高血压患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表

姓名：                                               编号□□-□□□□□

随访日期		年  月    日		年  月    日		年  月    日		年  月    日
随访方式		1门诊 2家庭 3电话□		1门诊 2家庭 3电话□		1门诊 2家庭 3电话□		1门诊 2家庭 3电话□
症   状	0.没有症状　 1.头痛头晕 2.恶心呕吐　 3.眼花耳鸣  4.呼吸困难　 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻  8.下肢水肿	□□□□□□□□		□□□□□□□□		□□□□□□□□		□□□□□□□□
		其他：		其他：		其他：		其他：
体   征	血压mmHg	／     mmHg		／     mmHg		／     mmHg		／     mmHg
	体重Kg	／		／		／		／
	BMI
	心率	／		／		／		／
	其    他
生 活 方 式 指 导	吸    烟	/　　  支/天		/　　  支/天		/　　  支/天		/　　  支/天
	饮    酒	/　    两/天		/　    两/天		/　    两/天		/　    两/天
	运    动	次/周    分钟/次      次/周    分钟/次		次/周    分钟/次      次/周    分钟/次		次/周    分钟/次      次/周    分钟/次		次/周    分钟/次      次/周    分钟/次
	摄盐情况 （克/天）	/		/		/		/
	心理调整	1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□
	遵医行为	1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□		1良好  2一般  3差□
实验室检查*		血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他：		血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他：		血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他：		血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他：
用   药   情   况	服药依从性	1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□
	药物名称1
	用法1	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次		每次  mg
	药物名称2
	用法2	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg
	药物名称3
	用法3	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg
	其它药物
	用法4	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg	每日 次	每次  mg
	药物副作用	1无 2有           □		1无 2有           □		1无 2有           □		1无 2有           □
转 诊	科 别
	原 因
此次随访分类		1控制满意2控制不满意 3不良反应  4并发症  □		1控制满意2控制不满意 3不良反应   4并发症 □		1控制满意2控制不满意 3不良反应   4并发症 □		1控制满意2控制不满意 3不良反应   4并发症 □
下次随访时间
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