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下是我几十年治疗精神疾病的经验，提供全国同道参考：
如果是诊断明确的精神分裂症： （1）初发病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕药贵，实际上短期应用奥氮平，是当前最有效的治疗方法，也是最价廉的方法，一般只要二三千元，就可以解决问题。有不少病例，从利培酮开始，换用喹硫平，再换阿立哌唑，又换齐拉西酮，最后换用奥氮平，才解决问题。可 以这么说，如果奥氮平治疗无效，再换别的药，也没有什么用了。所以，抓紧时机，按以下方法治疗：奥氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天。看看除了嗜睡之外，有没有其他特殊反应。如果没有，就可以从第3天起，每晚 20mg、一次服用。这样，晚上睡得好，白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效，幻觉、妄想等症状消失，便继续巩固2-3月。如未见效，增加剂量到每晚 30mg，继续2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3月。此后，可以每2周试减5mg；摸着石头过河。如果症状复现，可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时，可以选择两种维持方法：一是，长期服用奥氮平5mg（或2.5mg）维持。另一方法是，在此时加用五氟利多，二 者重叠1周，作为'交接班’，1周以后就停用奥氮平，而五氟利多就一直用下去。 短期应用奥氮平，可能出现的副反应有：1）嗜睡：一开始嗜睡可能较重，不必理会，只要起床较慢，以防直立性低血压；几天后，会逐步适应。2）个别患 者可能有'静坐不能’（注），此时可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3）食欲增 加：应该尽量控制饮食，就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似，一般不会产生明显的类帕金森症副反应。（注：静坐不能是抗精神病药常见的副反应，并不是 '没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能，有充分的自知，他会主诉自己感到坐立不安，觉得'站也不对、坐也不好’，'横也不好、竖也不对’，心里似 乎有'十八个吊桶、七上八下’。有时，站在那里，像'踏步踏’那样，左脚、右脚，轮流地换个不停。有时，会诉说'心里痒’、'骨头痒’，被医生误认为躯体幻觉。） 五氟利多的服用方法有三，以第3种服法最好，一点副反应都没有；但是千万不要'每周顿服1片（20mg）’： 1）每周2次，每次半片（即10mg）； 2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）； 3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用纸分包，每天口服1包。 我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢？因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫，而且价廉，每月药费仅需5元。有的医生说，五氟利多是淘汰了的老药，副反应严重，不敢应用。其实，这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片（20mg），而按照上述方法 分次服用，就不会出现'静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年，什么副反应都没有。应该说，只要老老实实地用五氟利多作为维持的，全都不会复发。在我的上千病例中，也有少数几例复发了的；但并不是药效问题，而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以，我一般都建议病家把药 片磨碎，让病人一下子吞服，不准他把药含在嘴里。然，五氟利多与其他抗精神病药一样，也有极少数患者（在上千例里，我遇到过三、四例）服用后会出现抑郁，那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。 （2）如果是病程多年、屡治未愈的病例，也可以试一试以上治疗方法，但是希望不太大。如果没有做过电疗，可以试一试MECT。应该说，MECT没有什么不良反应，仅在治疗后2-3月内、记忆较差，但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前，把存折等密码、预先写下，以免麻烦。 （3）如果应用奥氮平治疗，剂量加到每晚20或30mg，仍未见效，而又不愿意做MECT，可以尝试合并用药。我认为，应用奥氮平时，不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等；因为它们是同类，不可能起到互补作用。如果要与这些药物合 用，那么不论奥氮平、或合用的这些药，都必须各自用足自己的治疗量。目前有些医生'这种药半量、加那种药半量’的用法，不可取，事实证明效果不好。而且奥 氮平与这些药物合用，对血糖、血脂等代谢影响必然增大；引发强迫症的可能也会增多。看来，奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它们有互补的可能，而且它们对代谢影响不大，也不会引发强迫症。我有一些病例，在并用五氟利多后，症状明显好转。当然，氟哌啶醇的效果更好 些，但是副反应比五氟利多多一些。 （4）如果并用了MECT，症状仍然没有完全消失，还没有完全解决问题的话，只能实事求是，面对现实，采用药物维持的方法。药物种类因人而异，可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药，再加五氟利多维持。对于他们，因为自知力恢复得不够充分，家属必须督促他们服药。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利，因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯 氮平维持，情况良好，看来也不必更换。 （5）有的患者经过治疗后，自知力虽然已经恢复，而幻听、妄想却仍然没有完全消失；此时，可以采取'和平共处’的态度。我有一些病例，就是这样，带着一点点幻听，正常地工作和生活。有一患者，经过治疗，认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失，但已能自愿服药，正常地生活和工作；在谈到该妄想时，表示“可以与父亲和平共处，以前的事情不再追究”。 （6）如今有氨磺必利这种新药上市，据称效果较好，可以考虑与奥氮平合用以治疗难治病例。它是舒必利的换代产品。应该说，它与舒必利相似，对代谢影响比较小，不会引发强迫症。但是对内分泌的影响与舒必利相似，往往影响月经。我个人应用经验还很有限，有待总结。 如果是抑郁症： 及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以，关键是：1）剂量到位，1片不够的话，就用2片；就像吃饭，1碗吃不饱，不要犹豫，就吃2碗。2）挑选副反应最少的药物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以预防复发。我的习惯是应用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因为它是最'老牌’的；全世界已有七千万人 吃过，事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信，某某药起效快，某某药起效慢。实际上，抗抑郁药的药理作用很快就发生了，那么，为什么要延迟一段时间之后，病情才会好转呢？那决定于机体的恢复过程；恢复过程有快有慢，因人而异。由此看来，起效快慢，并不在于药，而在于人。我发现：有的病 例用这一种药，需要3周见效；第2次复发，换用所谓起效快的另一种药，也是3周见效。 我认为，千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作'增效剂’来治疗抑郁症。其实，适得其反，它们都会引发'药源性抑郁’！ 如果用氟西汀，每天40mg，仍未见效，可以加用米氮平，先试每晚半片，如果没有什么不良反应，可以加到每晚1片。如果再不见效，可以换用SNRI类，或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症，可以并用MECT治疗。 如果是躁狂抑郁症（双相）： 如今，有些医生往往一听到'冲动’、'发脾气’，就认为是'兴奋’，就诊断'双相’；其实并非如此。如果是双相，应该是周期性的表现：情绪抑郁一、 二周，恢复正常，后来出现情绪高涨一、二周，....；当然，周期可能有长有短，程度可能有轻有重，但是'周期性’是必须的特征。更为重要的是，在两次发 作之间，应该没有任何症状残留，而且具有充分自知。如果的确是真正的'双相’，那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠，一般每日2次，每 次0.4克（即2片）；维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似，更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症，可能要终身服药，以防 复发。 如果情绪过于兴奋、实在无法控制时（因为碳酸锂或丙戊酸钠等药'远水解不得近渴’，必需2周以上才会见效），可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药，把兴奋情绪压制下去。但是，我认为，它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂，在兴奋得到控制之后，应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反 应（特别是TD），二是可以考验一下'双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境 稳定剂而病情不见恶化，可以认定'双相’的诊断；否则，'双相’这个诊断就靠不住，很可能还是精神分裂症。顺便提一句，这些所谓'心境稳定剂’，只 适用于躁狂抑郁症（双相）的治疗和复发的预防，并不是对什么情绪都能起到稳定作用，医生和病家都不要误解和乱用。MECT能够加速控制兴奋，但仍需心境稳 定剂维持治疗。 如果是强迫症： 强迫症是很顽固、很难治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反应比较大，往往耐受不了。我认为，还是用氟西汀比较好，没有什么 副反应。关键是：1）需要的剂量比较大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能见效。有的医生用舍曲林，那就至少要4粒 （200mg），甚至更多。2）需要时间较长，往往3-4周才开始见效。见效后，继续治疗下去。至少持续用药一二年，看情况再说；有可能需要终生服药、以 防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作'增效剂’来治疗强迫症。其实，适得其反，它们都会引发'药源性强迫’！ 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药，应该立即停用；否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候，就不可能治好强迫症，必须先停用氯氮平一样。 如果是难治性病例，可以考虑并用MECT。至于精神外科手术治疗，我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人，我与某医院神经外科合作，早在 1980年代治疗了23例，有18例见效，但是都在3个月之内复发，最后还是服药治疗。为此，我曾与国外专家交流，他们的体会也是如此。所以，我认为目前 这种治疗方法还不够成熟。 如果是精神分裂症，出现了强迫症状： 我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫，必然都是抗精神病药造成的（注）。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮，都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状，必须先停用这些药物，换用不会引发强迫的抗精神病药，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时，按 照强迫症的治疗方法，给予氟西汀，每天40mg，或更多。看来，也得长期服用，几年或更久。 （注：精神分裂症与强迫症究竟怎样区分？我认为最重要的是要搞清楚：先有强迫症状呢，还是先有幻觉、妄想等精神病性症状？通过这些年、这么多临床病例的观察，我可以肯定地说：精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，随便哪一本书、哪一篇文章，都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现；不信的话，可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应 用氯丙嗪的1950年代之后，人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授，在生前曾为这个问题感到迷惑，写了几篇文章交给我，认为 '精神分裂症竟然会变成强迫症，令人不可思议’。实际上，这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列，所以例数不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强，引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此，应该可以作出这么一个结论：精神分裂症本身并不 包括强迫症状；如果在病程中出现强迫症状，都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能：如果先有强迫症症状多年，后来出现了精神病性症状，如幻觉、妄想，而且够得上诊断标准的话，当然可以作出这么一个诊断：“强迫症患者，罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。） |
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