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一、前言 随着我国经济的发展，人民生活水平不断提高和寿命延长，近年来我国糖尿病患病率迅速增长，已成为现代社会的常见病、多发病，是继肿瘤和心脑血管病之后严重威胁人类生命健康的疾病。糖尿病目前尚不能根治，但能控制。理想的代谢控制可使血糖恢复正常，消除高血糖毒性可明显减少各种慢性并发症和提高患者的生活质量，并享受和非糖尿病者基本相同的寿命。关键取决于：①疾病的基础性质；②患者对疾病的知识和合作程度；③医护人员对糖尿病的防治水平和技能。 为此，我院肾病内分泌科为广大患者精心编写了这本手册，以便使您对糖尿病有一个正确的认识，帮助您建立驾驭糖尿病、战胜糖尿病的信心。加强您与我们之间的合作与联系，达到更好地治疗与控制糖尿病的目的。由于时间和篇幅有限，本手册还有许多欠缺甚至遗误之处，欢迎广大读者朋友提出宝贵意见。 二、糖尿病概述 １、什么是糖尿病？ ◆ 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身代谢紊乱性疾病； ◆ 典型的症状是三多一少，即多尿、多饮、多食及消瘦乏力； ◆ 相当多的糖尿病患者没有明显的自觉症状，很多人体检时偶然发现； ◆ 2型糖尿病患者在起病之初，都有或长或短的无症状期，偶然也会有乏力、倦怠、易怒等容易被忽略的症状出现。有时出现以下一些问题，可能也是严重问题的先兆：饭量增加了体重却下降，视力下降，手脚麻木或有针刺感，便秘，伤口愈合缓慢，易发感染，阳痿，外阴瘙痒； ◆ 慢性高血糖可致各种器官尤其是眼、肾、神经及心血管损害，引起功能不全或衰竭； ◆ 遗传及环境因素共同参与了发病过程。 ２、流行病学概况 (1) 患病率急剧增加 ▲1979~1980年第一次普查，成人发病率：1%； ▲1994~1995年第二次普查，成人发病率：2.5%；目前的发病率是3.6%。北京发病率约为4%； ▲到2010年，中国糖尿病的患病率将达到14%。 (2) 以2型糖尿病为主，约占97%； (3) 存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者； (4) 发病年龄年轻化； (5) 增长率特别高的是从穷到富的发展中国家。 ３、 患病率急剧增加的原因 (１)遗传因素； (2)经济发展，生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物； (3)老龄化：60岁以上者超过10%； (4)警惕性、检测手段、发病率提高； (5)不健康、不科学的生活方式： ▲对糖尿病的无知 ▲热量摄取过多 ▲体力活动减少,导致肥胖 ▲心理应激增多 ４、 糖尿病的危险因素 ▲糖尿病家族史； ▲年龄≥４５岁； ▲过去有糖耐量异常或空腹血糖受损史； ▲过去有妊娠糖尿病或生产过体重>４公斤的婴儿； ▲肥胖（体重指数≥25）； ▲高血压(≥140/90mmHg)； ▲血脂异常（HDL-C<0.9和/或Tg≥2.3mmol/L）。 ５、糖尿病的诊断
二、
个体化的治疗目标（见表１） 表１ 个体化的治疗目标(亚太地区ＮＩＤＤＭ政策组１９９９年)
四、防治 ▼预防糖尿病的四个要点：多懂点儿 少吃点儿 勤动点儿 放松点儿 ▼治疗糖尿病的五驾马车：教育及心理疗法 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 糖尿病监测 １、基本治疗 （１）自我护理计划； （２）糖尿病人应该知道； ▼糖尿病的性质； ▼糖尿病的症状； ▼并发症的危险性、特别是足部护理的重要性； ▼个体化的治疗目标； ▼合适的生活方式和饮食方案； ▼治疗中有规律的锻炼的重要性； ▼进食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用； ▼血糖和尿糖的自我监测，结果的意义以及需要采取的措施； ▼如何应付患病、低血糖、紧张及外科手术等应急状态； ▼患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 2、饮食治疗——糖尿病的基础治疗之一 如果不能注意好饮食和营养，那么2型糖尿病不可能得到有效控制。还可能发展为相关的心血管危险因素比如高血压、血脂异常和肥胖。我们提倡科学饮食疗法，而不是单纯采取饥饿疗法。 治疗原则： ▲ 适度控制体重； ▲ 饮食总热量的25%~30%应来自脂肪和油，按每公斤体重计算应低于1克，其中不到1/3的热量来自于饱和脂肪，并要达到单链不饱和脂肪酸和多链不饱和脂肪酸的平衡。富含饱和脂肪酸的食物有牛、羊、猪油、奶油等动物性脂肪。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜子油等含多链不饱和脂肪酸（椰子油例外）可适当选用。肥肉、花生、核桃、松子仁、榛子等脂肪含量较高，应少食。海洋动物的脂肪一般比动物脂肪好一些，但要定量使用适当的烹调方法，以减少不必要脂肪的摄入，少用煎、炸等方法； ▲ 碳水化合物供应占总热量的55~65%，主要应为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物，这可通过鼓励病人每天摄入一些蔬菜和全麦食品而不是精制碳水化合物来解决。土豆、山药、南瓜、红薯、白薯、藕、粉丝等食物，可与主食按等量进行交换。要粗细粮搭配。 ▲ 水果类含果糖较多，其碳水化合物吸收较快，对血糖控制不好（空腹血糖>７.８mmol/L）的病人应免食。食用水果时，不能象正常人一样想吃多少就吃多少，而要有个定量的概念。具体某种水果可以食用多少重量，可参考食品交换表。糖尿病患者一般可以选择含糖量低的水果。蔬菜类含碳水化合物少，吸收率少，纤维素量较多，可多食； ▲ 蛋白质不应超过总热量的15%，其中动物蛋白质占1/3。食物中蛋白质主要来源于动物性食品和一些植物性食品，前者主要包括奶类、蛋类、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、禽肉，以及鱼、虾等海产品。植物性蛋白质主要来源于大豆以及制品如豆腐、豆腐干、豆浆、豆腐脑以及大豆蛋白和谷类蛋白质如米、面等； ▲ 口服降糖药或用胰岛素的病人应每天平均分配进食量； ▲ 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三脂血症的病人酒精可引起用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖； ▲ 可用非热卡性而不是营养性甜味剂(主要有甜菊甙、木糖醇、氨基酸糖类：天冬酰苯丙胺酸甲酯、三氯蔗糖、阿斯芭甜和甜蜜素等（以上这些甜味剂的名称都为化学名，不是商品名)。对于人工合成的甜味剂使用多少为宜，还没有一个具体的参考方案，建议不要多用； ▲ 食盐限量在10g/天以内，尤其是高血压病人。钙的摄入量要提高，长期缺钙易导致骨质疏松。补充B族维生素，包括B１２可改善神经症状。粗粮、干豆类、脂肪类、蛋类及蔬菜类含B族维生素较多。维生素C和E可防止微血管病变； ▲ 膳食纤维有防治便秘、结肠癌的作用，还能降低血浆胆固醇。膳食纤维具有降低血糖和改善葡萄糖耐量的作用。富含膳食纤维的食物有蔬菜、粗粮、杂粮，如魔芋、荞麦、燕麦等。富含膳食纤维的食物见表１。 饮食治疗目标— 维持理想体重 饮食的计算： (一)细算法 (1) 计算总热量 理想体重(公斤)=身高(厘米)-105 或 ={身高(厘米)-100}×0.9 理想体重 ≥20% 肥胖 <20% 消瘦 理想体重确定后，可根据下表确定每日每公斤标准体重所需的热能 表２ 成人糖尿病热能供给量(kcal/kg.d)
(2) 计算一天所需要的总热能，分配总热量 一天所需要的总热能 =理想体重（公斤）×每公斤理想体重所需要的热能 肥胖者：减少脂肪和碳水化合物量 消瘦者：增加蛋白质和脂肪量 (3) 制定食谱：在确定总热能后，查表即得出每天饮食中各种食物的种类和数量以及蛋白质、碳水化合物和脂肪的产热百分比。 举例说明：某患者，体重80公斤，身高170厘米，从事办公室工作，食量中等，单纯饮食治疗。 ▲理想体重=170-105=65公斤 ▲（80-65）/65×100%=23% ▲>理想体重的20%，属肥胖 ▲总热量=65公斤×（20-25千卡/公斤）=1300~1625千卡 (二)食品交换表的使用 １、特点：①粗略，易掌握，食谱交换方便，易被接受； ②是普遍采用的膳食简便计算法； ③六大类：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳油脂； ④等值食品可互相交换，营养价值基本相等； ⑤可列出不同热量的交换份内容； ⑥食品交换表中含90千卡能量的食品重量称为1个单位。食品交换表中每一种食品1单位的重量都已经注明。
表３ 食品交换表
表４ 相当于90千卡热量的谷薯类
表５ 相当于90千卡热量的蔬菜
表６ 相当于90千卡热量的水果
表7 相当于90千卡热量的豆质品
表8 相当于90千卡热量的奶类
表9 相当于90千卡热量的肉蛋类
表10 相当于90千卡热量的油脂、硬果类
表１１ 常用富含膳食纤维的食品
糖尿病患者一天所需总热能决定一天所需单位数目。例如，某患者，一天需要的总热量是2800千卡，则一天的单位数为1800/90约=20单位（90是1单位食品的能量数）。再把20单位的食品分配于七个表中（可查阅下表就能知道一天所需要的总单位数及其在各表中的分配）。
表１２ 不同热能、总单位数在不同类别食物中的分配
按食品重量，准备三餐即可。
食谱表（1800千卡食谱）
食谱举例
糖尿病一周食谱举例
3、运动治疗 体力活动在2型糖尿病的治疗中占有重要的地位，运动可增加胰岛素的敏感性,改善血糖控制，还能帮助减轻体重。 运动的形式： ■运动的形式、内容、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况，目前血糖控制状况和生活方式。 体力活动的类型及强度 30分钟 10分钟 轻/中度 重度/极重度 在平地上快步行走 慢跑 平地上骑车 骑车上坡 园艺 劈柴 修枝、播种、植树 搬重家具 刷墙 花园锄地 拖地板 游泳 擦窗 足球 钓鱼、高尔夫球 篮球 跳舞 轻、中度的体育锻炼 排球 潜水 打羽毛球
一个５０公斤的人运动３０分钟不同运动的热量消耗
注意事项 ■如果进行剧烈和长时间的运动，应在运动前、运动中、运动后监测血糖； ■如运动前血糖较低，应先加餐； ■餐后1~3小时后开始运动； ■血糖高于14mmol/L，不要运动； ■运动时穿戴宽大衣鞋； ■运动后检查：皮肤，足，关节； ■避免高强度运动； ■高血压-不举重屏气； ■周围血管病变-走-休息-走； ■视网膜病变-不举重，不潜水，头不低于腰，血压<24Kpa； ■周围神经病变――避免过度伸展，不负重。 运动的实用指导： 每天运动 每天做中等强度运动30分钟 选择适合自己的运动 与医护人员讨论所选运动方式是否合理，是否应该调整饮食和/或药物 4.药物治疗 口服药的选择 ■经过2~3个月的饮食控制后，血糖水平仍高，则应服用口服药 ■对于肥胖患者,年龄在65岁以下，可先选用二甲双胍，对于不肥胖的病人可首选磺脲类药物 ■如果一类口服药不能满意控制血糖，可合并另一类口服药，不可同类口服药一起合用 ■如口服药已服至一日内最大剂量仍不能将血糖控制在11.1mmol/L以下,则为口服药继发失效,应改用胰岛素治疗 口服药的主要种类 ■磺脲类：作用机理：刺激胰岛细胞分泌胰岛素， 常用药：优降糖 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平） ■双胍类：作用机理：血糖将居高不下 ■人体内只有胰岛素一种物质是降血糖的，其它激素均有升血糖作用 ■当人体不能正常的分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖 胰岛素的种类：动物胰岛素 人胰岛素 注射胰岛素的注意事项 １、胰岛素注射的部位：腹部皮下脂肪层；大腿外侧皮下脂肪层；臀部皮下脂肪层；上臂外侧皮下脂肪层。一般推荐使用腹部皮下脂肪层和大腿皮下脂肪层，主要因为这两部位可以自己双手操作，使用方便、安全。 ２、注意事项： （１）时间：使用短效胰岛素，每次餐前半小时皮下注射一次 使用中效胰岛素，每次餐前一小时皮下注射一次 使用长效胰岛素，每日皮下注射一次，于早餐前一小时注射一次； （２）注射前必须看清剂量：普通胰岛素4单位/0.1毫升； （３）严格执行无菌操作：局部皮肤消毒后注射。注射普通胰岛素应用一次性无菌注射器，应用诺和笔注射胰岛素应使用一次性无菌针头； （４）如需短效和长效混合注射时：:应先抽短效，后抽长效，长效药液应摇匀； （５）穿刺点要间隔2公分以上，且应每日更换注射部位，注射时注意避免血管损伤，并不要按摩注射部位； （６）定时定量进餐； （７）定时定量体力活动； （８）密切观察胰岛素过量引起的低血糖反应； （９）经常监测血糖\尿糖，根据血糖调整胰岛素用量并适时就诊。 5.自我监测 （1）血糖自我监测 测定血糖水平能很好地反映代谢控制情况。用胰岛素治疗的患者和妊娠的病人必需测血糖。用口服降糖药的病人最好也测血糖。测血糖对防止低血糖的发生也有非常重要的意义。 ▲医生或健康护理小组应每年检查1-2次患者的自我监测技术。尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时； ▲生病时或剧烈运动之前应增加检测； ▲生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)时,应测定尿酮体； ▲测定：在每餐前或餐后、睡前 ▲控制好/稳定的病人每周监测1或2天,对于持续控制好的病人检查次数还可少些； ▲对于控制差/不稳定的病人或疾病期的病人，每天检测直至达到理想水平； ▲糖化血红蛋白每2~3个月检查一次，应控制在HbAl<7%的范围内。 (2)尿液的自我监测 当不能测定血糖时，可以监测尿糖。目标一般是保持尿糖阴性。 但尿葡萄糖测定： ▲不能警示即将发生的低血糖； ▲在某些情况下用处不大，如在肾糖阈升高(例如老年人)或肾糖阈降低(妊娠时)； ▲患病时一定要测定尿酮体。 （3）糖尿病慢性并发症的监测主要包括心血管病变、足部病变、视网膜病变、肾病及神经病变的监测。 6.糖尿病的心理社会问题 ●终身的慢性病 ●并发症的困扰 ●严重影响病人的情绪 措施： ●倾听,并允许病人充分表达自己的感受 ●理解病人所经历的复杂的心理冲突 ●用善良的语言给予关心及支持 ●发现并转移病人的消极想法 ●阶段性行为改变 ●制定更加切实可行的控制目标 ●及时肯定他取得的成绩 ●鼓励病人参加有关的疾病团体 ●鼓励家属参与 五、
糖尿病并发症和伴发病 (一) 急性并发症： 酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 （二）慢性并发症— 糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官 1. 大血管病变：引起冠心病，脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化等 2. 微血管病变 ： (1) 糖尿病肾病 (2) 糖尿病视网膜病 (3) 糖尿病心肌病 3. 神经病变：以周围神经为最常见，临床上出现肢端感觉异常，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。自主神经病变也较常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。 4. 眼的其他病变：糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 5. 糖尿病足：患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 六、低血糖症 1、什么是低血糖症？ 低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的临床综合征，病因多种，发病机制复杂。成人血糖低于2 .8mmol/L(50mg/dl)可认为血糖过低，但是否出现症状，个体差异很大。 任何糖尿病患者，不管他们应用口服降糖药还是胰岛素，均可能发生低血糖症。 严重低血糖症通常发生于下列患者： 正接受强化和严格的胰岛素治疗； 饮食和体力活动变化较大的患者； 糖尿病病程较长的患者和患有自主神经病变的患者； 有严重低血糖症病史的患者再次发作的危险性也增加； 造成低血糖症的原因有多种，其中进餐延迟或食物减少，体力活动过度和饮酒最常见。低血糖症可能对人体造成很大危害，并有一定危险性，患者应尽可能避免发生低血糖症。 2、低血糖症状有哪些？ 当血糖降至3.3mmol/l以下时，可出现低血糖症状，临床表现为心悸、手抖、多汗、饥饿、恐惧感、震颤，以及头痛、疲乏、意识模糊、昏迷或癫痫样发作，可危及生命。 预防低血糖症的最好方法是患者自我监测血糖水平。 3、如果出现了低血糖症如何采取紧急措施？ 一般的低血糖症状通常较轻，可以由患者自己处理，此时应立即吃一块糖或50克馒头以缓解发作。发作前如能少量进餐，常可使血糖保持在相对稳定的状态，从而预防低血糖反应的发生。 偶然发生低血糖反应时，可立即饮用易于吸收的果汁、糖水或少量糖果、馒头等予以缓解，但不能经常采用这种办法。如经常出现低血糖症状时，要及时请医生调整饮食和降糖药物。 生活不规律，吃饭不定时（如外出、开会），易引起血糖的变化，因此要注意随身携带一些方便食品，如奶粉、方便面、咸饼干等，以便随时灵活加餐。 |
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