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叶天士医案导读第二讲

2013-01-20  学中医书馆
叶天士医案导读第二讲
第二讲  叶天士治疗感冒的经验探微

         感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证,请大家注意,尽管内科学讲的很复杂,但若能提纲挈领,也还是容易记忆的。
                 
         首先看病因,请记住两句话,一是"邪之所凑,其气必虚",说的是人体在特定在环境和状况下,抵抗力下降,风邪易挟寒挟热侵袭人体,导致肺卫失调而发病。二是"邪气过旺,正不御邪",指的是正气不虚,但邪气过于旺盛,以致于不能抵抗外邪而发病。
                 
         大凡分型,首先当明白,风为百病之长,易挟六淫而为患,故有风寒、风热、风挟湿邪为患,故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足,阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同,复感风邪而为患,故体虚感冒分为四型,即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。
                 
          大凡治疗,汗法为不移之法,《内经》云"其在皮者,汗而发之"。朱丹溪又分风寒、风热,强调感冒属肺病,宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出"在卫者,汗之可也",尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表,叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方,随证加减,活泼泼地。
           叶氏治疗感冒的主要学术观点有:
                1. 强调上焦用药宜味淡轻扬,轻剂治上
                 
            感冒系上焦病,强调上焦用药宜味淡轻扬,轻剂治上,"云门上焦,尤是清气流行之所,务取轻扬宣气"(《叶氏医案存真o卷一》)。"大旨以上焦宜降宜通","上焦药,气味宜以轻","味淡轻扬,少佐微辛,正合经言肺欲辛之旨,然发表之,辛则升,开泄之,苦则降",
            "肺位最高,为气……宜辛则通,微苦则降,若药气味重浊,直入中下,非宣肺方法也。"
                2.感邪不同,治法各异
                 
            尽管叶氏强调感爱外邪须"先理上焦,与苦辛轻剂","外邪宜辛胜,"使用辛药轻剂治上,。但主张感邪不同,治法亦当随证变化。叶氏治感冒用药规律大致如下:
                 因于风寒而发病者,每取《伤寒论》之桂枝汤加减。
                 因于风热为患者,主张"宣通上焦,如杏仁、连翘、薄菏、竹叶"
            等辛凉轻清透风热于外,配伍马勃升浮,专入上焦。又当随证加减,"风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加入芦根、滑石之流。"
                 因燥者,从俞嘉言之说立法,组方杏仁、梨皮、沙参、枇杷叶、紫苑等辛甘润燥,必用经霜桑叶,冀禀清肃之气,轻宣燥热。
                 因暑者,喜用荷叶、芦根、滑石、石膏等辛寒祛暑,参入西瓜翠衣轻蠲暑毒,
                 因于湿者,多选杏仁、薏苡仁、通草、滑石等甘味淡渗,宣上启下,加豆卷走表利湿。
                 因郁而胸膺不舒者,疏以香附、瓜蒌皮、山栀、豆豉等微苦微辛宣畅胸膈,增加郁金展气散滞。
                 凡此种种,不胜枚举。
                 下面选择有代表性的医案进行分析:

一  风寒伤卫,喜用桂枝汤
            案1.《临证指南o寒》
            某,复感寒邪,背寒,头痛,鼻塞。
            桂枝汤加杏仁
            此案治法从《伤寒论》中来,太阳为一身之潘篱,感受外寒,头痛,背寒、鼻塞,为寒束太阳之征象,治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者,以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄,不失辛温解表之力,而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地,地气潮热,腠理松泄,不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。
            叶氏治疗风寒外袭之外感,每用仲景之法。他说:"伤寒,外受之寒必先从汗解, 辛温散邪是已;口鼻吸收之寒即为中寒阴病, 治当温里, 分三阴见证施治" (《幼科要略o夏热》)。又云"伤寒,每以风伤卫用桂枝法, 寒伤营用麻黄法,…… 伤风症亦肺病为多, 前、杏、枳、桔之屠,辛胜即是汗药(《幼科要略o冬寒》) 。
            案2. 《临证指南o风》
            虚人感冒,微寒热
            参归桂枝汤加广皮。
            方解:久病气血亏虚,复感风寒之邪,所卫劳伤营卫,以桂枝汤调和营卫,参、归益气以和血。
            案3. 《临证指南o寒》
            劳伤阳气,形寒身热,头痛脘闷,身痛.
            杏仁   桂枝   生姜  厚朴  广皮  茯苓皮
            方解:阳气不足之人,最宜感受寒湿。形寒身热,头痛,风寒犯表;脘闷,湿阻中焦;身痛,寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁,以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄,不失辛温解表之力,而无峻烈发汗之弊,对体弱之人尤为适宜。厚朴广皮  茯苓皮温化祛除寒湿。
            按:外感风寒,叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析,可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计,书内用桂枝汤加减者共34案, 属桂枝汤加味者1 1例,桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主, 兼治内伤,如"阳维为病"、"劳伤营卫"、"阳衰饮干"等。然多因用外感风寒。 在诸多的病案药物变化中,以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者,因其酸敛之性,有碍内外实邪的化解,加杏仁者,以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄,不失辛温解表之力,而无峻烈发汗之弊,加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮,均以病位在肺、调和营卫为主旨,实系仲景麻黄汤,桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变, 足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩, 阳衰加附子,营虚加当归,防伤阴津加玉竹或花粉等, 一药增添,更可窥其匠心独运,辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言:"其选药味至精湛, 一味之换深意存焉, 六味之中涵泳不尽, 每含古昔名方为一炉冶,加减变幻之美从来所无, 清真灵活如思翁书法、渔洋绝句,令人意远"。

二 风伤卫,喜用葱豉汤
            案4.《临证指南o风》
            风邪外袭肺卫,畏风发热,咳嗽脘闷,当用两和表里。
            淡豆豉  苏梗  杏仁  桔梗  连翘   通草
            方解:方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表,杏仁、桔梗一升一降,宣降肺气,止咳化痰,连翘、甘草清热利湿。
            案5.《临证指南o风》
            风伤卫,寒热头痛脘闷。
            苏梗  淡豆豉  杏仁  桔梗  厚朴  连翘  通草  滑石
            方解:方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表,杏仁、桔梗一升一降,宣降肺气,止咳化痰,厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿,此风挟湿热之案也。
            按:风伤肺卫,寒热头痛脘闷,喜用葱豉汤加减,他在《幼科要略》中说"表邪太阳治用,轻则紫苏、防风一二味,身痛用羌活,然不过一剂。伤风症亦肺病为多,前、杏、枳、桔之属,辛胜即是汗药,其葱豉汤,乃通治要方。"挟湿热者加厚朴、滑石;挟寒湿者,加厚朴,防己、茯苓皮。若"夏季身痛属湿,羌、防辛温易忌,宜用木防己、蚕砂"。 叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地,"湿邪害人最广"。盖苏吴之地,江河湖泊纵横,湿气尤重,所以风邪犯人,每多挟湿为患,叶氏解表方中多加有祛湿之品。

三 风热犯肺
            叶氏医案中未又及风热犯肺,热、温一也,治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。
            案6. 《临证指南o风温》
            风温入肺,气不肯降,形寒内热,胸痞,皆愤郁之象。辛凉佐以微苦,手太阴主治。
            黑山栀   香豉   杏仁   桑叶   瓜蒌皮   郁金
            风温之邪犯肺,肺热郁结,以至外有形寒,内有郁热,胸痞,心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热,栀、豉清解郁热,杏仁微苦以降肺气,瓜蒌、郁金理气宽胸,清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。
            案7. 《临证指南o风温》
            近日风温上受,寸口脉独大,肺受热灼,声出不扬,先与辛流清上,当薄味调之旬余。
            牛蒡子    薄荷    象贝母    杏仁   冬桑叶   大沙参  
            南花粉    黑山栀皮
            此案为外感风热之邪,肺受热灼,咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热,清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰,山栀清热除烦,沙参、花粉清热养阴,全方共有疏散风热、止咳化痰之功。
            按:叶天士在《三时伏气外感篇》说:风温最忌辛温发汗。他说:"风温肺病,治在上焦……此证初起发热咳嗽,首用辛凉清肃上焦,如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。"
            叶氏根据温病卫分证证候性质和特点,提出"在卫汗之可也" 之说。王盂英解释说:"邪在卫分, 汗之宜辛凉轻解。"从字面上来看, "汗之"是使之汗出的意思, 即以辛凉轻清宣透之法, 清热解郁, 调和营卫, 疏散气机, 自然微微汗出, 邪热从汗而解。吴鞠通说: "温病亦喜汗解,最忌发汗。只许辛凉解肌,辛温不可用。妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗。"
            自古有辛温发汗解表法,而无辛凉发汗解表法,这是因为辛凉之品发汗力微弱,故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法,或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说:"论治,确有辛凉解表一法,论药,则无辛凉解表之品"。既然无辛凉解表之药,又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥,《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理,驱邪外出!

四  暑湿感冒
            案8.《临证指南o暑》
            某,身热,头胀脘闷,咳呛,此暑邪外袭肺卫,当清上焦
            丝瓜叶、大杏仁、香薷、通草、飞滑石、白蔻仁
            方解:方以丝瓜叶、香薷清暑发表,杏仁宣肺止咳,白蔻仁化湿理气,通草、飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表、利湿泄热之功。
            案9. 《临证指南o暑》
            暑风外袭,肺卫气阻,头胀呛咳,畏风微热,防作肺疟。
            丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散
            方解:此暑风外袭,肺卫失调、肺气失宣之外感证,方以方以丝瓜叶、香薷清暑发表,杏仁、桔梗一升一降,宣降肺气,止咳化痰,连翘、六一散利小便祛暑热。
            案8.某四一,诊脉弦,午后恶寒似热,不饥,溺涩短赤。暑热炎蒸,外袭肺卫,游行三焦,致气分窒痹而然。当用和法,宜薄滋味,遮杜疟患。
            杏仁  香薷  木通  飞滑石  茯苓  厚朴  白豆蔻  淡竹叶
            方解:暑湿之邪,侵袭肺卫,肺气郁闭,肺主一身之气,肺气失宣,湿邪游行三焦,午后恶寒似热,邪在肺卫;不饥,湿阻中焦也;溺涩短赤湿热客于下焦,治当三焦分治,方用香薷清暑发表,杏仁宣畅一身之气机,厚朴、白豆蔻化湿和中,木通、飞滑石、淡竹叶利小便使湿邪从下焦走,茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。
            按:他在案中说:"暑必挟湿,二者皆伤气分,从鼻吸而入,必先犯肺,乃上焦病,治法以辛凉微苦,气分上焦廓清则愈"。对于暑伤气分,上焦郁闭,主张"但以辛香开气之属,可以醒阳,可以宣浊,上下分布,病机自减"。盖"暑湿热都属一般浊气,弥漫充塞三焦,状如云雾,当以芳香逐秽,其次莫若利小便。"强调使用丝瓜叶、香薷、芦根薄荷、桑叶、银花、连翘、绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时,祛暑湿从上中下焦入手,以开肺、化湿、利尿并用,如杏仁、藿香、枳实、蔻仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草之类。
            在《三时伏气外感篇》中谈到"此证初起,大忌风药,初病暑热伤气,竹叶石膏汤或清肺轻剂"主张用辛苦寒,推崇香薷、杏仁等,他说"香薷辛温发汗,能泄宿水,暑热气闭无汗,渴饮停水,香薷必佐杏……香薷辛温气升,热服易吐,佐苦降,如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。"
            又说:"夏季身痛属湿,羌、防辛温易忌,宜用木防己、蚕砂"。香薷辛温气升,热服易吐,佐苦降,如杏仁、黄连、黄芩则不吐,实为经验之谈。

五 秋燥犯肺

秋季感时令之燥气之邪,患感冒者,治宜从秋燥中求法。
温燥
案11《临证指南.燥》
某:脉右数大,议清气分中燥热
桑叶 杏仁 大沙参 象贝母 香豉 黑栀皮
按《未刻本叶氏医案》"燥便咳嗽,桑叶、川贝、花粉、杏仁、南参、橘红",综观叶氏治燥之法,除天花粉、沙参等养阴润燥外,对感燥而咳者,每用川贝润肺化痰止咳,肺气不宣加杏仁、桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加一味梨皮定名为桑杏汤

案12 《临证指南.燥》
某十九 舌白咳嗽,耳闭口干,此燥热上郁,肺气不宣使然,当用辛凉,宜薄滋味。
鲜荷叶 连翘壳 大杏仁 白沙参 滑石 冬桑叶
中秋以前,夏之余热之气合秋之燥气,伤人肺卫,易发为温燥,治宜清轻宣透,清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶、滑石清夏之余热(暑热)之气,合用连翘壳、大杏仁、冬桑叶辛凉宣肺透邪,沙参养阴润燥。燥热得去,津液自然得保,诸症自愈,当与桑杏汤参照细玩,自能得其中妙味。

案13 《临证指南.风温》
秦六三 体虚血虚,风温上受,滋清不应,气分燥也,议清其上。
石膏   甘草   薄荷   桑叶  杏仁  连翘
素人血亏之人,阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥,滋清不应,说明温热之邪未清,阴液断难恢复,热伤阴液也。此案实为表里皆热,外邪不解,内传入肺,故当表里同治,故以薄荷、桑叶、连翘辛凉疏解风热,石膏清肺热,杏仁宣肺以止咳,俾温邪祛,津液自保。此治温燥之变法尔。

2.凉燥
引证1.《临证指南医案.幼科要略.秋燥》
若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一二剂即可。
叶氏治燥,遵"上焦治气,中焦增液,下焦治血"和"上焦治肺,下焦治肝"之说。上焦治气、治肺,必佐辛通之味,佐祛风药而成,如豆豉、苏梗、桑叶、薄荷、桔梗、杏仁之属。对于凉燥用药宜辛润偏温,意在润燥同时疏散风寒。
后吴鞠通根据叶氏《幼科要略》之说及叶案用药特点,拟定了杏苏散一方,方以苏叶、前胡辛散透表,半夏、橘皮、云苓以化痰饮,桔梗、枳壳、杏仁、甘草调气止咳,姜、枣调和营卫,全方共凑宣肺达表、化痰润燥之功,辛宣凉燥。为临床常用之方。

    按:"燥乃干燥不通之疾,内伤外感宜分,外感者由于天时风热过胜,或因深秋偏盛之邪,始伤上焦气分,其法以辛凉甘润为先,喻氏清燥救肺汤,及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也"。"慎勿用苦燥,劫烁胃汁"。叶氏在刘河间、喻嘉言的基础上完善了温燥的治疗方法,临证之时,当细心区别温燥、凉燥之不同,合理选方,必有良效。

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