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第2～12胸椎结核经胸腔病灶清除术及椎管前外侧减压术 | ||
| 作者：中华医学… 文章来源：《临床操作技术诊治规范》（结核病分册） 点击数：437 更新时间：2008-6-1 | ||
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第2～12胸椎结核经胸腔病灶清除术及椎管前外侧减压术 【适应证】 1．第2～12胸椎结核，有明显椎旁脓肿或死骨，非手术治疗无效者。 2．胸椎结核合并脓肿破人肺或胸腔者。 3．胸椎结核合并须同期手术处理的肺内或胸腔内病变者。 4．胸椎结核合并截瘫或有严重后突畸形，脊柱不稳定者。 5．胸椎病变治愈型截瘫。 二．肺功能严重减损。 2．活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。 3．高龄体弱，合并有心脏疾患、糖尿病、肝肾等其他严重病症者。 【操作方法及程序】 1．体位与麻醉 （1）体位：侧卧，患侧朝上，双上肢上举90°前伸，固定在托板上，健侧下肢伸 直，患侧下肢屈髋屈膝，两下肢间垫一小软枕。 （2）麻醉：气管内插管全麻。 2．操作步骤 （1）切口：皮肤切口取后外侧，中胸段（T6～10）结核，后端起自能骶棘肌外缘，沿预 定截除肋骨方向走行，前端终于腋前线；上胸段（TI～T5）结核，后端起自骶棘肌外 缘与肩胛骨内缘之间，向下向前绕过肩胛下角上行，止于腋前线，切口呈“U”形；下 胸段（T10-12）结核，切口沿第9～10肋或第11肋向前下方走行。 （2）肋骨截除：中、下胸段（T6-12）结核一般选择截除高于病灶椎体水平1~2 助的一根肋骨，上胸段（TI～T5）结核选择第3～5肋中一根肋骨。截除范围：前端以 助软骨为界，后端以肋骨颈为界。10岁以下儿童可不截除肋骨而由助间进胸。欲 行椎间带血管蒂肋骨植骨者，术中可暂不截除肋骨，将肋骨后方截断，保留助间神 经血管束的连续性以备植骨用。由肋床区进人胸腔。 （3）病灶清除：截除肋骨，剪开肋骨床、胸膜壁层进入胸腔，剥离胸膜腔内粘连， 显露椎旁软组织及脓肿。用撑开器撑开切口，用拉钩将肺拉向中线，椎旁脓肿穿刺 得脓液后，将脓液做涂片培养。于椎体侧方纵行切开椎旁软组织及脓肿壁，边切边 缝扎止血。吸净脓液，于椎体侧方做骨膜下剥离，向前至对侧，充分显露骨病灶，严 密止血，彻底清除病灶内脓液、干酪、肉芽、死骨及坏死椎间盘，彻底搔刮病灶，至骨 创面有新鲜渗血止。 （4）椎间植骨：病灶清除后骨质缺损较大者可考虑行椎间植骨融合，植骨材料 可选用开胸时截除之肋骨或髂骨。于病灶上、下椎体间开槽，根据骨精大小修整植 骨块。植骨时助手用手顶住病变椎体后方向前推挤，使病灶植骨间隙扩大，植入骨 块，助手松开手，此时植骨块牢固植入骨槽内。 （5）减压；合并脊髓压迫和截瘫者应同时行椎管前外侧减压。病灶清除彻底 后，于欲减压处与前述脓肿壁纵行切口相垂直，向外做一根切口，呈“T”形。从横 切口了剥离肋骨头残端，肋骨头多已明显破坏，将破坏的肋骨头切除，显露椎间孔 并以此切开椎管侧壁与前壁（椎体后缘）。显露椎管及脊髓硬膜，清除突入椎管内 的死骨、干酪、肉芽、脓液、坏死椎间盘及突入椎管的椎体后缘骨嵴。同时将硬膜外 的粘连纤维索条及包绕脊髓硬膜外的环状纤维组织剥离切除，以达到彻底减压。 根据需要，可切除相邻的肋骨头及椎体侧壁与后壁。上、下扩大减压范围达满意减 压为止。 （6）关胸缝合；术毕缝合椎旁软组织切口，冲洗胸腔后于切口下（或上）l～2肋 间安放硅胶管，行胸腔闭式引流。如术中同时处理了肺内病变，肺创面有漏气或进 胸时剥离粘连致肺表面破损者，应于第2、3肋间加置一根胸腔闭式引流管，将气体 排出。关胸，逐层缝合。 3．术后处理 （l）胸腔闭式引流管接床边水封瓶，水封瓶玻璃管下端应处于液面下2～3cm， 玻璃管内水柱应在液面上8～10cm。以保证引流通畅。密切注意引流管是否通 畅，记录引流量。 （2）鼓励患者咳痰和深呼吸，协助翻身及排痰，常规面罩雾化吸入。 （3）术后常规摄胸部X线片，警惕肺不张及肺部感染的发生。 （4）以肺膨胀良好、胸腔内无残存液气为术后拔管标准。多数手术后48～72h 拔管。 【注意事项】 1．胸腔内粘连不应做广泛剥离，应以清晰显露病灶为准。 2．椎旁软组织（脓肿壁）纵向切开时，应小心稳妥，切开线应位于椎体侧面，先 切一小口，做骨膜下剥离，缝扎后再上下扩大切口，以减少出血。 3．右侧开胸应防止损伤奇静脉主干，其分支可予结扎。 4．植骨块嵌入应大小合适，稳定牢固，以防松动。 | ||
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