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姚希贤教授自幼家传中医, 对慢性肝病研究颇深, 治疗经验丰富, 疗效显著。姚老师辨治慢性肝病, 立足瘀血证, 结合现代医学理论, 辨病与辨证相结合, 在中医的整体观和辨证施治原则指导下以益气活血化瘀为主从根本上治疗本病。现将侍诊所得治疗慢性肝病肝纤维化经验总结如下。 从气血出发, 立足瘀血证 姚老师依据肝纤维化临床表现及本病肝脏纤维组织增生的病理特征, 认为该病病机主要为湿热停滞, 迁延日久, 气机郁滞, 导致血瘀。《难经本义》曰: “人之一身, 皆气血之所循行, 非气血不和,非气血不运。”气滞日久, 就会导致血瘀, 甚有出血之征, 因此本病的关键在于气滞血瘀。在临床上则可见胁痛, 胁胀, 气血瘀结则有肝区刺痛, 肝脾肿大, 舌质晦暗或青紫, 有瘀点、瘀斑, 甚则出现肝掌、蜘蛛痣、呕血黑便。此与现代医学认为肝纤维化是肝硬化的必经阶段, 是肝细胞发生炎症坏死激活肝星状细胞(HSC) 促使其分裂增殖, 导致肝脏内以胶原纤维为主的细胞外基质( ECM) 弥漫性过度增生、纤维间隔和假小叶形成发展为肝硬化, 出现肝血循环障碍门脉高压的病机、病理和临床表现一致, 也与姚老师对本病气滞血瘀和“瘀血证”的认识一致。 宏观辨证与微观辨病相结合 中医药对慢性肝病、肝纤维化治疗已取得了良好疗效, 姚老师据临床经验, 将本病分为以下6型[ 1]: 肝气郁滞型、肝脾( 胃) 不和型、脾胃虚弱型、气滞血瘀或血瘀型、肝肾阴虚型、肝郁胆热型。分别以丹栀逍遥散或柴胡疏肝散加减、逍遥散合香砂六君子汤或平胃散与金铃子散加减、逍遥散合桃红四物汤加减、一贯煎或滋水清肝饮加减、龙胆泻肝汤加减进行治疗。 慢性肝病、肝纤维化, 是各种致病因素导致的肝脏损害, 除有肝细胞变性、坏死或再生等病变外, 多有不同程度的纤维组织增生、胆系病变及肝脏血循环障碍, 在临床上会出现皮肤瘀斑、蜘蛛痣、甚至舌青或有瘀点及肝脾肿大等瘀血征象, 随着肝脾肿大, 质地逐渐变硬, 瘀血征象亦越突出。 根据姚老师40 多年对慢性肝炎( 病) 、肝纤维化的诊疗实践经验和潜心研究, 认为肝纤维化的病因病机虽复杂, 但诸症中气滞血瘀最为常见, 且常贯穿于疾病的各个阶段, 临床上采用活血化瘀, 疏肝理气方药治疗慢性肝病、肝纤维化取得了较好的疗效[ 2] 。现代研究表明活血化瘀中药对慢性肝病肝纤维化疗效显著[ 3- 5] , 且毒副反应较少, 显示出良好的治疗前景。因此姚老师对慢性肝病肝纤维化确立了益气活血、化瘀软坚散结为主的治疗法则。 瘀血为肝纤维化的病机关键, 治疗应以活血化瘀为主, 重用丹参可获良效。如有热象, 兼有口渴、小便黄、舌质红、或红绛, 可选配赤芍药、郁金、丹皮等。丹参有活血凉血、通经活络之功。一味丹参, 功同四物, 能行血而不破血, 生血而不致瘀, 为临床最常用的活血化瘀药物, 姚老师常大量应用( 一般45- 60g, 慢性肝炎后期、肝硬化者60- 120g) , 并酌情予赤芍药、当归尾等药配伍使用。 丹参[ 5] 除有抗菌作用外, 因含有醌基易与金属形成结合物而具有解毒功能, 丹参还含有维生素E, 能促进肝细胞新生, 改善肝内血液循环, 改善肝脏生理功能, 促使肝脾回缩变软[ 3] 。赤芍药[ 4- 6] 微寒入肝经, 为清热凉血药, 能活血止痛。大剂量应用 ( 30- 60g, 对慢性重型肝炎, 肝胆湿热型ALT 升高者用至100- 160g 并配伍当药、西红花) 对肝脏急性病变有良好作用, 与丹参同用有协同作用。丹皮性微寒, 入心、肝、肾经, 主清热凉血、活血化瘀, 能清血中热结, 化瘀滞之血。郁金有活血化瘀、利胆解郁之功, 合并胆系感染者宜用。如血虚便秘者用桃仁。水蛭单用无明显抗肝纤维化作用,与桃仁合用可大大提高抗肝纤维化作用[ 5] 。 本病脾虚血运无力为根本, 因此活血化瘀中药应配合益气健脾药, 如丹参配黄芪活血化瘀、益气健脾, 二者一行一补恰到好处, 实则二者配伍抗肝纤维化作用比单独使用效果更佳。 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾, 实脾则肝自愈。!此治肝补脾之要妙也, 姚老师常用炒白术、茯苓、鸡内金、人参或西洋参、厚朴。治疗肝病厚朴与柴胡二药合用,可行气宽中、疏肝解郁, 调畅气机一补一运, 使健脾益气, 并消食化积( 磨积) 恰到好处, 对无吐酸、烧心者加山楂。为了增强行气、消化功能, 往往将广木香与常厚朴联用。脾虚或肝郁脾虚、纳呆、腹部胀满, 脉弦滑、苔白厚如碱、有食滞者用鸡内金、莱菔子。脾胃虚弱, 脘腹胀满, 纳呆, 苔白或腻, 脉沉滑者一般在健脾、理气情况下加芳香化浊药, 多用藿香、砂仁、厚朴, 恶心、欲呕者用清半夏或姜半夏燥湿化痰、降通止呕。 肝脾肿大者在活血化瘀基础上不忘软坚散结,如三棱、莪术、鳖甲、水蛭、穿山甲等具有软肝缩脾之功的药物。姚老师对慢性肝炎( 病) 、肝纤维化、肝脾肿大, 体质虚弱、症状不著者往往重用丹参、黄芪, 再酌配赤芍药、当归增强活血化瘀, 并在此基础下应用消积软坚药, 肝大用三棱, 脾大用鳖甲, 剂量视患者情况从小量开始逐渐增加。 临床、病理、实验研究相结合 姚老师运用益肝康( 丹参, 当归, 赤芍药等) 对324 例慢性肝病患者进行治疗观察发现, 本药具有消除症状, 改善肝功能作用, 84.1% 的患者用药后肝脾有不同程度回缩[ 3] , 提示益肝康有较好的保肝、抗肝纤维化的作用。经临床、病理、实验与拆方药物筛选( 淘汰) 研究, 表明益气活血软坚散结药对慢性肝炎( 病) 肝纤维化具有很好的的疗效。 临床研究表明益肝康对慢性肝炎( 病) 抗肝纤维化具有明显、确切的疗效[ 6- 11], 对慢性肝炎总有效率82.10%- 88.33%[ 12] , 能降酶、恢复肝功能,有效降低肝纤维化指标: 82.6% 的炎症、坏死得到改善, 肝纤维化逆转总有效率92.8% [ 2]; 具有消除肝纤维化与肝脂肪变、炎症、坏死、恢复肝细胞器病变, 改善肝功能的作用[ 6- 14] 。同时对丹参等单味药的抗肝纤维化作用进行了实验研究, 证实了丹参单体IH764-3 能显著降低CCl4 大鼠肝纤维化的程度, 对大鼠HSC 呈剂量和时间依赖性增殖抑制效应, 能显著降低肝羟脯氨酸和I 、III 型前胶原mRNA 含量, 降低血清HA、LN 水平, 改善肝功能, 组织学显示具有抗肝纤维化的作用, 并可减少肝组织MDA 的含量[ 2] 。姚老诊疗疾病特点为辨病 ( 现代医学首先明确诊断) 与辨证并用, 对适合中医治疗者必四诊合参, 首先明确诊断, 再抓主要病机, 辨证论治。 体会 从师姚希贤教授3 年, 在治疗慢性肝病、肝纤维化方面受益良多。由于肝纤维化是现代医学病理形态概念, 中医学古代文献并无记载, 更无对其进行诊断、辨证的标准, 单从临床症状表现上无法准确做出肝纤维化的诊断, 也无法进行“审证求因”、“辨证论治”。常归入“胁痛”、“黄疸”、“痞块”、“积”等病证范畴, 其病机复杂, 医家们多强调“湿热”、“疫毒”、“肝郁”、“瘀血”等。姚希贤教授根据中医理论、临床经验及动物实验研究, 提出慢性肝炎( 病) 、肝纤维化病机为“气滞血瘀”和“正气虚弱”, 治疗本病应以”瘀血证”立论。倡导以重用丹参”活血化瘀”为主, 辅( 兼)”扶正补虚”为治疗本病的基本方法, 在中医的整体观和辨证施治原则指导下以益气活血化瘀为主治疗本病, 取得了良好疗效。 |
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