《继承老中医屠金城临床经验有感》---- 温病、湿热篇*

        二、温热之病，经纬并用
　　屠老认为：温热病的产生一般从两个方面：一是内在脏腑功能亢盛，阳气弛张，化燥伤津，津液匮乏，温热盛极，水不济火使然。二是外感四时不正之气(或气候反常，非其时而有其气，或温疫之邪传染)。有感而发的，有感而不即发的。有冬伤于寒，邪未净退，入里化热伤阴，待春而发。也即“冬伤于寒，春必病温”。由于发病季节不同，四时主气有异，以及发病流行特点，又有风温、冬温、春温、秋燥、温症、伏气温病之各殊。虽然《素问·热论》有“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者与病暑”的说法不一。但其病理性质乃是邪热亢盛。鉴于此，屠老在温热病的辨证上，不囿于叶天士之说，而是将卫气营血与脏腑辨证有机地结合起来，脏腑为经，卫气营血为纬，经纬并用，相辅相成，起到相得益新之效。

         1．邪在卫气，关乎肺胃：
　　屠老认为：温热之为病，卫分归于肺，而气分归于胃……。因卫分，即卫外之意，皮毛所司，肺之所属，所以外感温热病初期，与肺关系至为密切，肺主皮毛，上通于咽喉，开窍于鼻，而温邪之来，非自皮毛而侵，即自口鼻而入，通过经络而达于肺。正如叶天士所云“温邪上受，首先犯肺”的观点是并行不悖的。病至中期——气分阶段，与胃相关。一者，肺与胃络脉相通，肺热可下移于胃；二者，“胃为多气多血之腑”，“五脏六腑之海”，“积热蕴火之地”，“诸邪所归之处”。自上焦肺之邪热在卫不解，郁而化热，渐趋入里，正邪抗争，壮热烦渴。欲祛邪于外，皆赖水谷津液，故病在气分。尤如《伤寒论》中所言：阳明经四大症：身大热，汗大出，口大渴，脉洪大是也。倘若胃热炽盛，则外感温热病之极期。正邪交争亢盛之时治之当与不当，关系到病之转归，邪之进退。屠老认为：在治疗上当视其胃气尚旺，正气抗邪之时，应大剂辛凉或辛寒清解之剂，遂热自气转卫，达表于外；若气分灼热，有将形成“胃家实”之势。当此之际，宜用大剂荡热泻火，解毒通腑。若气分之邪热入里，气营两伤之时，也应采用大剂透热转气之品，使热邪开达，转出气分而清解，也即所谓“营分伏邪必假道气分而外出。”
　　2．邪在营血，关乎心肝：
　　屠老认为：在卫气之邪不解，或体质素虚，无力抵邪于外。或阳热之躯与入里之邪热相合进入营血阶段，皆不离心和肝的病理变化，因心主神明，主血脉，为君火。邪热气分不解，则侵入营分，扰动神明。“营气通于心，营热扰及心神，神不守舍，而见心烦躁扰，甚或谵语昏迷之状。心主血脉，营热走窜血络则斑疹隐现，成点成片。舌为心之苗，热入营分，心阴被灼而舌质红绛。肝主筋脉，巅顶也为肝之属，邪热稽留不解，内陷厥阴。一者热极生风，一者阴虚生风，而出现巅顶至高，唯风可到之头摇目眩；筋脉挛急而见手足抽搐，口噤项强之症。上述所论，不难看出屠老将温热辨证与脏腑学说紧密结合起来，是有其重要意义的。

         3．温病之治，保津为主：
        屠老认为：温病是一种热伤津液的病证。所以他强调：“津液未伤，热邪不致内结，轻清宜达，病迅而愈。反之津伤液涸，邪热深隐，病重难蠲。”正如古人所云：“温邪须护津液，留得一分津液，便有一分生机。”在温热病中，他对养阴保津在温病治疗上占有重要地位的认识是很深刻的。屠老曾说：“津与液皆属阴，是人体赖以为生的重要物质，它不仅是血液生成的来源之一，而且又是脏腑正常生理活动的物质基础之一。”因此在医案里，处处体现了重视温邪伤津的病机和治疗上保津护液的用药特色。现就温热病初、中、末三个阶段，来探讨他对温病保津的经验。
　　⑴ 初期治用汗法，须防过汗伤津
　　表证初起，治用解表发汗，驱邪外达，这也是温病之初，邪在卫分的常用治法。通过发汗，使邪热自肌肤而外出，但津液为汗之源，但发汗透邪，势必伤津耗液。正如叶天士所谓：“救阴不在血，而在津与汗”。故在治疗时，不得采用《伤寒》之麻桂辛温发汗之品，而当用辛凉微剂疏肌解表，使之达到“溱溱微汗为佳”，不可使之“如水流漓之弊。“若不汗则邪无从外出，过汗则伤津，变生他病。”最佳的治疗，乃是使用汗法解表又不伤津，当以辛凉轻清之品宣肺解表最为适宜，所以屠老在见到恶寒无汗之症时，很少用麻桂之属，唯用荆防，豆豉之类，以此清宣，正符合吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”之治则。对于伏气温病，虽由新邪引发，但往往“伏”热既久，阴分暗损，在使用辛凉宣透以解新邪的同时，考虑到一旦新感之邪即去，内伏之邪又炽而伤阴，故在解表之时，亦有加入一二味保津之品如石斛，花粉等，“先安未受邪之地”，以免燎原之势。
　　⑵中期清热保津，苦寒甘寒并用
　　温病中期是邪热炽盛，热盛则伤津耗液，治疗应以清法为主，大量苦寒之品直折里热，但苦虽清热，而易燥津，故常苦寒甘寒并用，如在大剂量的清热泻火药中加入知母，元参，花粉，石斛，麦冬，桑皮以益气存阴，生津润肺。对于疹，皆由温病酿致而出，而疹外达顺利与否，和津液充足与否有密切的关系。所以对于邪热炽盛，津液不足，或津液耗损太甚而导致疹不透，不畅者，往往用大剂养阴保津如石斛、花粉、芦根之属，取其养津补液以托邪透达之目的。
　　温病中期，邪热结于阳明。以致腑气不通，邪热蕴结，最易化燥伤阴，造成土燥水竭之势。屠老常寓王孟英“阳明之邪，当假大肠为去路”之旨，以攻下为急务，使用“鉴底抽薪”之法，以“急下存阴”之品，如玄明粉，生大黄，鹅枳实，川厚朴等。俟燥结之粪屎已去，腑气大通，实火渐息，再以保津之品如西洋参，北沙参，川石斛，润元参，天花粉，大生地等以柔之润之。
　　⑶ 末期益气生津，清热和胃为本
　　屠老认为：温热之邪最易伤津耗液，尤其到末期气分亦弱，往往出现“邪微而气阴两虚”。倘若单纯生津保津而不能愈疾，非加适当益气之品而不达。他强调说：“人生阴主形，液主润，形递瘦而舌时光，即阴液已乏之证。”如形瘦神疲，气短乏力，口干舌光等气阴两亏之象。多见余邪未尽，正虚不克攻邪。攻邪势必伤正，故当以益气生津为总纲，正如古人所云：“肺胃之阴，津液是也”，“人之气阴，依胃为养，胃气充旺，斯气阴有所从出，脏腑得其灌溉。则余剩之邪，自可潜移默化矣”。屠老认为“百病以胃为本，依胃为养”。故在温热病后期，重视调补脾胃气阴。不但可以起到益气化津的作用，而且还可使余邪尽荡。这一注重调养胃阴以恢复生机的思想，是屠老治疗经验中重视生津护液的一大特色。他常用的生津养胃阴的药有石斛、润元参、麦冬、生谷麦芽、白豆蔻、野於术、西洋参等，这些药物除有生津的作用外，有些药物还有清热或凉营的作用，对于温热病的治疗也有一举两得之妙。
　　在生津养胃阴的药物中，若见湿邪挟杂，只要不是湿重于热的，均可使用。若湿热相合，其势各半，在清热养阴之药中，适当酌加诸如藿梗、生薏仁、佩兰叶、白通草之属。屠老并提出了石斛一药，其味甘淡，其性微寒，有益胃生津之效，若使其清热为主，采以鲜石斛，若以生津为主，用以甘石斛，或金钗石斛或耳环石斛。但热病早期，特别是温热挟湿之时，用之过早，是必有滞湿恋邪之嫌，故谨慎为之。
　　上述所论，可以看出屠老在治疗温热病的初、中、末三个阶段，始终贯穿着清热与养阴的治病原则，其主张以薄味调养胃阴为主，较少采用厚味填精的腻补方法。同时运用诸如发表，攻下，清热，泻火，以及平肝潜阳，镇肝熄风之法，始终与养阴生津相结合，实乃寓有滋阴解表，滋阴攻下，滋阴清热，滋阴降火，滋阴平肝，育阴熄风之义，故每多取得满意的疗效。
　　三、湿热致病，辨证论治
　　屠老认为：根据临床见证，因湿热致病颇为多见，故又有“百病多因湿作崇。百病多与热相依。关于湿热的产生，历代医家对此多有阐述。但不外两途，一者自外而感，地理位置的变化，天时气候的影响；久居潮湿的浸渍；以水为业的环境。二者自内而生，大凡多由嗜酒肥甘之过度；起居劳逸之不时；饥饱劳作之太甚；精神情绪之波动等等，皆可导致脏腑功能失调，尤以肺失于宣化，脾失于运化，肾失于气化，故引起水湿潴留。水蓄于内，从阳脏体质而热化，湿与热合，乃酿湿热。正如清代医家薛生白所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故有湿热。”
　　湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，粘腻淹滞，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情繁杂，病程延长，变化多端，伤人最甚。临证时，尚要根据湿热的多寡，孰轻孰重之不同，伤及部位的各异，病程时间的短长，故临床症状也有别。
　　1．湿热之病因
　　⑴自外而入：外感六淫之邪，尤以暑寒湿之邪。最易伤人之太阴脾也，故有“太阴内伤，湿邪停聚，热邪再至，内外相合，故病“湿热”之说。⑵自内而生：内伤脾胃，脾为阴土喜燥恶湿。胃为阳土喜润恶燥，脾主湿言其化，胃主燥言其热。由于饮食失节，脾胃本身病变或他脏腑传变的影响，使之脾胃正常生理功能失调而助湿生热，酿成湿热。
　　2．湿热的辨证要点：
　　⑴辨口渴否：屠老认为：“口渴为阳明之热。不渴为太阴之寒”。口渴否可直接反映出气分热的有无。口渴喜冷饮为胃热伤津之证；口渴喜热饮，为胃中虚冷之象；口干口渴不欲饮，为湿热内蕴于胃，津液无以上承之证。
　　⑵辨舌苔：舌苔是脾胃之外候。屠老说：“有胃气者，如地之有苔”。若湿热为患，当见白或黄，黑而腻，并伴口中粘腻不爽，甚者口中发甜之感。湿浊壅盛者，有如苔积粉厚垢之象。
　　⑶辨胸膈：胸膈为宗气所属之处，又称“大气聚胸”，乃是清旷之区。若湿邪(浊邪)壅郁不行，挟气上干，则有胸膈满闷，兼有热者则伴心烦。
　　⑷辨四肢：四肢乃脾之属，清阳为使，清气为田。当脾虚胃弱，湿困中州，清阳不得充养，湿浊入于四肢而有困顿酸沉之感。或肿或热，尤以中午则感身懒怠堕，昏昏欲睡。午后至夜间则有身热不扬。甚者“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之弊。如湿热之邪浸渍筋骨关节，下注经脉，气血被遏，失于束骨利关节之能，则有肢体无力沉重麻木，偏于下肢又有足软痿弱的“下痿”之证。
　　⑸辨身面：湿热俱盛，身目发黄鲜明如桔子色，若湿重于热，面色萎黄或暗而出油，甚者其色如烟熏之状。
　　⑹辨寒热：寒热乃是疾病产生的不同性质。湿热内蕴，常有午后低热不退，缠绵不愈之性。并伴心烦易怒。
　　⑺辨湿疹：屠老认为湿疹是湿热所为，热重于湿则疹点发红；湿重于热则疹点不红或有白尖。湿疹轻则颜面，重则全身各部且痒难忍。“无湿无热不作痒”。此湿疹—般多发生在夏秋之交，夜间痒甚。湿热郁结太过，可有破溃出水，色黄而粘。

        ⑻ 辨小便：湿热尚有大便粘腻不爽，小便短赤而发热感。
　　3．湿热的治则举要
　　因湿热之邪，其性“如油投面，难解难分”，故治疗缠绵，经久不愈，其治只宜分解，清热利湿，淡渗利湿，芳香化湿等。
　　⑴辨别阴阳：刚柔相济，阴者寒也，湿也；阳者燥也，热也。若阴虚湿热，不可甘甜太过，因“甘者令人中满”；滋阴又独碍湿；不可燥烈太过，“燥者令人心烦”，助阳而独生热，故用药要平和，润燥要适宜。
　　⑵分清标本，通补相宜：“治湿不利小便，非其治也。”故“通阳不在温，而在利小便”，使气行湿去；清热当辛散以开郁，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，气机得调，水湿不聚”。然在施治当中，尤以掌握标本盛衰为主，标本兼治，使之去邪而不伤正，扶正而不恋邪。
　　⑶因人而异，因时治宜：“肥人多痰多水多气虚，瘦人多阴虚内热。”加之季节气候不同，如长夏多湿，正值暑季，“暑易挟湿”。因“人生是一小天地，本身随节气的变化而变化”。故当采取天人合一，内外合治之法。阴虚瘦弱之人，素有湿热内蕴，当投以清热利湿，佐以养阴之品；阳虚肥胖之人，素有痰湿壅盛，当施以祛痰蠲饮，佐以益气之药。
　　⑷宜施清化，清温并调：清热不可苦寒太过，因苦寒有碍阳气布化；化湿不可燥热太过，因燥热有助阳热亢盛之偏，故应清温并调。
　　4．湿热的治法简述
　　⑴宜化：“肺为水之上源”，“提壶揭盖”之法，宜可去肺之壅实，通调水道，下注膀胱，水湿得去。
　　⑵ 运化：实脾利水，以解湿困中州之急，中阳复振，水湿得除。 ⑶气化：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”鼓动肾阳，气化膀胱，水湿下行。
　　⑷芳化：“鲜香入脾”而醒脾，湿浊内盛遏清阳，秽浊滞腻不化，尤当暑令之际，更当用芳香之品，辟化污秽，以健脾运。阴虚者不宜用。
　　⑸苦辛：辛开苦降，寒热并用。也即辛温通阳而利湿，与苦寒清热药合用。治疗湿热壅实，三焦气化不利之证。
　　⑹调肝：肝克脾太过谓之“乘”，木克土也。“凡醒脾必先制肝。”施与平肝清肝舒肝之剂，使脾强不受克，水湿以健运。
　　⑺消导：消食导滞，除中焦之实满，以增强脾胃之功，健运消滞，以防生热，故湿热无从附着。
　　⑻清育：育阴清化适用于热盛伤阴，津液不足者，滋阴独碍湿，故在育阴中酌加清化之品。
　　⑼ 淡渗：药物取其平淡，专以利水渗湿。通利水道，健脾为主。
　　5．湿热致病的治疗
　　⑴头痛：头痛沉重如裹，头脑不清，嗜睡困倦，颈项肩臂酸重，暑夏尤著，苔白或黄，脉滑或濡数。芎菊上清丸加胆草、滑石、蔓荆子、蒿本、羌活。
　　⑵耳聋耳肿：耳聋耳肿，耳道流脓，粘腻臭秽，口苦心烦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数，龙胆泻肝汤或当归芦荟丸加减。目赤多泪，头痛眩晕加菊花，丹皮，霜桑叶，谷精草，密蒙花，沙白蒺藜。
　　⑶ 咳喘：胸憋气粗，咳嗽痰黄粘稠不易咯，口苦咽干，苔白腻或黄，脉弦滑大，小陷胸汤加海蛤壳、制白前、鹅枳实、青竹茹、胆南星、鱼腥草、炙杷叶。气逆呛咳加代赭石、旋覆花；痰多胸痛加葶苈子，川郁金，炙杷叶；咽痒作咳，加净蝉衣，润元参，生藕节，盐知母；痰水上泛并有咸味，加生地，熟地，当归，野百合。

        ⑷ 呕恶：胸脘痞满，呕恶欲吐，口干口渴不欲饮，纳差身倦，小便短赤，苔厚腻，脉弦滑。藿朴夏苓汤加川黄连，紫苏梗，白通草，莲子心肉。
　　⑸ 胃痛：胃脘灼痛，胀满嗳气，喜凉拒按，渴不思饮，口中粘腻，大便干或粘腻不爽，舌红苔黄或白厚腻，脉沉弦滑数。甘露消毒丹加川楝子，元胡索，胡连，生石膏。疼痛发热较著加忍冬藤，白花蛇草，石打川；泛酸加煅瓦楞，乌贼骨，梭罗子，川黄连，吴茱萸。
　　⑹ 胁痛：两胁作胀且痛，纳呆厌油，腹满呕逆，急躁易怒，苔薄腻而黄，脉弦大有力，龙胆泻肝汤或柴胡舒肝散加减。胀痛较甚加青陈皮，陈香橼，香佛手，川郁金；刺痛加金铃子散，没药，赤芍，山甲；窜痛加生龙牡，合欢皮，络石藤。
　　⑺ 黄疸：身目俱黄，鲜明如桔子色，头汗出色黄。口渴腹满，呕逆厌油，便干溲赤，苔薄黄，脉弦滑。茵陈蒿汤加广藿梗，滑石块，清半夏，元明粉，生石决明，鹅枳实，代赭石，旋覆花，金钱草，虎杖，白花蛇草，茯苓块。右胁胀痛，加制鳖甲，生牡蛎，炙鸡金，加服西黄丸。发热甚则加紫雪丹。
　　⑻ 发热：发热身重而痛，汗出热退，旋即复热，午后至夜间发作，渴不多饮，胸闷口腻，肢体倦怠，苔淡黄而滑，脉缓时数。黄芩消石汤加青蒿，宣木瓜，忍冬藤，鹿晗草，晚蚕砂，大豆黄卷，霜桑枝。若发热兼往来寒热，口苦胸闷，干呕呃逆，脉数左弦右滑之象。当用蒿芩清胆汤加常山，草豆蔻，柴胡，生槟榔。
　　⑼ 泄泻：腹痛泄泻，泻后不爽，腹部胀坠，肛门灼热，大便黄粘，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦滑，黄芩汤加广木香，川黄莲。腹痛里急，泻下赤白者用芍药汤；里急后重，泻下脓血，赤多白少用白头翁汤合大黄，槟榔，猪茯苓，枳实；下利伤阴，壮热口渴，烦躁舌绛者加生地，丹皮，阿胶，赤芍。⑽淋证：湿热下注，尿急尿痛尿频。淋涩不畅，口燥咽干，小腹胀满或癃闭不通，舌红苔黄，脉数且大，八正散加减；久酿成石者加海金砂，金钱草，炙鸡金，生牡蛎；疼痛兼尿浊者加川萆薢，琥珀面，白通草；尿短色赤加鲜茅根，小蓟，莲子心，淡木通，远志肉，赤小豆；腹胀痛较著者加盐桔核，昆布，大腹绒；睾丸潮湿加蛇床子，贯众。
　　⑾白带：少腹疼痛，带下稠粘量多，色白兼黄，气味腥臭，腰疼乏力，舌苔白或黄，脉象濡弱。易黄汤加生薏仁，茅苍术，猪苓，蛇床子，炒扁豆，土茯苓。
　　⑿湿疹(粟疮）：颜面或身部粟疮作痒，夜间加重。胸闷心烦，破溃流水色黄且粘。苔黄腻，脉滑数。若伴有风邪束表者可服防风通圣丸；湿热较盛者与薏皮竹散加净蝉衣，白僵蚕，白鲜皮，地肤子，紫花地丁，忍冬花，鲜荷叶，益元散，苍耳草，地骨皮，青连翘；若瘙痒较重加大当归，苦参，西河柳，地龙，生石决明，苍耳子。
　　⒀丹毒：皮肤局部出现红肿热痛，或上肢或下肢，临床尤以足膝部为多见。症见：下肢痿软无力，小便黄少，舌苔黄腻或白腻。脉象弦滑且数。丸药与服西黄丸或醒消丸，若破溃出血水较粘为湿热入于血分，施以活血消炎丸。中草药：忍冬藤，紫背天葵，白花蛇草，粉丹皮，赤芍，桃红，赤小豆，生大黄，蒲公英，野菊花，泽兰叶，生薏仁。疼甚加元胡，乳香，没药，片姜黄。尿少色赤加淡竹叶，淡木通，车前子，猪茯苓，盐黄柏，滑石块，金钱草。外用葱白捣烂与蜂蜜搅均，外敷患处，每日一次。(剧毒、万不可口服)。
　　⒁　痿痹：四肢痿软无力，骨节烦痛，酸困转筋，口渴烦躁，小便短赤，舌黄白或黄腻，脉象沉弦而细。蚕矢汤合宣痹汤加减化裁：蚕砂、宣木瓜、赤小豆、生薏仁、皮茯苓、防已、大豆黄卷、青连翘、野菊花、白通草、川牛膝、滑石块、山栀仁、络石藤、黄芩、清半夏。疼甚加桑枝，片姜黄，海桐皮，没药；沉重者加麻黄，苍术；发热重者加忍冬藤，红藤，生石膏；口渴甚，关节低热，夜间尤甚者加天花粉，知母，生石膏，地骨皮，青蒿。