三、表郁轻证

三、表郁轻证：
(一)、太阳伤寒表郁轻证：
原文23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
解词：(1)如疟状——疟疾有两个特征，寒热交作和寒热阵发。如疟状指发热恶寒呈阵发性发作。
(2)清便欲自可——指排的大便不干不稀，持续正常。
(3)脉微缓——指脉象由浮紧渐变浮而弛缓。
(4)阴阳俱虚——此处阳指表，阴指里。阴阳俱虚指表里俱虚。
(5)面色反有热色——热色指面红。
提要：太阳病日久不愈的三种转归及太阳伤寒表郁轻证证治。
分析：太阳伤寒表郁轻证的典型表现为：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发——太阳病不解，日久邪微，正气抗邪外出，欲从汗解，而汗出不彻所致。本证应与少阳、阳明证区别：少阳往来寒热而呕，此证发热恶寒不呕，非少阳；阳明但热不寒，便秘尿赤，此证热多寒少，清便欲自可，非阳明也。
以上证侯不解，可有三种转归：                                                   
(1)脉微缓者，为欲愈也——脉由浮紧而渐趋缓和，为正气来复，邪欲外出，为病欲愈。
(2)脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下、更吐也——误用汗、吐、下，使内外阳气俱虚（脉微为里阳虚；恶寒为表阳虚），故汗、吐、下法均禁用，治当扶阳助表。
(3)面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒——表邪不解，阳邪内郁，故面红；风寒郁表，不得汗出，故身痒。寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。
少阳寒热往来与本证之鉴别：
姜佐景说：“依仲圣法，凡发热、恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次），以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。少阳病者，多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者。观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒、热多寒少，不无微意于其间欤”。
辩证要点：表证日久，证轻邪轻。发热恶寒、热多寒少，一日二三度发，无汗，脉浮紧，面赤，身痒。
病机：风寒外束，日久邪微，阳气怫郁。
治法：辛温小汗，调和营卫。
方药：桂枝麻黄各半汤。
桂枝一两十六铢（去皮），芍药，生姜（切），甘草（炙），麻黄（去节）各一两，大枣四枚，杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖）。
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如前法。
现代用法用量：桂枝8g，芍药5g，生姜5g，炙草5g，麻黄5g，大枣2枚，杏仁4g。
上药先煮麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：本方即桂枝汤、麻黄汤原方量的1/3而成。
郝万山说：“本证无汗，也未经发汗，小邪闭郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒而不痛，且病既久，营卫亦虚，也非麻黄汤之所宜。病情虽然不重，但病机相对复杂，只有二方合用，减小药量，方能切合病情，故用桂麻各半汤小发其汗”。
现代应用：用治外感病、荨麻疹、皮肤搔痒症、湿疹等，以邪郁日久，证轻邪轻，发热恶寒如疟，一日二三度发为辩证要点。
案16——荨麻疹
刘某，女，35岁，2009年12月10日诊。
患荨麻疹3年，每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，曾多处求医，用过中、西药，久治无效。此次发作已月余，经人介绍，特来求治。
刻诊：皮疹成团，分布全身，色淡红，在冬季或接触冷水时易发作，在温暖环境下可消失，平时怕冷，少汗，诊脉浮稍紧，舌淡苔白薄。
诊断：寒冷型荨麻疹。中医辩证—风寒犯表，营卫不调。
治宜疏风散寒，调和营卫。用麻黄桂枝各半汤。
麻黄10g，桂枝12g，杏仁12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5个，荆芥15g，防风15g，蝉衣15g，羌活12g，独活12g，白鲜皮30g，地肤子15g，徐长卿15g，浮萍草30g。  3剂，水煎服。
上药服后，全身遍出微汗，皮疹全消。后用桂枝汤合玉屏风散善后。临床痊愈，随访至今，愈后未发。
按：本案患者荨麻疹每至冬天或天冷受凉即发作，天气转暖后不治自愈，反复发作长达3年，久治无效。诊见皮疹色淡红，平时怕冷，少汗，诊脉浮紧，辩证为风寒犯表，营卫不调。《伤寒论》23条说：“┈┈以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。用麻桂各半汤，一汗而表解疹消身痒得除，经方之效不得不令人信服也。（余泽运医案）