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叶天士医案导读第二讲 第二讲 叶天士治疗感冒的经验探微 感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证，请大家注意，尽管内科学讲的很复杂，但若能提纲挈领，也还是容易记忆的。 首先看病因，请记住两句话，一是"邪之所凑，其气必虚"，说的是人体在特定在环境和状况下，抵抗力下降，风邪易挟寒挟热侵袭人体，导致肺卫失调而发病。二是"邪气过旺，正不御邪"，指的是正气不虚，但邪气过于旺盛，以致于不能抵抗外邪而发病。 大凡分型，首先当明白，风为百病之长，易挟六淫而为患，故有风寒、风热、风挟湿邪为患，故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足，阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同，复感风邪而为患，故体虚感冒分为四型，即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。 大凡治疗，汗法为不移之法，《内经》云"其在皮者，汗而发之"。朱丹溪又分风寒、风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出"在卫者，汗之可也"，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方，随证加减，活泼泼地。 叶氏治疗感冒的主要学术观点有： 1. 强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上 感冒系上焦病，强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，"云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气"(《叶氏医案存真o卷一》)。"大旨以上焦宜降宜通"，"上焦药，气味宜以轻"，"味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降"， "肺位最高，为气……宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。" 2.感邪不同，治法各异 尽管叶氏强调感爱外邪须"先理上焦，与苦辛轻剂"，"外邪宜辛胜，"使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。叶氏治感冒用药规律大致如下： 因于风寒而发病者，每取《伤寒论》之桂枝汤加减。 因于风热为患者，主张"宣通上焦，如杏仁、连翘、薄菏、竹叶" 等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，"风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加入芦根、滑石之流。" 因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁、梨皮、沙参、枇杷叶、紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。 因暑者，喜用荷叶、芦根、滑石、石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒， 因于湿者，多选杏仁、薏苡仁、通草、滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。 因郁而胸膺不舒者，疏以香附、瓜蒌皮、山栀、豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。 凡此种种，不胜枚举。 下面选择有代表性的医案进行分析： 一 风寒伤卫，喜用桂枝汤 案1.《临证指南o寒》 某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。 桂枝汤加杏仁 此案治法从《伤寒论》中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒、鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。 叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说："伤寒，外受之寒必先从汗解， 辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病， 治当温里， 分三阴见证施治" (《幼科要略o夏热》)。又云"伤寒，每以风伤卫用桂枝法， 寒伤营用麻黄法，…… 伤风症亦肺病为多， 前、杏、枳、桔之屠，辛胜即是汗药(《幼科要略o冬寒》) 。 案2. 《临证指南o风》 虚人感冒，微寒热 参归桂枝汤加广皮。 方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参、归益气以和血。 案3. 《临证指南o寒》 劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛. 杏仁 桂枝 生姜 厚朴 广皮 茯苓皮 方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴广皮 茯苓皮温化祛除寒湿。 按：外感风寒，叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案， 属桂枝汤加味者1 1例，桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主， 兼治内伤，如"阳维为病"、"劳伤营卫"、"阳衰饮干"等。然多因用外感风寒。 在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺、调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变， 足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩， 阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等， 一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言："其选药味至精湛， 一味之换深意存焉， 六味之中涵泳不尽， 每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无， 清真灵活如思翁书法、渔洋绝句，令人意远"。 二 风伤卫，喜用葱豉汤 案4.《临证指南o风》 风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。 淡豆豉 苏梗 杏仁 桔梗 连翘 通草 方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、甘草清热利湿。 案5.《临证指南o风》 风伤卫，寒热头痛脘闷。 苏梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚朴 连翘 通草 滑石 方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。 按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在《幼科要略》中说"表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前、杏、枳、桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。"挟湿热者加厚朴、滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己、茯苓皮。若"夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂"。 叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地，"湿邪害人最广"。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。 三 风热犯肺 叶氏医案中未又及风热犯肺，热、温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。 案6. 《临证指南o风温》 风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。 黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 瓜蒌皮 郁金 风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀、豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌、郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。 案7. 《临证指南o风温》 近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。 牛蒡子 薄荷 象贝母 杏仁 冬桑叶 大沙参 南花粉 黑山栀皮 此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参、花粉清热养阴，全方共有疏散风热、止咳化痰之功。 按：叶天士在《三时伏气外感篇》说：风温最忌辛温发汗。他说："风温肺病，治在上焦……此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。" 叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出"在卫汗之可也" 之说。王盂英解释说："邪在卫分， 汗之宜辛凉轻解。"从字面上来看， "汗之"是使之汗出的意思， 即以辛凉轻清宣透之法， 清热解郁， 调和营卫， 疏散气机， 自然微微汗出， 邪热从汗而解。吴鞠通说： "温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。" 自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说："论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品"。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出！ 四 暑湿感冒 案8.《临证指南o暑》 某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦 丝瓜叶、大杏仁、香薷、通草、飞滑石、白蔻仁 方解：方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草、飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表、利湿泄热之功。 案9. 《临证指南o暑》 暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。 丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散 方解：此暑风外袭，肺卫失调、肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、六一散利小便祛暑热。 案8.某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫，游行三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。 杏仁 香薷 木通 飞滑石 茯苓 厚朴 白豆蔻 淡竹叶 方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪游行三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴、白豆蔻化湿和中，木通、飞滑石、淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。 按：他在案中说："暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈"。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张"但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减"。盖"暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。"强调使用丝瓜叶、香薷、芦根薄荷、桑叶、银花、连翘、绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺、化湿、利尿并用，如杏仁、藿香、枳实、蔻仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草之类。 在《三时伏气外感篇》中谈到"此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂"主张用辛苦寒，推崇香薷、杏仁等，他说"香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏……香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。" 又说："夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂"。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐，实为经验之谈。 五 秋燥犯肺 秋季感时令之燥气之邪，患感冒者，治宜从秋燥中求法。 温燥 案11《临证指南.燥》 某：脉右数大，议清气分中燥热 桑叶 杏仁 大沙参 象贝母 香豉 黑栀皮 按《未刻本叶氏医案》"燥便咳嗽，桑叶、川贝、花粉、杏仁、南参、橘红"，综观叶氏治燥之法，除天花粉、沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁、桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加一味梨皮定名为桑杏汤 案12 《临证指南.燥》 某十九 舌白咳嗽，耳闭口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。 鲜荷叶 连翘壳 大杏仁 白沙参 滑石 冬桑叶 中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶、滑石清夏之余热（暑热）之气，合用连翘壳、大杏仁、冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。 案13 《临证指南.风温》 秦六三 体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。 石膏 甘草 薄荷 桑叶 杏仁 连翘 素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷、桑叶、连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。 2.凉燥 引证1.《临证指南医案.幼科要略.秋燥》 若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二剂即可。 叶氏治燥，遵"上焦治气，中焦增液，下焦治血"和"上焦治肺，下焦治肝"之说。上焦治气、治肺，必佐辛通之味，佐祛风药而成，如豆豉、苏梗、桑叶、薄荷、桔梗、杏仁之属。对于凉燥用药宜辛润偏温，意在润燥同时疏散风寒。 后吴鞠通根据叶氏《幼科要略》之说及叶案用药特点，拟定了杏苏散一方，方以苏叶、前胡辛散透表，半夏、橘皮、云苓以化痰饮，桔梗、枳壳、杏仁、甘草调气止咳，姜、枣调和营卫，全方共凑宣肺达表、化痰润燥之功，辛宣凉燥。为临床常用之方。 按："燥乃干燥不通之疾，内伤外感宜分，外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏盛之邪，始伤上焦气分，其法以辛凉甘润为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也"。"慎勿用苦燥，劫烁胃汁"。叶氏在刘河间、喻嘉言的基础上完善了温燥的治疗方法，临证之时，当细心区别温燥、凉燥之不同，合理选方，必有良效。 |
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