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年前一位60岁体胖妇人来诊，膝关节行走疼痛。其膑骨内侧明显上翻，病人坐姿曲腿，将小腿外展、膑骨棱角摊平，顺其势，再将小腿轻轻抬直，【豆】一声轻响，膑骨内出槽韧带归位，再行走已不痛。 林老师伤科手法，轻轻巧巧的，不痛。完全是以肌肉、韧带、及骨骼，在原来顺向的伸展下复位。若过于僵紧不能调动，则以「愈合先离」的原则，先反向令其更紧，使之松动，再顺向带平棱角，顺其势，轻轻使之伸展，自然的就归位了。 同道参考。 林两传 医师 --台中演讲 时间：2008年02月17日 地点：台中演讲 前言 中医伤科的特色是徒手推拿。在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的，例如，推拿为什么可以减轻疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据？又，为何需要整骨？若说骨头歪了，为什么有些人骨头歪了还能行住正常，不需要治疗？在何种情形下骨架需要被「整」？整骨以后，身体发生何种改变？这改变如何得知？伤科医师操作中应该要知道这操作改变了什么，有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变。这些思维赋予中医伤科更深的意义。 临床常见疼痛的道理 中医除了少数专做内科的诊所，疼痛－包括酸、痛、麻的处理，占了中医诊所将近一半的业务。这群病患也是西医及复健诊所未能有效处理，流出到中医的一群。这里定义的「常见」，大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛，如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病，西医师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行，对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊。但整脊术确有其危险性，我有两个病案： 病例一，患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛。遍诊无效，后来给某中医诊所转脖子，以致颈椎动脉剥离而轻微中风。 病例二，一小女孩中暑，中医诊所开推拿处方，转脖子以后，到长庚医院住三个星期，颈圈戴了两个月，在我诊所又花了一个月才治愈。 许多时候患者身上的结构有问题，但调整结构时，又存在上述的危险。这些危险从何而来？而疼痛又从何而来？ 受到西医的影响，我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，并以为韧带的伤损需要时间修补生长，疼痛才能痊愈。我一开始跟随我伤科的师父－通宵的黄云溪先生学习时（另外主要的老师有黄家豪医师，以及我父亲），见有网球肘疼痛厉害的患者，师父说那是「骨头跑掉」；有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」。当时受西医观念影响的我并不能体会；同时也感到纳闷：「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去？曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下，当场不痛。这真把我吓坏了，肌腱发炎当场不痛，那么那受伤的肌腱到哪儿去了？ 这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚。我读了一本书，叫「疼痛」，是文化出版社出的，书中提到一个麻疯病外科医师的实验：麻疯病人因为失去痛觉，肢体常过度使用因而受伤，造成残障。这位医师为证明这观点，请厂商制作特殊规格的白袜子，袜底布满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与麻疯病人穿上袜子跑步一定时间，之后发现麻疯病人的染色区域永远集中在受力的某几个点，而正常人的染色区域则均匀分布在脚底。我于是悟出，所谓的疼痛，不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯，不动通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类。 例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛，可是这痛不一定是个伤害；有学弟问我：「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理？」，我回答： 「会痛的是骨头跑掉。」不管是网球肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位－骨头与周边骨头的相对位置改变，附着骨头上的筋膜张力增加，当受到物理刺激，达到引发疼痛的阈值，因此一押就痛。人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放松而协调的位置，当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体：「该条肌肉再以此角度使用下去就会受伤！」。疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是：「医生，我这手臂使不上力。」这就是人的大脑知道再使用下去肌肉会受伤，所主使的反射抑制。由此可知，当网球肘开始疼痛的时候，必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来。如果做细腻的触诊，可以发现这筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同麻疯病实验中的正常人，会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。 因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括，身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后，通常立刻可持物，压痛亦只剩下一点点。若压痛点不那么剧烈者，虽是长期疼痛，将筋骨调完，压痛点是可以消失的。西医有个名词是＂myofascia pain＂，中文译名为肌肉筋膜炎，这译文是错误的，因为没有发炎。 常见疼痛的变异 脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站，受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的，才不会伤愈后脚踝上肿肿一团消不掉（跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量。）若能整筋骨，受力结构正确，肿很快就消掉了。即便伴有痛风发炎，也才容易消。 临床上常见的疼痛，除了痛风（尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二：一是本身尿酸超高引起的结晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大约7-8，在特定情况下产生疼痛。譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时，一样会沉淀。）以外，都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起，患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛。尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差，第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是并发痛风，筋骨调正后反痛。这时医师不要慌，可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸。 人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构 身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活动障碍。这必须谈到人身的筋膜系统－限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什么会发生改变？而这改变何可持续存在无法自行回复？ 人对于组织的伤害有自行修补的能力，如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期，而骨头受伤的固定愈合大约一个月，下肢骨大概两个月。西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好，过度使用」，但病人不会满意这样的解释。常可听到患者抱怨：「我痛得不敢动，已经休息一个月了」，或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来。这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行。 肌肉的使用，不是整条收缩，而只是相关肌群中各取一部份使用。手腕可以圆顺的转上一圈，就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其运作之精巧，目前还没有任何机械可模拟出来。收缩的肌束若如教科书理论，则施以按摩热敷电疗应该会放松。那么，为何长期电疗却松不开的情况如此常见？这必定是骨头位置不对。 以网球肘为例，详细触摸，网球肘的前臂有几条细细的肌腱浮起来绷着，而挠骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上，也就是师父说的：「那骨头跑掉，『矫』进去就好了。」我初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声，以为便是，从此用大力推骨头入骱，没想到给病人带来更大的疼痛。这给我启示，骨头会不会「回去」，是有方向的；从另一个面看，也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了。 （后来我发现，网球肘上臂部份没痛边的肌肉比较软，痛边的肌肉（肱二头肌）比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉松开后病况可得到暂时缓解，长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去，终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对。仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了；桡骨头因为二头肌张力增加，会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸。如果没有改变这结构，二头肌的张力没得缓解，网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的的伸肌，其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点，再去加害那受害者。医生应当解决的，是那错误系统张力的来源。） 引申这理论，网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给挠骨顶着没办法放松。多年前我在台北医院看诊，有位工作人员来看病时说：「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了。」我欲教育跟诊的学弟，便取一寸针沿着皮下刺入两条绷着的肌纤维，用绷带固定。病人疼痛完全消失。我说：「你现在高兴，但下次来可别骂我。」病人忙说不会。果然下周回诊，病人抱怨回家自行起针后，疼痛反而剧烈，难以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造成痛感，而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便在其中贯串。 细论筋膜 承上述，有些东西在操纵这整个系统的运作，那东西叫做筋膜，属于结缔组织的系统。人身上所有的软组织都给筋膜包裹着：心脏外有心包膜，肠外有肠系膜，子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康，因为睡左边时心脏会给压到！那么，如果睡左边心脏会给肺压到，那么站直时肠子为何不会压到膀胱？又如控制大拇指收缩的肌肉，在前臂的走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜，其理何在？这原因是身上所有的运动其实是被「固定」的而所有的软组织是有固定的相对位置的，这固定的系统称为fascia－筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹着，最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头，所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网，这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位，筋膜系统同样会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变，内容物的功能运作也会改变。 最典型的病例是去年暑假的一位小病人，从小就有严重的二尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后，心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无法正常关闭所造成。依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失。这也是为什么将骨盆调好后，许多不孕症患者便怀孕了；有些是开始便不孕，有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带松弛，月子没好好躺着，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕；有些生完小孩开始胀气、月经痛等。胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃是身体里面容积可以改变最大的，所以胀气筋膜牵扯会回馈到后背，造成腰痛，或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能，而不是单一子宫的问题。血液供应的系统出问题，又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质。所以女性患者躺下，用手触摸下腹张力深浅转折，就可知道病人会不会痛经。这些症状都可以从筋膜张力与结构的观点思考，有趣的是，这样的思考是可以用手摸出来验证的。 全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导，也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一定会跑掉。所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」，一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开。所以，筋要充分伸展时，必须要让筋膜能平整摊开，身体中轴才能真正保持中立。 由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的，不会只有一段筋膜改变，其他都没事。惯用右手的人，右手可能比左手强壮许多；但协同运作的胸大肌、前锯肌随之收缩过度时，肋骨会产生特定程度的翻旋（趴着检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺），而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕，通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对侧肌肉过度使用，张力过大，使得痛侧颈椎错缝，一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛。故曰「左病右治」，松解对侧压力可以还原肌肉（但不皆如此，要靠精细的触诊）。 因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性。常常是将病人左边松开之后，右边开始疼痛。系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原，疗效才能巩固。这与筋膜系统有密切的关系。若要触诊病人的疼痛，习惯上是就疼痛的位置地毯式搜索。触诊的原则如下： 一、必定有结构的问题使得关节无法被使用，所以一定有骨错缝与筋出槽的问题。若确认有骨错缝筋出槽，重要的是要沿着张力系统，看看它往哪边延伸。 二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外，要考虑各关节面的动态（即两块骨头之间相对活动的态势）是否正确。尤其在足弓，骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓跖屈的动态来判定。 三、活动角度对了，才接着检查邻近区域的筋膜张力。如肋骨在第二、三肋的动态就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找，得靠附近的筋膜张力来诊断。 骨错缝与筋出槽 有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的，锐利的「利角」。师父是这样形容的：「利利的，摸过去会『打手』，打到你的手。」后来我晓得骨关节发生错位时，附着在其上的韧带与肌腱亦跟着转折并凸起。转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺，就是师父说的「利角」。而以上整个概念，就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼，及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知？是要摸到附着于关节上的韧带发生转折依着张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置。这个理论结构下，骨头才能有所谓的「跑掉」或「没跑掉」之别。 又骨头为什么会跑掉？师父说：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附着于关节面的肌肉张力增加了，才会造成关节面交界发生改变。那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。触诊时若摸到某条肌肉咕嘟咕嘟转时，那条肌肉正处在不正常的收缩状态中，未与其他肌肉协调运作，这就是出槽。有骨错缝，必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然。 出槽的筋（肌肉）分成两种，一种是主动出槽的肌肉，一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤，或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己，无法放松的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉。与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动，无法与其他肌肉协调，有些质硬，也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其他肌肉能协调运作。它可能只对整体结构造成张力，但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状态下使用，便跟着处在被带歪的状态。 关节收缩做出任何动作是肌肉协同运作的结果，称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果。例如比腕力时，收缩的绝对不止肱二头肌，所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的，肌群收缩会发生问题之处，通常是张力最大的那一条。肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出，而是带点旋转（譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦会脱位。骰骨接在跟骨上，摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来。联接骰骨的肌肉在小腿的后面，拉歪骰骨的模式是顺着足弓某个曲度将其旋转拉歪。调骰骨时，勿垂直向下压下，譬如一座拱桥，要从桥面向下破坏是困难的，但从下面向上一顶，拱桥便松开了。所以骰骨错位上面有凸出来的棱角，垂直的下方必然凹进去反之亦然，把下面凸入的点顺着足弓面相顶平定位平托回来便成，则足背上，凹下的点会平回来，距骨、骰骨、跟骨同法处理）。这是骨架结构与肌肉收缩造成的。 当骨架产生偏斜时，肌群也会跟着偏旋。例如手臂，正常好的手张开时是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔细触摸下，其中会有一两条是尤其硬的。这两条把整个肌群带偏转，此时整个尺骨与肱骨的位置是不对的。若关节带有翻旋的肌肉，完全的摊平或弯曲就有困难，挤压也会产生疼痛（正常的关节到达活动极限时仍可以承受力量，例如弯曲手指后挤压，手指应该是不痛的）。在此重述：许多疼痛只是警讯，不是发炎。 （所以不要每痛用三黄，循环愈差愈痛。如果真正清楚结构变化的原因，便会知道三黄的适用范围其实极小。用三黄有效的，可能是患者本身体质偏热，三黄改善循环促成肌肉松解，并非三黄能治伤）。 调筋骨时要知道单独一条肌肉不能违反肌群运作方式而独立运作，所以肌肉要拨回去是有方向性的。简述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若顺着偏旋方向摸去可以摸到凸凸肿肿隆起的筋结，但是一下手便推不到东西，遇不到阻力。若逆方向推，则阻力愈来愈大，但到最后肌肉会松解而张力消失，这就是还原这条肌肉对的方向。有时肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪个方向偏斜，这也就是我们刚才说的原则。将整个肌群翻回去时，个别肌肉就会跟着还原。从这可理解为何不明方向散弹式的推拿揉捏有时也会有效是因为刚好把整个肌群翻回去了。 肌肉上有肌膜，当肌肉处于过度收缩的状态，肌膜会多一节出来，因此可以在肌肉的头端摸到一颗凸凸的，类似腱鞘囊肿的物体，腱鞘囊肿便是如此而来。带囊的肌肉一定是肿肿硬硬，但这肌肉不一定在受力系统中受到牵拉，所以不一定有痛发生（因此千万不要割除囊肿，否则该条肌肉便永远放不松）。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊肿就出现，挪正后第二天，腱鞘囊肿就消失。扳机指也是相同的道理，都是筋出槽后产生的现象。 还原出槽的筋的原则就是把肌膜与肌肉贴回去，让处在收缩态的肌肉松解开来，这有很多办法，可以用针扎收缩的点，亦可以顺着肌膜摊平，把肌肉拨回去。或在三度空间中将肌肉翻平使左右张力相同，给个牵引，引动肌肉上的本体受器，诱使肌肉收缩保护自己，肌肉会自行归位。所有肌肉还原的本质皆出于此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以顺着整个肌群或单一肌肉操作。可使用的手法很多，包括弹拨法、拍击法等，顺着翻旋的方向弹拨，不对的肌肉一样会跳开归位。松肌肉时不要搓得太厉害太快，它会来不及回去。若有筋膜沾黏处，用针扎开，肌肉收缩各自跳回去，一样会松开。 力线 人走路是顺着身体最自然的「力线」而动作。我这有位跟骨骨折的患者，西医拆石膏后拿了拐杖，过两三个月仍不能走路，我将其骨架挪正，便开始能受力走步，但姿势古怪，患者说：「我完全不晓得该怎么走路！」我讶异的说：「你走了四十年，如何不知？」原来患者的脚已经完全「忘记」该怎么走路了。我小时走路若脚外八，父亲就是会修理我，因此养成我脚尖朝前的习惯。走路外八，骨盘必然是歪的，因为走路动作是顺着整个力线，外八的程度就反映骨盘歪斜的程度。而脚尖朝前走则可以矫正「力线」。所以各位要留神自己与小孩的走路方式。另外，人肩膀放松，基本上神经紧绷的程度就掉下来，全身张力便松。反之则紧张，慢慢所有结构都歪掉。我在儿子的书桌上放了几个大字：「看书弹琴肩膀放下，走路不可外八。」太极拳**有二：「沉肩坠肘」与「中定尾闾」。身上要松，身体内部力的连线才能自然而顺畅。 力线的传导对还是不对，和肌群的结构有关。在不用力的时候，如正常的手伸直掌心向上时的腹面应该可以完全摊开向上伸直的。左右摊开，很多人的肌群张力发生改变，胛骨与肋骨间的相对位置不对，所以做不到。如果发生网球肘不管再怎么医，都容易复发。又如足底筋膜炎，是身体骨架歪了，腓肠肌左右两侧头的张力不同，跟骨偏斜使足弓发生改变。若无法把膝后张力消失，跟骨后的足底筋膜炎其实是消不掉的。正常足跟脂肪垫内该摸不到跟骨的棱角，足底筋膜炎患者却可摸到粗粗一点在脂肪垫上。此时要将跟骨调到与脂肪垫完全贴合，才不会痛。力线的传导要对，过程中有些出槽的筋要解开，肌肉的系统才会对。 触诊肩胛、骨盆与脊椎 伤科的触诊是精准的，每一个人摸都一样，不似把脉；伤科是一门无法看书学会的艺术，一开始必须有人带着触摸什么叫「对」，什么「不对」。慢慢左右对称摸，累积经验，手感才能逐渐清楚。这过程通常要一、两年以上。检查时当双手交叉置于头顶，手心向上，如此脊柱动态与胸部是松的，用此姿势可以检查整排肋骨有无翻旋，与肌肉的张力。另一个检查姿势是双手背抵腰，呈叉腰姿势，如此双手二、三头肌是松的，调整脖子时用此姿势较容易调。 触诊检查时，胛骨与髋骨是身体中最重要的两个关节。因为这两个关节锁住了脊椎。肠荐关节锁住荐椎，直接决定脊椎系统的受力；肩胛骨锁住肋骨，因此调整时若未将肩胛骨与体壁循法拆解，无法调动胸椎。因此除非急性伤害（搬重物肌肉用力将关节拉歪），直接扭转调动骨头意义不大（如调整胸椎治久年膏肓痛，因为胸椎接在肋骨上，胸椎与肋骨的排列在长时间会形成自行代偿的系统而稳定运作，没有疼痛。此时施力于单一个胸椎，如铁板烧等方法，常使问题愈来愈严重）。中轴（从百会到会阴连线的抽象动态观念）与肋骨常会形成共构。胸椎不对时肋骨一定不对，反之亦然；此时当判断肌肉牵扯的来源为何。触诊肩胛岗从肩带判断：若胛骨一侧往上，一侧往下，可以判知骨盘亦为歪斜。 然而，在稳定的系统中，手摸到歪斜的骨构其实并非真的就是错缝。如肠荐关节歪，脊椎顺势而上，虽然脊椎椎体摸来是歪，但相邻椎体上面的韧带肌腱是顺的便无错缝的情况。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前锯肌不断的使用不能放松，会造成整排肋骨歪斜也会使椎体歪斜，再如劳工工作久了，接在腕骨与掌骨基部的桡侧屈腕肌会牵扯第二掌骨翘起来，结果将使得整个屈肌系统的筋膜松不开，这时触诊肋骨就不能完全平顺，并将胸椎带歪。有时再加上肩带过来的肌肉牵扯，因此必须处理整个系统。除非确定有骨错缝筋出槽，否则见歪就整骨反而伤害患者。另外典型的例子，怀孕九个月后因关节脱位疼痛无法站立，或九十岁的妇人同侧耻骨与坐骨支断裂，无法坐起翻身，这些都没办法用调骨的方式处理，而得用手触诊清楚，顺着筋膜张力的方向拉才行。在此重述，骨头位置的正确与否，完全取决于依附在其上软组织张力是否正确。 肱骨位置正确与否，是否疼痛，可摸三头肌诊断：如果肱骨活动障碍并伴随疼痛，肱骨位置一定不对，三角肌也会产生一定程度的歪斜扭转，可触及一束束的肌肉。 疼痛的程度，基本上是可以用触诊来预测。以下请志愿者当场示范。 (以下三段话是一面示范触诊，一面将检查处诊所得口述出来，检查有静态、主动活动跟被动活动) （台上志愿者）三角肌张力正常，一侧稍大。正常侧因为肌肉张力没问题，所以虽然活动受限，但不会伴随疼痛。另一侧某个角度的活动也受限较大，活动到极限时也可能疼痛。志愿者手肘痛，触诊后桡骨位置不对，二头肌与骨接头处疼痛，三头肌是松的，所以是二头肌的问题，原因如前述，在于肱骨往前下方滑出，造成二头肌与桡骨张力增加。肘关节因此无法承受极限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上来，把胛骨带向下方，肱骨于是突出。此时问题通常出现在桡侧。所有的网球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上来，胛骨反而会往上跑，三头肌张力因长度增加而增加，造成高尔夫球肘，这些病症都可以用骨头的定位描述其中的变化。虽然骨头比较好掌握，但在调整时不能只单从骨头，应该顺着肌肉张力系统来调整才算完成，所以骨头只是还原肌肉张力系统的操作与定位工具。 志愿者胛骨一边高一边低，低侧可能是一、二肋的问题；触诊病侧肌肉是紧的，正常侧是松的；下面三四肋则松紧侧相反，理同前述。因此胛骨高侧的手臂尺侧会出问题，另手则桡侧出问题。若强要区分，压上臂伸肌（肱三头肌）肌腱则胛骨高侧是紧的，低侧是松的；屈肌（二头肌）则相反。若能了解这些变化，则一、二肋较紧侧，脖子也会比较紧，因为接在肋骨上的前、中斜角肌连带绷住的关系。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翘起，另一方面也是肋骨接到颈椎的肌肉无法放松，于是形成共构（否则可能散散步松动一下，便可痊愈）。若能针刺筋结使其放松，就能当下大幅改善疼痛（虽然不一定对，可能回去又痛。要调整结构，不一定要从痛的地方下手。若知道张力的来源，可选择地点制造张力的出口，就能解除疼痛。如有的人选择刺昆仑穴缓解腰痛，背后的道理就是下肢肌肉张力松解，上方骨盘亦随之回复正位。不要小看一点点松解，关节能扩展的活动范围会因此多很多，疼痛则不会发生。） （志愿者起立）站姿歪的，一定是整个受力系统不对，骨盘倒向一边，所以若令其躺下，右足会自然外八。右边骨盘往外，左边则会往内，若将右边往内调再令其站起，让整排脊椎转向，肋骨也跳回来，某种程度重组就完成了。 用针 针灸的道理，在身上气行过时，质会跟着改变。所以观气色不能看气，就可依皮肤的润泽度、毛发、皮肤松紧、触诊筋膜张力等替代。所以脖子痛扎脚，是看整个张力系统往哪边歪斜，下针后筋膜会跟着滑动，整个结构系统亦随之滑动。所以针灸之前要先触诊，扎针后再摸，真的会发生许多触诊上的改变，而不是单纯的脑内啡止痛的简单模式。针灸是可以改变结构的。 刺时要将体位摆正，不刺之手叉腰（屈腕用手背贴腰），双腿打开正坐，小腿垂直，此时用针，筋膜方有滑动的空间，效果才能出来(若患者躺着，膝下一定要垫枕头，否则松不开)。刺时可刺筋结，但比较没效；还可以刺「空位」，如昆仑、太溪等筋肉下刺时当用手仔细触诊，刺探肌肉松解的左右里外，来引导针的提插方向。 诊断清楚时，操作的力道可以由患者自己出，不必伤科医师出力对抗，用针之法亦是如此。身体有自己复元的能力，是形成共构后才无法复原。共构的来源许多是脊柱发生改变，才无法回来。周边又反过头来回馈限制脊柱的动态，下文细谈示范。 筋骨的调整--胸椎为例 病人进到诊间，疾病好不好医治，可由一处判别：若整个脊柱凝结不可动者，不管手痛脚痛，通常难治。反之胸椎可动性大，筋膜未真正锁住则易治。胸椎自背推之不能向前活动者，是胸大肌等屈肌系统张力过大，筋膜锁住，大队肌肉处在痉挛状态下无法放松之故。 （志愿者）譬如要调胸椎，此人胸椎的关节被大量被动出槽的筋锁着，所以压下去会痛。 （志愿者曰痒）痒也是种反应，是筋膜绷紧后，造成的神经容易被诱发，是比痛较轻微的状态。 （志愿者更换较重症者）此人脊柱不能动，治疗效果就不如前一位般立竿见影。未将结构松开前，肌肉都处于绷紧状态，有压痛。会痛不一定是错位，只是筋膜绷紧；将结构稍微打开，动时才会结构一起互动，只调单一骨头效果有限。在调整时，病人必须放松、姿势正确，才比较容易筋膜放松的状态。而能透过左右摇动、扎针等方式复原，并且借着病人身体的活动加长、引开特定角度。施术者不一定要太出力，这是取巧，借姿势弥补力量的不足。但有时病人体重较重，放松时有基本的重量要引，所以还是需要一点力量。要调整错缝关节，要先把被动出槽的肌肉解开，张力松解后才比较容易真正调动关节。所以要调动关节，得把关节作某种程度的「打开」。 「打开」有许多的方法，只要把整排肋骨作一体向的滑动，就可松解整排肋骨。胛骨是贴在肋骨上的，肋骨的形式完全决定胛骨的位置，推知脊椎的形决定胛骨的位置。因为患者中间的脊柱不能动，胛骨就处于紧张放不松的状态，导致前锯肌与胸大肌都会不对，以指压入其掖下都会疼痛。要松解开这个部份，尺桡骨才能翻开来。 一个绷紧无法解开的结构一定是两头都绷着的，只要松解一个头，另外一头便会自动松解开来。松解肋骨可以用挤的，顺着体制造一个弧，肋骨深层的肌肉就会开掉。也可以引臂，如拉布一样，一肋一肋顺开深层肌肉；亦可以把肱骨与胛骨分开。如此可还原整个张力系统，但这是打底的工作，个别出槽的筋只有小部分得以还原。 肌肉松解有两个原则：主动与被动。主动是肌肉用其拮抗肌的力量松解，被动是医生将其打开。身上的肌肉当伸肌用力时，大脑会抑制屈肌收缩，反之亦然。可以做个实验：手平举，前臂现在摸起来屈伸两边肌肉都是松的。若手腕向上翘廿下，伸肌侧会转硬，屈肌侧则比原先更松软；接着腕再往下压十下，转成上软下硬。当胸椎无法动时，如前述，可能是屈肌（胸大肌）过度收缩无法动弹，治疗当让伸肌收缩有助其放松，可以使患者做以下动作：患者双臂张开用力、撑掌，向后伸展，用力抬头，脚张开，用足力后吸气，而后放松，反覆三次，背的动态就改善了（但网球肘不可做此动作，因为是伸肌侧的问题，作此动作会更痛），这是主动之法。 筋膜是会重组的，当系统歪斜久了，筋膜会长出许多结缔组织产生新的沾黏，有本书＂Anatomy trains＂提到一句话：「肌肉有弹性是可以收缩的，而筋膜是可被重组的。」因此筋骨病从痛到不痛，骨头变形肌肉转向，筋膜系统会顺着重力系统重塑，所以在还原的过程中听到劈劈啪啪的声音，那是筋膜沾黏的组织真的被扯开来，可是不要以为扯开就一定会好，要顺着原本正确的受力系统去引，引到超过肢体伸展的极限，才能真正拉开。那超过的一点点就是筋膜沾黏分开，肌肉跳回去的关键，力线能完整，骨架才因此能回复正常运作。所以有时要摇上七八次，十来次，才能真正松解，患处的治疗才算完成，这属于被动的拆解。 系统张力的转折-荐髂为例 治疗可以借结构的典型变化，了解疼痛的症结，将之还原；不一定用手推拿每个疼痛部位，每根骨头调整。 （新志愿者上台）如何决定问题在上或是在下，从上方开始松解或下方？骨盆歪掉，是手还是脚拉歪的？ 此人左边肌肉是顺的，右边拉歪了，知道是用手施力过度导致。触诊可从其胸大肌、手及整排肋骨的张力着手，胸部有拉力则肋骨歪斜，而从肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦会翻旋，因而推知道这歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是顺着排列下来的，所以愈里面的肌肉翻旋则知由下方肋骨而来，愈外愈前的肌肉则较上部。 检查最重要的部位就是肠荐关节，是结构稳定存在的关键。肠荐关节错缝腰痛，当触诊浮起来转折的肌肉是在肠荐关节的上方或是下方。若荐骨尾端两侧肌肉绷住，那是脚部结构不对，当调足：拆足弓，解膝盖后方肌肉。针灸也当取足，勿取手。若是荐髂关节上方肌肉不对，问题从上方来，用针当取手勿取足。若弯腰会痛，表示一定有不当的牵拉，这是肋骨与骨盆间的对位错误，通常会是骨盆脱位。骨盆急性伤害分两种，一种是弯腰会痛，一种是后仰会痛。后仰不会痛表示荐椎与腰椎间对位正确，可以承受极限力量，但弯腰会痛则是肌肉拉住了，表示骨盆与肋骨脱位，髂骨歪斜。后仰痛而弯腰不痛则是与上述相反的情况，当找出痛点，并触诊荐椎位置，若用针当取脚，以解除不当张力，所谓「腰背委中求」，此时委中就有大用，取手无效。 手痛者该不该调腰？若系统有不当张力，使筋骨凸起转折者，若张力一路向下，则不将足跟骨拆松，肘痛难愈。若躯干没有不当张力，单只手臂使用过度则易治，处理上肢即可。用针则刺局部筋膜较紧处。 当医生的诊断与病症冲突时，问题多出在肚子。腹腔筋膜张力增加时可能拉动上方、下方，任何一方，很难预测，需要仔细触诊。胀气会使触诊发生困难。腹部常胀气厉害的当先用药调理，否则腰背痛难医。我临床开药一半以上机会开的是胃肠药：柴胡、枳实、厚朴一类。此类病人结构不对会影响消化吸收，胀气后又回头牵扯腰背系统，形成恶性循环。此时当用药物破解此一回馈机制，且要以内科的思路，松解张力为目的。但记得不要过用大黄来通，亦不要逢痛便是红花、当归等破瘀药。当视证开方，有时是湿阻，有时要用理中汤温养之。再回到手痛，若张力由中焦而来，连到桡侧，可刺合谷；若至尺侧，可刺后溪。 Q&A： 推拿做久会得「暗内伤」吗 答：不是暗内伤的概念，但「杀敌一千，自损五百」。施加患者的压力会产生反作用力，由施术者的胸肋承受，而改变系统，筋膜牵扯影响到内部。有些伤科老前辈有心脏病理即在此。建议从事伤科人员练内家拳功（如八卦掌、太极拳）化解，并且减少出力，用引导的方式见势拆解 扳机指用手法可解乎？ 答：把结构调对，肌肉调顺，囊肿卡住的部位慢慢会自己消掉 骨折后何时可开始热敷推拿？急性腰扭伤可否热敷？急性发炎肿痛，若不红不热，可否推拿？ 答：任何时候都可推拿，只是看如何定义「推拿」二字。足踝急性扭伤，一定要把骨头还原对正，复原才会快。这可能只是拉一下把肌肉引顺，让受力正确即是，不一定表示用手揉搓推转。骨折时要将肌肉调对张力还原后才能真正把骨头接上，否则肌肉还原时的角张力会让骨头长歪；就算愈合了复健也难做。至于热敷，我不认为热敷有用，因为无法还原系统。至于冰敷，是受伤的大忌，绝对不可行。肌肉受伤瘀血，冰敷妨碍循环，让肌肉收缩使得错位更加严重，并增加结缔组织的生长。 牵引治疗椎间盘凸出可行吗？ 答：不可以牵引，椎间孔是由上下两椎体交接形成。当下面一截骨头歪掉时，软骨受力不正确于是滑脱，加上椎间孔位置改变才对神经产生压迫。只要把结构挪正，椎间孔位置对了，压迫停止即可，也会自行修补挪动不会再滑动。九成椎间盘突出单边疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有两侧都痛者因软骨中央滑出太过压迫过深，骨架不一定挪得开；另外痛到身体变形自己浑然不知者亦难医。而西医的牵引只有单向，不考虑病因妄图用暴力拉开，结构曲度会因代偿而产生永久改变，长远来说是种伤害。拉了痊愈不痛的患者也多是休息后自行会痊愈的类型。 压迫性骨折的调整？ 答：当先令患者躺下静养，待骨节长好。可先做的是将肋骨与骨盆肌肉系统松解对正，减轻局部压力，有助复原。但复原后容易酸痛是难避免的 五十肩的治疗？ 答：五十肩属于真正沾黏，结构上歪斜将肌肉绷住，无法使力并且拉扯疼痛；这种痛不是沾黏的点痛，而是二头肌等牵拉引起的疼痛，治疗上会将肩胛肋骨松解，不去做撕裂的动作。虽然有些角度构不到，但不会痛。如此日常生活中可以使用，沾黏会在三个月到半年间活动开来而自愈。 患者站着不痛躺着痛，或相反，临床上的意义是？ 答：此难治，站着不痛是因为身体会找姿势代偿，躺着时身体被迫摊开，此时痛表示身体结构纠结得紧，没有松解缓冲的空间；站着痛躺着不痛，是身体站立固定的某些肌群产生错位或功能障碍，较好处理。 脊椎滑脱可用手法治疗？ 答：此看新伤旧伤。旧伤通常已经固定，用挤的也回不去，反而造成新的伤害；但有人滑脱亦无痛觉者，所以大要肌肉筋膜系统是否顺畅可以使用，将其调顺没有疼痛。 中年妇人睡到半夜手麻者原因为何？ 答：此腕部隧道症候群。更年期荷尔蒙分泌改变时，筋膜张力多少都会改变。可以借着调整结构缓解，也可借着内科方法、针灸，改善气血循环、理气、除湿，松解全身筋膜来改善。 伤科用药的准则与拍打的临床效果 答：有问题的肌肉因为循环差的关系，常会形成生理的死腔，形成许多纤维组织，治法当化痰瘀，当能收良效。但筋骨形成错误的共构后，用药化解较难，但可帮助松解。 要透过触诊，知道结构的问题点所在，拍打就有效。但触诊当尽其精微，因此要把手保护好，拍打疗法又非中医师所宜。同理刮痧亦有疗效，顺着筋膜张力方向刮，筋膜受到刺激松解跳开，让肌群还原。但是愈大力反而制造新的伤害，与拔罐同，用力当愈轻愈好。不要用暂时的改善来作为处理方法的依据。 |
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