水饮

<伤寒杂病论>中的"苓桂"四方,均为治疗阳虚水停的要方,但四者病位支孙尽相同,苓桂甘枣汤善治上焦心阳不足,下焦水饮停留的欲作奔豚症,苓桂五味甘草汤专治上焦水饮壅肺,下焦肾阳不足之上实下虚证,苓桂术甘汤尤治中焦脾阳不足,水停心下中焦的痰饮病,茯苓甘草汤则主中焦胃阳不足,水停心下中焦之证.四方同中有异,关键在于大枣、白术、五味子、生姜的选择配伍的不同.   在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。苓桂姜甘汤的病位在上焦。 苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”茯苓大量用，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣：“主心腹邪气，安中，养脾气，通九窍，助十二经，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。 　　总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。  【组成】茯苓25克 桂枝12克(去皮) 甘草6克(炙) 大枣15枚 　　【用法】上四味，以甘澜水1升，先煎茯苓减至800毫升，纳诸药，煮取300毫升，去滓，温服100毫升，一日三次。 　　【主治】伤寒发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚者。 编辑本段【各家论述】 　　1.《注解伤寒论》：本方用茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘滋助脾土以平肾水气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。 　　2.《金鉴》：此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。 编辑本段【临床应用】 　　胃神经官能症：顾某，男，63岁，1971年7月8日来诊。脐下动悸，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，如此已2月。精神疲惫，颇为叫苦。脉弦虚滑，舌苔淡黄边有齿印，此为气血流行失畅，郁而求伸，因而脐下悸动。加味苓桂甘草汤：茯苓15g，桂枝6g，炒白术10g，炙甘草5g，大枣15枚，夜交藤30g，紫丹参15g，合欢皮12g，龙牡各30g，服药3剂，病愈十分之二。改方：茯苓18g，桂枝9g，炒白术10g，炙甘草6g，大枣20枚，龙牡各30g，准小麦30g，百合12g，生地12g，3剂脐下动悸完全消失，安然入睡已3夜矣。谁知停药后，又见小有发作，遂于7月18日再次就诊。自诉药后病情大有好转，但未见巩固。询之口不干，足见本方对证，效不变方，5剂而愈，1年后随访未复发。   苓桂枣甘汤，见于《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效，现举例探讨如下。 　　病案1：尹某，男，41岁，初诊日期：2009年9月20日。高血压病5年余，经服降压药效果不显，且时有气上冲之症，经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见：口微干，晨起头昏沉，胸口凉，自觉有气上冲胸口，上冲时气短、胸憋，十几秒钟后消失，日2～3次。胃脘部时有胀满不适，偶呃逆，大便调，食纳可。舌红苔白厚腻，脉沉滑。 　　患者苔白厚腻、脉沉，为水饮内停；晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋，为水饮上冲之证，正合苓桂术甘汤的病机，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草汤之意，因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹，胸中气塞，短气”。另外，患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证，加用一味生石膏清解阳明之热。处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。当时认为，患者方证药吻合，应该会有明显疗效。 　　结果：患者服完七服后，诉胃脘部胀满不适及呃逆消失，口干、晨起头昏沉等症较前减轻，但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善，但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转，肯定是方证对应不准确，需要重新辨证。后来追问患者症状，患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外，小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到，患者小腹不适病位实为脐下，苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机，《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”处方：苓桂枣甘汤加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大枣15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，腹胀及矢气消失，气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月，气上冲胸等症完全消失，血压亦恢复正常。 　　病案2：王某，男，29岁。初诊日期：2009年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕凉，且小腹部胀满，重按有轻压痛，食纳可，小便调，舌红苔白微腻，脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证，上热下寒，属于半表半里寒热错杂之证，即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又见腹部胀满，故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。 　　结果：患者服完七服后，诉口干消失，胃脘部及小腹部怕凉变化不大，且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒，有轻压痛，大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”，这不就是《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗？虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病，但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”，亦是气上冲的表现，与苓桂枣甘汤的病机是一致的，故选用苓桂枣甘汤。处方：茯苓50g，桂枝18g，大枣20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。结果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失，大便调，病告痊愈。 　　讨论：苓桂枣甘汤的条文简约，且与苓桂术甘汤相差不大，以致很多人对苓桂术甘汤关注较多，而对本方则有所忽略，其实二方在临床上有很大的其别，具体如下： 　　在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。 　　在药物组成方面，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比，虽只以大枣与白术之差，但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”茯苓大量用，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣：“主心腹邪气，安中，养脾气，通九窍，助十二经，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。 　　总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。  另一说-----我觉得最大的区别还是应该在大枣和白术的区别上。 此方即苓桂术甘汤减白术加大枣。 原方剂量比苓桂术甘汤为大。 去白术者， 恐其壅塞以碍气机; 加大枣者， 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大枣又能补脾气， 亦势在必用。————刘渡舟《伤寒论临证指要》 刘老把水悸分而为三，上焦悸-----苓桂术甘；中焦悸----苓桂姜甘；下焦悸----苓桂枣甘。   大黄厚朴枳实半夏甘草汤方 字体：【大·中·小·简·繁】 大黄三两　厚朴三两　枳实三两　半夏一升　甘草一两（炙） 右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 肾脏结，少腹鞕，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者， 此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。    苓桂姜甘汤方 【方剂组成】茯苓二两　桂枝（去皮）二两　甘草（炙）一两　生姜（切）三两 【用法】上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 【功用】温阳化饮，利湿渗水。 【主治】水饮悸厥。 【歌诀】　茯苓甘草为变方　仍出桂枝甘草汤 　　　　　苓姜治呕和心悸　解表利水是其长 【仲景原书条文】 《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者， 苓桂姜甘汤(茯苓甘草汤)主之。 《伤寒论》第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。 【按】胡希恕弟子冯世纶先生认为73条有漏字，应为“伤寒，汗出而渴、脉浮数、小便不利者，五苓散主之；不渴而呕者，茯苓甘草汤主之”。本方亦为桂枝甘草汤变方，茯苓伍生姜治呕及心悸，合桂枝甘草则治表不解里有水气之证，症见呕而小便不利、心下悸者。本方证常见于失眠而心悸者。对神经官能症出现本方证，增量茯苓加生龙牡有良效。 茯苓3钱，制半夏2钱，广橘红5钱，车前子1钱，嫩桑皮1钱，前胡5分，生姜2片。
主治：	五种水饮。
用法用量：	水煎，午前、午后服。
加减：	溢饮，加白术1钱5分，更加枳实，去前胡；悬饮，加天麻2钱，佐荆芥、甘菊，去桑皮；在下部，加泽泻1钱，车前子5分，苡仁2钱，去前胡；支饮，加前胡1钱，柴胡1钱，白芥子1钱；伏饮者，加前胡1钱，羌活1钱；留饮，加白术2钱，苍术1钱；病久元气衰惫，形神虚萎，饮食不甘，脾胃泄泻，必须加人参2钱，白术3钱以培元气，兼于治饮；倘下元虚冷，则桂、附、干姜亦所不免。
各家论述：	饮邪水类，茯苓浚水而能降气，故为君；半夏燥湿，利痰为臣；橘红佐桑皮调和脾肺之气，使有所统运；车前佐茯苓分利水道，所谓引而决之；前胡之辛，消痰下气，生姜温能治呕，辛能豁痰，此谓通治痰饮之方。

痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮咳嗽病脉证治第十二 [ ] 概 说 —— —— —— [ ] , , , 12 辨证 ? : (1) 辨证 ? , , , , (2) 痰饮病的分类病名 病位 病机 主证痰饮 胃肠 脾虚不运水饮停于胃肠其人素盛今瘦水走肠间，沥沥有声悬饮 胁下 饮停胁下气机受阻咳唾引痛溢饮 四肢肌表脾虚不运，肺气不宣，水饮停聚溢于四肢肌表身体疼重支饮 胸膈 胸阳不足，水饮停聚胸膈，肺失宣降咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿辨证 1. , 12 —— —— ( ) 辨证 2. , 13 3. , 14 4. 辨证 ?? 脉浮而细滑,伤饮。（ 19 ）浮-肺气弱（上焦虚，气弱，肺主气） 伤脉 细-心血少（心主血） 饮滑-邪实（痰饮）辨证 5. , , 34 - - - - - - 辨证 6. 20 —— —— 辨证 ( ) 1. , 3 辨证 , 4 , 5 辨证 , 6 7 辨证 2. 1 , 8 2 辨证 ?? , 9 ?? ?? 3 ?? 10 辨证 ?? ?? 辨证 4 11 辨证治则 证治 ?? ?? 15 ?? 1. 1 16 痰饮证治痰饮证治 2 , , ; 17 - - - 痰饮证治 ?? 临床应用苓桂术甘汤必须紧扣脾胃阳虚，水饮内停这一病机关键。现代临床常将本方用于符合中医上述病机的诸多西医疾病，如 ?? （1）以眩晕为主症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、颈椎病； ?? （2）以心悸、短气、胸闷为主症的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充血性心衰、心包积液；痰饮证治 ?? （3）以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳重症痉咳； ?? （4）以脘腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结肠炎等。痰饮证治 ?? 治眩晕。陈某，男，57岁，2001年8月2 日入院。患者平素嗜酒且喜食肥甘，头目眩晕月余。脑电图显示：椎基底动脉供血不足。X线颈椎摄片示：颈椎退行性变。西医诊断：脑动脉硬化，颈椎病，脑供血不全；中医诊断：眩晕。诊见：头晕目眩，胸闷不适， ?? 肋胁胀痛，间有呕吐清水痰涎，食少，倦怠多寐，小便不利，口渴不欲饮，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。证属痰浊中阻，风痰上扰。治宜温阳蠲饮，健脾利水，化痰熄风。方用苓桂术甘汤和半夏白术天麻汤。处方：茯苓15ｇ，桂枝、法半夏、天麻各10ｇ，白术9ｇ，炙甘草3ｇ。水煎服，每天1剂。痰饮证治痰饮证治 ?? 服3剂后，眩晕症状改善，续服上方3剂，诸症悉除[刘文芳．苓桂术甘汤验案3 则．新中医，2003，35（7）：63 ] 。 ?? 分析：患者平素饮食不节，嗜酒且喜食肥甘，渐致损伤脾胃。脾失健运，水津停蓄，聚成痰饮，内蕴中焦，妨碍清阳上升、浊阴下降，加之酒性上扬，导致风痰上扰，故头晕目眩、倦怠多寐；痰饮证治 ?? 饮邪波及胸胁，导致气滞，则胸闷不适，肋胁胀痛；水饮上逆, 所以间有呕吐清水痰涎；水饮中阻，脾阳不运，乃见食少，妨碍下焦气化，则小便不利；饮阻气滞，津不上承，虽口渴不欲饮；舌质淡、苔白腻，为脾阳不足，水饮内停之征；脉弦滑亦是痰饮内盛之象。痰饮证治 ?? 该证与《金匮》所论的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”颇为相似，故遵其法。另合半夏白术天麻汤以增强其化饮邪、祛风痰之功。痰饮证治 ?? 肾气丸治短气。王某，男，72岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998年2月7日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。诊其脉沉细无力，舌淡苔薄白。痰饮证治 ?? 问及所服之中药，皆为补中益气之类。余再三思之，气虚当补，此乃正治，然何不效？一时踌躇难决。忽忆《金匮》： “夫短气有微饮”，此证吸之气短，必痰饮为患，其饮在下，治宜温肾化水，遂书金匮肾气汤方与之，病人摇手相拒，其家人代言，因服汤药过多，不欲再服。痰饮证治 ?? 故改投成药，浓缩金匮肾气丸(河南宛西产)5瓶，嘱云其按说明服之，不可随意加减。未半年与患者相见于一村旁，见其精神饱满，气短若失，早无病色。患者握手相告：只服完5瓶肾气丸后，两足渐温，气短日消，诸证随除。为防复发，后又自购3瓶以巩固之[张世友．金匮肾气丸临床应用举隅．河南中医，2003， 23（8）：7]。痰饮证治 ?? 分析:短气为老年人常见之症,其因不一，有虚实之异。本例短气,伴面目虚浮，为气虚之征；其畏寒足冷、小便不利、脉沉细无力、舌淡苔薄白等，皆属肾阳不足所致；而心下悸一症，则系痰饮内扰之故。综上可见，此例短气为虚中夹实，属肾阳虚兼有微饮，并非中气不足，痰饮证治 ?? 所以服补中益气之类罔效。遵《金匮》 “夫短气有微饮者，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”之训，用肾气丸温肾化气，导饮从小便去之。方证相应, 其病乃愈。痰饮证治 3 , , 31 痰饮证治 ?? 五苓散擅长于化气利水，导邪下出，临床常用于具有水饮（或水湿）壅盛，蓄积在下，气化受阻，或兼水饮湿浊上逆病机的下列病证，如 ?? (1)以眩晕为主症的梅尼埃病；（2）以泄泻为主症的婴幼儿秋季腹泻、幼儿轮状病毒肠炎、急性胃肠炎、痢疾；痰饮证治 ?? （3）以小便不利为主症的尿路感染、泌尿系结石、小儿神经性尿频、外伤性尿潴留、腹部手术后尿潴留症、肾性尿崩症痰饮证治 ?? （4）以水肿和小便不利为主症的心源性、肝源性、肾源性或其他原因引起的水肿病、急慢性肾炎、肾病综合征； ?? （5）以头痛或/和眩晕为主症的高脂血症、高血压； ?? （6）以局部水肿为病理特点的睾丸鞘膜积液、关节腔积液、脑积水等。虽然所治疗的病证临床表现不一，但总具有小便不利而无黄热，痰饮证治 ?? 舌淡胖或有齿痕，苔白腻或白滑等共同之症。 ?? 治美尼尔氏综合征。陈某，女，49岁。1998年 3月16日初诊。患者早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌倒，头昏重胀，不能旋转视物，耳鸣，恶心呕吐，吐出痰涎。患者半年前曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合征。痰饮证治 ?? 检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤，听力正常。心率70次/分，血压 105/68mmHg，舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。证属痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升。治宜温阳化饮，利湿祛痰升阳，五苓散加味主之。处方：桂枝、炒白术、制半夏各10ｇ，猪苓、茯苓、泽泻、石菖蒲各15ｇ，仙鹤草20ｇ。痰饮证治 ?? 服药5剂，眩晕呕吐止，耳鸣、眼球震颤消失，但仍觉头重，纳呆神疲。舌质淡、苔薄白，脉滑。为巩固疗效，再予原方略为加减，续服7剂。随访1年未见复发 [叶可夫．五苓散治疗美尼尔氏综合征86 例．新中医，1999，31（9）：43]。痰饮证治 ?? 分析：患者以眩晕为主症，伴头昏重胀、呕吐痰涎、舌体胖、苔白腻、脉滑等一派痰饮内盛之象，其舌质淡、面色苍白则与寒饮伤阳有关。诸证合参，此为寒饮内盛，上逆作祟，导致清阳不升,浊阴不降,故突发眩晕、耳鸣、呕吐等。《金匮·痰饮病》篇指出五苓痰饮证治 ?? 散可主治饮盛停蓄下焦的“吐涎沫而癫眩者”，故用五苓散化气利水，导饮下出，并加制半夏、石菖蒲、仙鹤草化痰通窍。痰饮证治 2 1 , , , , , , 18 - - - 痰饮证治 – - - - 2 , , , 29 痰饮证治 — 悬饮证治 1. 21 - - - 2 22 - - 悬饮证治 22 1994 5 12 3 3 悬饮证治 ?? 检查：一般情况可，体温37．8℃，舌质红，苔白滑，脉弦滑。呼吸稍急，喜左侧卧位。左前胸第4肋间以下呼吸音消失，叩呈浊音。Ｘ线胸透：积液上缘达前第 4～5肋间。穿刺抽液(诊断)：草黄色透明，粘蛋白定性试验阳性，蛋白定量55 ｇ/Ｌ，白细胞300×10 6 /Ｌ，淋巴0.85，中性0.15，未发现结核杆菌，血沉40ｍｍ /ｈ。悬饮证治 ?? 中医诊断：悬饮。根据患者一般情况良好，邪实而正不虚，可耐攻伐，采用峻逐水饮法，方用十枣汤(芫花、甘遂、大戟各等份)制成胶囊。服法：十枣胶囊5 粒(每粒含生药0.5ｇ)，隔日1次，清晨空腹用枣汤1次服下，泻下数次后方可进食。每次服药后1ｈ左右即开始出现腹中鸣响，微微疼痛，气趋少腹，随之泻下稀水样大便4～6次。悬饮证治 ?? 连服5次，体温正常，体征消失。Ｘ线胸透：胸腔积液全部吸收，左肋膈角变钝。后以清热化痰理气之品调理1周而痊愈出院。[曹远礼．经方治疗水饮4则．河北中医，2002，24（9）：683] 分析：患者虽干咳少痰，并伴发热盗汗、舌质红，有似阴虚燥咳，但同时又见咳引左侧胸痛，苔白滑，脉弦滑等，悬饮证治 ?? 其咳引左侧胸痛与《金匮》所论悬饮之主症“咳唾引痛”较为相似，苔白滑，脉弦滑显为内有水饮之征。而Ｘ线胸透提示的胸腔积液，亦为水饮内停的有利佐证。由于水饮积结胸胁，妨碍肝肺之气的升降，故呼吸稍急，喜左侧卧位；其发热与盗汗同时出现，而无恶寒，说明本证与表无涉，悬饮证治 ?? 乃因饮停胸胁，郁遏阳气，正邪相争所致。至于所见之舌质红，提示患者素体阳气偏旺。脉证合参，此属悬饮。根据患者一般情况良好，邪实正不虚，尚能够胜任峻剂攻伐，遂用十枣汤峻逐水饮。方证相合，故取得满意效果。溢饮证治 , , 23 - - - 溢饮证治 ?? 大青龙汤发散之力较强，能清里热，故适用于病机为风寒郁滞肌腠，兼夹内热的病证。如外感引起的高热无汗（尤其对呼吸道、消化道感染所致的急性发热效果较好）、夏季暑热无汗、杂病无汗、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性支气管炎合并肺部感染、过敏性鼻炎、急性肾小球肾炎等，只要病机为外寒里热，肺卫郁闭的，都可运用大青龙汤。溢饮证治 ?? 小青龙汤长于温化水饮，并能发汗解表，故适用于病机为寒饮蕴肺，风寒束表的病证，临床常用本方治疗具有上述病机的下列疾病，如肺心病、肺气肿并感染、过敏性鼻炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘、病毒性肺炎等。溢饮证治 ?? 小青龙汤治特发性水肿。罗某，女，36 岁。下腹部及下肢水肿2月余。曾在某医科大学诊为“特发性水肿”，经中西药治疗，水肿未能减轻，反有加重之势。就诊时：微恶风寒，咳嗽，气喘，吐泡沫痰涎，腹胀，纳差，下肢沉重。查：下腹部膨隆光亮，无腹水征，下肢浮肿明显。证属表寒内饮之候。采用解表涤饮之法。溢饮证治 ?? 予小青龙汤：麻黄60g，细辛3g，白芍 10g，干姜10g，甘草10g，桂枝10g，五味子10g，半夏10g。每日1剂，水煎服。连服3剂后复诊：诉每次服药后，大汗淋漓，湿透衣衫，小便频数而量多。水肿全消，表证已除，唯精神疲乏，小腿时有转筋。予芍药甘草附子汤加味调理而愈。随访1年，未见复发。溢饮证治 ?? [张超群.经方新用三则.国医论坛，1995，（2）：13] 分析：患者以下腹部及下肢水肿为主症，医却未作水气病诊治，而是抓住微恶风寒，咳嗽，气喘，吐泡沫痰涎这些寒饮蕴肺，兼有表寒的证候。并据此断为肺气不宣，水饮流行下肢、渗溢肤表，导致下腹部及下肢水肿，且下肢沉重的溢饮（表寒内饮）。脾失健运，故腹胀，纳差。溢饮证治 ?? 本案小青龙汤中，重用麻黄达60g，意在辛温发汗宣肺。全方合用，使肺中寒饮得化，通调水道的功能恢复，肺气既能开宣腠理，又可下输水液，则渗溢于肤表的水饮尽除，所以每次服药后，大汗淋漓，湿透衣衫，小便频数而量多。大汗之后，饮邪虽去，然阴阳亦伤，故见精神疲乏，小腿时有转筋，遂用扶阳益阴的芍药甘草附子汤加味调理获愈。支饮证治 1. 1 , , 25 支饮证治支饮证治 ?? 泽泻汤治冒眩证。张某，男，45岁，农民。因病不能出户，患病4载，辗转中西医治疗，收效甚微。诊见头目冒眩，时感头痛，整日昏昏沉沉，犹在云雾之中，两手发抖，难于执箸握犁，性情焦虑烦躁，一反遇事冷静之常态。切其脉弦而濡软，观其舌肥大异常，苔呈白滑，根部略腻。支饮证治 ?? 曾在某医院作ＣＴ等检查未发现任何阳性体征，诊断为神经官能症。余伏案覃思，为泽泻汤冒眩证无疑。此乃心下有支饮，心阳被阻，不能上煦于头，所以头冒目眩；正虚有饮，阳不能温筋脉，因而两手发抖；阳气被阻，饮邪上冒，故精神疲困而懒于睁眼。舌大脉弦者，无非支饮之象也。治法：渗利饮邪，兼顾脾气。支饮证治 ?? 方药：泽泻20ｇ、白术10ｇ，此方即泽泻汤。……服第一煎后，略显其效，坚持服完两剂，虽非覆杯而愈却感周身舒适，精神振奋，头轻目爽，仅微有冒眩之感。嘱其遵原方续服两剂。患者告之曰：一切如常，无任何不适。随访多年，未再复发[李良元．泽泻汤治验举隅．湖北省卫生职工医学院学报，2003，（1）： 56] 。支饮证治 ?? 分析：本案抓住患者头目冒眩伴整日昏昏沉沉、犹在云雾之中、舌肥大异常、苔呈白滑、根部略腻、脉弦而濡软等一派痰饮蒙闭清阳之象，辨属支饮冒眩，按《金匮》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”法施治，用平和小方治愈了4载的宿疾。支饮证治 2 , 27 支饮证治 —— —— —— —— 3 , , , , 28 支饮证治 —— —— —— —— —— 支饮证治 4 , , , , 30 —— 支饮证治 —— —— —— —— 支饮证治 5 , , , 41 —— —— 支饮证治 6 , 35 —— —— 支饮证治 2. 1 , , , , , , , , , , 24 支饮证治 —— —— 支饮证治 —— —— 支饮证治 — — — — — — 支饮证治 ?? 木防己汤是一首祛邪之中有扶正，温化同时兼清热的方剂，最适宜于病程较长，实中有虚，寒饮夹热，病情复杂的支饮。临床多用于具有喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉紧等主症的慢性充血性心力衰竭，诸如慢性肺心病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等。木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤则适宜于上述疾病中饮邪固结成实的证型。支饮证治 ?? 木防己汤治心力衰竭。巩某，男，63岁， 1997年12月23日初诊。发现肾功能衰竭1 年，平时畏寒肢冷，神疲乏力，时有恶心、纳呆，并有重度贫血。近日来出现喘息憋气难以平卧，心慌气短，咳嗽、咳吐白色泡沫样痰，夜间尤甚，难以入眠，伴腹满恶心、纳差，双下肢压陷性水肿，大便干，小便短少，舌质淡苔白腻，脉弦滑。支饮证治 ?? 诊为肾衰合并心衰。辨证为心肾阳虚，水泛无制。处以加味木防己汤加减：人参、桂枝、附子各12ｇ，木防己、生石膏、葶苈子（单包）、丹参各18ｇ，车前子（单包）30ｇ，麻黄、炒杏仁各6ｇ。 3剂。水煎服，日1剂。12月26日复诊：喘憋及水肿均除 [陈拥军．加味木防己汤治疗充血性心力衰竭体会．实用中医药杂志，2001，17（3）：40] 。支饮证治 ?? 分析：本案见症多端，其中喘息憋气难以平卧，心慌气短，咳嗽、咳吐白色泡沫样痰为其主症，提示此证为心阳虚，水饮壅聚胸膈，凌心射肺的支饮。因其阳虚阴盛，至夜间阳气藏于内，阴气盛于外，所以上述诸症于夜间尤甚；饮邪内扰，心神不宁，则难以入眠；双下肢压陷性水肿、小便短少及平时畏寒肢冷，由肾阳虚，不能化气行水，水气泛支饮证治 ?? 溢所致；水湿内停，导致脾运不健，胃失和降，则腹满恶心、纳差、大便干；舌质淡苔白腻，脉弦滑为阳虚水饮内盛之征。该证本虚标实，阴盛阳虚，治宜温阳利水，泄肺祛饮，方用《金匮》木 防己汤加附子、葶苈子、麻黄、杏仁、车前仁、丹参。方中人参、桂枝、附子温助心肾之阳，以顾本之虚；木防己、葶苈子、车前子利水消饮，支饮证治 ?? 其中葶苈子还能开泄肺气；麻黄、杏仁宣肺降气，使之恢复通调水道的功能；因虑饮阻气滞，既可化热、又可致瘀，遂用石膏清郁热，丹参行瘀血。全方标本兼顾，寒温并用，颇合病情。支饮证治 2 , 26 — — — — — 支饮证治 3 , , 32 — — — — 支饮证治 4 , , , , 33 — — 治例 — 3. 治例 (1) 治例 36 — 治例 — — — — 治例 (2) 37 — — 治例 ?? 苓甘五味姜辛汤治寒哮。薛某，男，55 岁，干部。患支气管哮喘15年，每年气候反常而诱发，治例 ?? 每次发作即用西药青霉素、氨茶碱、激素控制。1993年12月3日因牙痛自服牛黄解毒丸后，哮喘未见缓解，两肺哮鸣音有增无减。据其舌淡苔白，痰白清稀，及服凉药诱发等情况，诊断为寒哮，遂停用西药，予苓甘五味姜辛汤：茯苓15g，甘草6g，五味子10g，干姜12g，细辛9g。治例 ?? 水煎服。服1剂即明显好转，继进1剂喘平，肺部听诊哮鸣音消失。[孙恩贲．苓甘五味姜辛汤治寒哮．山西中医，1996，（1）：36]。 分析：本案寒哮发作的主因为素有寒饮内伏胸肺,诱因是服用寒凉的牛黄解毒丸。由于寒饮蕴肺,肺气上逆, 饮气搏击于气道,所以哮喘发作,痰白清稀；治例 ?? 舌淡苔白说明其阳气已虚，不宜辛温发散太过，以免耗气伤阳，故选用苓甘五味姜辛汤温肺化饮止咳。方中茯苓利水祛饮，并与甘草合用以健脾培土，杜其饮邪滋生之源；干姜、细辛温肺化饮，并能止咳；五味子之酸可防止细辛、干姜之辛温损伤气津