1病因
1.内源性雌激素
在青春期女孩、围绝经妇女、下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等，都可有不排卵现象，使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用，导致不排卵；在肥胖妇女，脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，造成持续性雌激素的影响导致；垂体腺的促性腺功能不正常，卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。
2.外源性雌激素
（1）雌激素替代疗法 围绝经期或绝经后，出现更年期综合征，表现为骨质疏松、血脂代谢异常、心血管变化、甚至脑细胞活动的改变等。如果单有ERT雌激素，会刺激子宫内膜增生。单用雌激素一年，即可有20%妇女子宫内膜增生而ERT的应用，常常是经年不断，甚至直到终生，长期如此，如若不同时联合应用孕激素，将有严重内膜增生，甚或子宫内膜癌的发生。
（2）他莫昔芬的应用 他莫昔芬（TAM）有抗雌激素的作用，故被用于绝经后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的条件下，TAM又有微弱的类似雌激素的作用，故长期服用TAM，也可使子宫内膜增生。
2临床表现
1.年龄
子宫内膜增生在任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期或绝经后期均可发生。对于<40岁患者诊断癌时要慎重，而对于老年重度增生患者要警惕癌变的可能。
2.症状
常表现月经失调，阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段后出血不止。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外，不育亦为其主要症状。
3检查
1.宫腔镜检
利用宫腔镜观察宫内膜的外观看到内膜情况，且可在直视下进行刮宫术或负压吸引。
2.血清激素测定
B超检查或腹腔镜检查，以了解有无多囊卵巢。
3.X线或CT检查
垂体蝶鞍及眼底视野的检查，以便除外脑垂体瘤。
4.基础体温测定
可以了解有无排卵/根据体温上升的弧度以及上升后维持时间的长短了解黄体的功能是否健全。
4鉴别诊断
子宫内膜不典型增生与其他两类单纯性增生、复杂性增生须予以鉴别。同时尚需注意与早期子宫内膜腺癌相鉴别。
病理形态的鉴别，从形态上内膜增生与癌的诊断中存在的混乱。各种类型的增生性病变会被误诊为癌变。主要从以下几点发生混淆诊断：①对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致。②用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定。③内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润。④息肉样腺肌瘤也易误诊为间质浸润。 随着诊断标准的继续完善、再加上分子生物学基因方面的发展，诊断准确性逐渐提高。
5治疗
1.药物治疗
（1）促排卵药物 促排卵药物有舒经酚及绒促性素。一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者。氯米酚用量。
（2）孕激素类药物 孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生。其作用机制：①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相当于早滤泡期。②减少子宫内膜的雌激素核受体水平。③抑制子宫内膜DNA合成。④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性，从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化。常用的孕激素有黄体酮、己酸羟孕酮、甲羟孕酮（安宫黄体酮）和醋甲孕酮。用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别，轻度不典型增生可以黄体酮30mg肌注，周期第18天或20天开始，共用药5～7天，使内膜转化为分泌期。以后彻退出血行经时，使增生的内膜脱落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用药方法，而连续性应用。
（3）达那唑是一种乙炔基睾丸酮的衍生物 是治疗内膜异位症的常用药物。对子宫内膜有较强的抗增殖作用。
（4）棉酚 是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物。
作用机制：抑制卵巢，抑制子宫内膜的增生。治疗后，内膜病理形态呈高度萎缩，超微结构有明显退性变。
（5）GnRH促效剂 可提高血液促性腺激素水平，使垂体中促性腺激素库存衰竭从而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平。
以上诸药，均以三个月为一疗程。每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查，根据对药物的反应，或停止治疗，或对药物的剂量酌量增减。治疗期限不一致。3个月、6个月、9个月、12个月不等，平均9个月。其区别与发病的潜在病因的轻重有关。可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限。
2.对内膜不典型增生的监测
在药物治疗时，必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测。
（1）有些内膜不典型增生的年轻患者，由于下丘脑垂体卵巢轴中某些环节有所欠缺或不平衡导致其不排卵或黄体不足。这种情况会延续很长时间，经过药物治疗后有所好转，但停药后，又复不正常，因此需要阶段性或经年累月的长期不断的治疗。坚持长期药物治疗尚有预防癌变的作用。在这漫长的过程中，必须进行药物反应监测，根据不同的用药效果好，来决定用药情况。
（2）子宫内膜癌与内膜不典型增生虽然在组织病理形态上各有其特点，但单凭刮宫所取内膜的病检结果是很难鉴别重度不典型增生与高分化腺癌，但这两种情况对药物治疗反应会有所不同，可作为鉴别诊断的参考。
3.孕激素治疗后的妊娠 孕激素治疗后，当内膜有好转而停用孕激素后，应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕，防止内膜增生或高分化癌再度复发。
|
