脱屑奇迹般地好转，正常皮肤显露，身体也渐趋康复，其母介绍，患儿每天晨起能从五楼楼梯上下五次。药至三个月后，其胸腹后背皮肤也渐趋正常，半年之后胸腹背部银屑告退，其间在秋冬之季有局部反复，但终未泛化为全身。随防二年病情稳定，其后患儿随母转海南定居并已上学读书，2007年患者来汉访友，听朋友介绍，患者状况良好。 此案例说明，若按习惯性思维与经验，即“银屑病”用西药激素治疗，中医治以清热解毒、凉血活血，这符合当今的治原与方法。但是，尚若死守那些原则、常规、经验而不知变通，即使是患者的具体情况已发生变化而不能随证治之，仍然一法、一方、一药到底，视药物的偏性而不顾，使邪实更实、正虚更虚，如此“实实”与“虚虚”之治，即使是专科名家或行家里手又能奈何？何以起死回生？
结语：“医者，意也！”中医学在于意境的心悟。中医人一悟而见病之源的神会领悟，一拔而见病之应的临证功效，是源于中医之道、中医之理的孜孜以求；中医人只有遵中医之道，循中医之理，方能运筹帷幄、潇洒自如地去应对千变万化的临床疾病。
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