心悸

心悸 　　

心悸包括惊悸和怔忡，是指由气血阴阳亏虚，心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致，病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的病证。常伴有气短，胸闷，甚则眩晕，喘促，脉象或迟或数，或节律不齐。其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发时如常人，其证较轻者，为惊悸；并无外惊，每由内因引起，自觉终日心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重者，为怔忡。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。 　　
【范围】 　　西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、一部分神经官能症等，凡具有心悸表现者，均可参照本篇辨证论治。 　　

【病因病机】 　　一、病因 　　1．感受外邪风寒湿邪，侵袭体表，痹阻经脉，内舍于心，发为心悸。 　　2．情志所伤恼怒伤肝，肝气郁滞，日久化火，气火扰心则心悸；若气滞不解，久则血瘀，心脉瘀阻，亦可心悸；忧思伤脾，阴血亏耗，心失所养则心悸；脾胃受损，运化失司，酿生痰湿，痰浊阻络亦可致心悸；突受惊恐，心神慌乱，不能自主亦可发为心悸。 　　3．饮食失调过食肥甘醇酒，损伤脾胃，运化失司，湿聚成痰，日久痰浊阻滞心脉，或气血生化乏源，心失所养，均可心悸。 　　4．劳欲过度房劳过度，损耗肾精，精血亏虚，心失所养；或烦劳不止，劳伤心脾，心气受损，均可发生心悸。 　　5．它病失养咳喘日久，心肺气虚，或肺虚及肾，心肾虚衰可引发心悸；水肿日久，或中阳不运，水饮内停，继而水饮凌心而心悸；温热病邪，稽留不除，扰乱心神，可致心悸；急性大出血或长期慢性失血均可致心血亏虚，心失所养而引起心悸。 　　二、病机 　　1．发病因外感、惊恐、失血等引发者，一般发病较急，其它则发病较缓，遇诱因常反复发作。 　　2．病位主要病位在心，但涉及肝、脾、肺、肾诸脏。 　　3．病性以虚为主，本虚标实。本虚主要为气、血、阴、阳不足，心失所养；标实为气滞血瘀、痰浊水饮、火热毒邪等扰乱心神。 　　4．病势早期主要是心之气血阴阳亏虚，气滞、血瘀、痰浊、热毒等实邪阻滞心络，扰乱心神；日久心病可及脾、肺、肾等其它脏腑，病机复杂，病情加重。 　　5．病机转化心悸以虚为主，其病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关。如心气虚可进一步发展为心阳虚，心血虚可进一步发展为心阴虚，心阴虚El久致心肾阴虚，心阳虚日久可致肾阳虚等等；阴损及阳或阳损及阴，又可致气血不足，气阴两虚，阴阳俱损等。由于脏腑功能失调，水饮、痰浊、瘀血内生，阻滞脉络，或郁而化热，扰乱心神等，都可因虚致实，形成虚实夹杂之证。至晚期五脏俱损，心阳暴脱，可出现厥脱、抽搐等危候，甚至死亡。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 　　1．自觉心搏异常，或快速或缓慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安。 　　2．伴有胸闷不适、心烦寐差、乏力、头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 　　3．脉象可见数、促、结、代、缓、迟等，或参伍不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱。 　　4．常有情志刺激及劳倦、饮酒等诱发因素。 　　5．心电图可有各种心律失常表现。 　　二、鉴别诊断 　　1．胸痹胸痹虽有胸中窒闷不舒、短气，但以心痛为主要症状，心电图上多有ST段改变。而心悸仅以自觉心跳剧烈，胸中不适，惊惕不安，不能自主为特征，心电图上多有心律异常。 　　2．奔豚奔豚发作时亦觉心胸躁动不安，但发自少腹，上下冲逆；而心悸系心跳异常，发自于心。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．辨惊悸与怔忡惊悸与怔忡同属于心悸，但二者有区别。惊悸常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而发作持续短暂，以实证居多，但也有内虚的因素存在；怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重，以虚证居多。但两者又有密切关系。惊悸日久可发展为怔忡，怔忡患者，又容易受外惊所扰，而使病情加重。 　　2．辨标本虚实心悸属本虚标实之病，而以本虚为主。凡心悸气短，神疲乏力，自汗出，易感冒者属气虚；心悸头晕而面色不华者，属血虚；心悸盗汗，口干潮热者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；心悸胸闷，胁腹胀气，遇情志波动，症状加重者属气滞；心悸唇暗，舌有瘀斑，脉结代者为血瘀；心悸体丰，恶心纳呆，舌苔腻者属痰湿；心悸舌苔水滑，或肢肿而浮，尿少者属水饮。 　　二、治疗原则 　　由于心悸的主要病机为气血不足、阴阳失调、气滞血瘀、痰浊水饮等，故益气养血、滋阴温阳、行气化瘀、化痰涤饮以及养心安神、重镇安神等均为心悸的治疗大法。虚当补之，实当泻之。若久病，虚实夹杂，病机复杂者则宜标本兼顾，攻补兼施。若出现心阳暴脱的厥脱、抽搐等危候应积极采取中西医结合抢救措施。 　　三、应急措施 　　1．脉率快速型心悸(心率≥120次／分) 　　(1)生脉注射液20～30ml加入50％葡萄糖注射液20--一40ml中静脉注射，连用3～5次多能控制病情，继以每日2次，巩固疗效。 　　(2)强心灵0．125～0．25mg，或福寿草总甙0．6"-0．8mg，或铃兰毒甙0．1mg，或万年青甙2～4ml，加入50％葡萄糖注射液20-'--40ml中缓慢静脉注射，1日2"-'4次。 　　(3)苦参注射液2ml肌注，每日2～3次；苦参浸膏片3～5片，1日2～3次口服。 　　2．脉率过缓型心悸 　　(1)参附注射液10～20ml加入50％葡萄糖注射液20--一40ml中缓慢静脉注射，1日2～3次，或以大剂量静点。 　　(2)人参注射液10～20ml加入50％葡萄糖注射液20"---40ml中静脉注射，1日2～3次。 　　(3)附子I号注射液2．5一-5mg加入5％"-10％葡萄糖注射液100～150ml中静脉滴注，每分钟10～25ug，1日1次。 　　3．脉率不整型心悸 　　(1)常咯林0．2g，每日3～4次，病情控制后，改为每日1～2次。 　　(2)福寿草片，每次1片，病情顽固者每次2片，每日2～3次。病情控制后每次1／3～1／2片。 ． 　　四、分证论治 　　1．心虚胆怯 　　证候　心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响，舌苔薄白或如常，脉数或虚弦。 　　证候分析　惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸；心不藏神，则心中惕惕，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响；脉数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能自主。 　　治法　益气养心，镇惊安神。 　　方药运用 　　(1)常用方平补镇心丹加减。药用人参、麦冬、五味子、怀山药、生地黄、熟地黄、肉桂、炙远志、磁石、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、茯神、炙甘草。 　　病由心胆气虚而心悸易惊，故当益气养心壮胆治其本。方中人参、麦冬、五味子益气养心壮胆，是为君药；山药、生熟地、肉桂调补阴阳，辅君药益心壮胆扶正为臣药；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神定惊，酸枣仁、远志、茯苓养心壮胆以安神定惊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 　　(2)加减心气虚者，加黄芪；心阴不足者，重用酸枣仁、五味子，并加柏子仁；痰浊蕴热见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉滑数者，可用黄连温胆汤，或加味温胆汤加安神养心之品。 　　(3)临证参考本证亦可用安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。在药物治疗同时当配合心理治疗，并避免不良精神刺激。 　　2．心气不足　　证候　心悸气短，头晕乏力，动则心悸，静则悸缓，自汗，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 　　证候分析　心气不足，不能鼓动血液正常运行，心失所养，则心悸气短，脉细弱；清窍失养，则头晕乏力；气虚而表卫不固，则自汗；舌淡红、苔白均为心气不足之征。 　　治法补益心气，养心安神。 　　方药运用 　　(1)常用方五味子汤加减。药用五味子、黄芪、人参、麦门冬、玉竹、沙参、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、炙甘草。 　　心气不足，鼓动血脉无力，心之脉络失养，故须补益心气治其本。方中人参、五味子、黄芪补益心气为君药；麦门冬、玉竹、沙参补心益阴，合君药可使心之气血阴阳和调为臣药；心主神，心气虚，神不守舍，故用酸枣仁、柏子仁、合欢皮宁心安神以定悸为佐药；炙甘草既可益心气，又能调和诸药是为使药。 　　(2)临证参考本证亦可用炙甘草汤加减。由于心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂甙片、福寿草甙片或用生脉注射液、人参注射液缓慢静脉注射，或重用黄芪至30g；气虚症状明显者，可用肉桂或附片3～5g，取少火生气之意，增加益气药物的效应。 　　3．心脾两虚 　　证候　心悸气短，头晕目眩，面色不华，神疲乏力，或纳呆腹胀，便溏，舌淡红，苔薄，脉细弱。 　　证候分析　脾胃虚弱，运化失司，则纳呆腹胀便溏；气血生化乏源，气虚血亏，周身失养则倦怠乏力，头晕目眩，面色不华；心血失养，血不养心，心神失守则见心悸气短；舌淡红、苔薄、脉细弱亦为血亏之征。 　　治法　益气健脾，补血安神。 　　方药运用 　　(1)常用方 归脾汤加减。药用炙黄芪、人参、白术、生甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香。 　　脾胃虚弱，气血生化乏源，心血不足，心神失养，神不守舍而成心悸，故当补益脾胃，养血益心以安神。方中黄芪、人参、白术益气健脾，补益后天之本，鼓舞气血生化之源，故为主药；当归、龙眼肉、酸枣仁助主药补养心血而安神为辅药；茯神、远志宁心安神以定悸，木香行气悦脾，以防补养药壅滞碍胃为佐药；甘草既可健脾益气，又可调和诸药，是为使药。 　　(2)加减纳呆腹胀者，加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、枳壳、鸡内金；乏力、气短、神疲者，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心。 　　(3)临证参考本证多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致，临床常为功能性心律失常，因此起居有节，劳逸有度，睡前避免不良刺激，为辅助治疗措施。 　　4．心阴亏虚 　　证候　心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，或头晕目眩，耳鸣腰酸，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。 　　证候分析　肾阴不足，水不济火，阴血不能上济于心，以致心阴亏虚，心火内动，扰动心神，故心悸易惊，心烦失眠；阴亏于下，则见腰酸；阳扰于上，则头晕目眩耳鸣；五心烦热、El干盗汗、舌红少津、苔少或无苔、脉细数均为阴虚火旺之征。 　　治法　滋养阴血，宁心安神。 　　方药运用 ． 　　(1)常用方天王补心丹加减。药用生地黄、玄参、麦门冬、天门冬、丹参、当归、人参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、桔梗。 　　心阴血不足，心失所养，神不守舍而成心悸，故宜滋养阴血，养心阴安心神。方中生地黄、玄参滋阴填精固本以制虚火为君药；麦门冬、天门冬助君药以养心阴，丹参、当归养血助阴，人参、五味子益气以生阴，共为臣药；酸枣仁、柏子仁、远志养心宁神以定悸为佐药；桔梗载药入心为使药。 　　(2)加减若兼口干口苦，咽燥心烦者，为阴虚内热较甚，加黄连、栀子、淡竹叶、朱砂以清心火、宁心神，或用朱砂安神丸治之；盗汗者，加山萸肉、乌梅滋阴敛汗；若心肾不交者，可合用黄连阿胶汤以交通心肾，滋阴补肾，清心降火。 　　(3)临证参考临证应辨阴虚与火旺孰轻孰重，从而确定以滋阴为主，还是以清心降火为主。 　　5．心阳不振 　　证候　心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔薄，脉象虚弱或沉细而数。 　　 证候分析久病体虚，损伤心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白；舌淡苔薄，脉象虚弱，或沉细而数，均为心阳不足，鼓动无力之征。 　　治法　温补心阳，安神定悸。 　　方药运用 　　(1)常用方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。药用桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、党参、炮附子、黄芪、玉竹、麦门冬。 　　心阳不振，无以温养心神，心神不守而成心悸，治宜温振心阳为主。方中桂枝、附子为辛热之品，峻补元阳以温振心阳，为君药；党参、黄芪益气助阳，玉竹、麦门冬滋阴以助心阳，有阳得阴助则生化无穷之意为臣药；龙骨、牡蛎重镇安神以定悸为佐药；炙甘草益气养心，调和诸药为使药。 　　(2)加减形寒肢冷者，重用人参、附子、黄芪、肉桂；大汗出者，重用人参、黄芪及煅龙骨、煅牡蛎，加用山萸肉，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；夹瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花。 　　(3)临证参考对兼有肾阳不足症状者，应以温补心肾为主，可选用麻黄附子细辛汤加减治疗。 　　6．水饮凌心 　　证候　心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。 　　证候分析　水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故见心悸；阳气不能达于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷；饮阻于中，清阳不升，则见眩晕；气机不利，故胸脘痞满；如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿；饮邪上逆，则恶心吐涎；舌苔白滑、脉象弦滑亦为水饮内停之象。 　　治法　温阳化饮，宁心安神。 　　方药运用 　　(1)常用方苓桂术甘汤合真武汤加减。药用炮附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己、甘草。 　　脾肾阳虚，水湿泛滥，上凌心脉，发为心悸，故须温运脾肾阳气以化水饮为主。方中附子大辛大热之品，峻补元阳，温运脾肾，故为君药；桂枝助君药温振心阳为臣药；茯苓、白术、猪苓健脾利水，泽泻、五加皮、葶苈子、防己皆能通调水道以利水，共为佐药；甘草甘缓和中，且能调和诸药为使药。 　　(2)加减恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜皮；尿少肢肿者，重用泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子，加大腹皮、车前子；兼有肺气不宣者，加杏仁、前胡、桔梗；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。 　　(3)临证参考本证多见于各种原因引起的心功能不全而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳嗽或端坐呼吸之时，治应温阳利水。对病情危重者，可反复、大量应用独参针，生脉针静脉注射或静脉滴注。 　　7．心脉瘀阻 　　证候　心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 　　证候分析　心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒；心络挛急，则心痛时作；脉络瘀阻，故见唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代，均为瘀血蓄积，心阳阻遏之征。 　　治法　活血化瘀，理气通络。 　　方药运用 　　(1)常用方血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝、当归、生地黄、北柴胡、枳壳、炙甘草。 　　病在血分，瘀血阻滞心络，气血运行不畅，心失所养而成心悸，故宜活血化瘀通络治其本。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝活血化瘀通络，共为主药；当归、生地养血活血，使诸药活血通络而不伤正，柴胡、枳壳行气以活血通络，取气为血帅之意，共 为辅药；炙甘草调和药性为使药。 　　(2)加减气滞血瘀者，重用柴胡、枳壳，加香附、郁金、延胡索、陈皮；因虚致瘀者，去柴胡、枳壳、加党参、黄芪；血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地；阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草；阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天；心悸明显者，加龙骨、牡蛎、琥珀、磁石。 　　(3)临证参考本证病在血分，为瘀血阻络。治宜在上方基础上配合丹参注射液20～40ml加入5％～10％葡萄糖注射液中静点，每日1次。 心悸方剂； ,(指患者自觉心中跳动，心慌不安。) 1 心虚胆怯：镇惊定志、养心安神 平补镇心丹;人参　麦冬　五味子.怀山药.生地黄.熟地黄　肉桂　炙远志　磁石生龙骨　生牡蛎　酸枣仁　茯神　炙甘草加减： 1.心气虚者，加黄芪； 2.心阴不足者，重用酸枣仁、五味子，并加柏子仁； 3.痰湿蕴热见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉滑数者，可用黄连温胆汤 黄连温胆汤;黄连5克　半夏9克　橘红6克　茯苓9克　炙甘草3克　竹茹9克　枳实9克　生姜6克　红枣1枚 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。 5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。 安神定志丸; 【组成】 远志6克，石菖蒲5克，茯苓15克，朱砂2克（冲服），龙齿25克（先煎），党参9克。 1.如兼挟痰热，胸闷苔腻者，加栝蒌、竹茹等，以清热化痰； 2.如惊悸、失眠较重，加琥珀、牡蛎、磁石等，增强重镇安神之力； 3.如心中烦热，懊懊者，加山栀子、莲子心，增其清心降火降烦之功。 4.心悸证：心胆气虚、神不自主而心悸者，加炙甘草。兼心阴不足加柏子仁、五味子、玉竹、天冬、酸枣仁或天王补心丹。 2 心血不足：补血养心，益气安神 归脾汤 【组成】 白术（3克） 当归（3克） 白茯苓（3克） 黄芪炒（3克） 远志（3克） 龙眼肉（3克） 酸枣仁炒 （3克） 人参（6克） 木香（1.5克） 炙甘草（1克）加减 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血； 3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 心悸证： 1.兼心阴不足，见心烦口干舌红，加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。 2.若热病后期，心阴受灼而见心悸者，仿生脉散意。 3.兼心气虚怯，善惊易怒，加生龙齿，重用酸枣仁。 4.精血亏虚，加服河车大造丸。 5.纳呆腹胀者，加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、枳壳、鸡内金； 6.乏力、气短、神疲者，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意； 7.失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心。 若见心动悸脉结代者--用炙甘草汤【组成】炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚 1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。 若热病后期，损及心阴而致心悸者--用生脉散（【组成】人参（9克）麦门冬（9克）五味子（6克）） 3 阴虚火旺：滋阴清火、养心安神 天王补心丹;(组成：熟干地黄（洗，焙）120克、白茯苓（去皮）、茯神（去木）、当归（洗，焙）、远志（去心）、石菖蒲、黑参、人参（去芦头）、麦门冬（去心）、桔梗（去芦头）、百部、柏子仁、杜仲（姜汁炒）、甘草（炙）、丹参（洗）、酸枣仁（炒）、五味子（去梗）各30克。)、朱砂安神丸 ;(处方：朱砂200g，黄连300g，地黄200g，当归200g，甘草100g。)若阴虚而火不旺者--用天王补心丹 黄连阿胶汤加味,黄连12克 黄芩3克 白芍6克 鸡子黄2枚（包） 阿胶9克（包） 1.阴虚严重，津液耗伤甚者，加玄参、麦冬、生地、石斛等，增滋阴生津之效； 2.心火旺，心中懊懊者，加山栀子、莲子心、竹叶心等，清泻心火； 3.入眠后惊醒难入眠者，加龙齿、珍珠母等，以镇心安神； 4.寐而不熟，心神失养者，加酸枣仁、夜交藤以养心安神； 5.心悸不宁者，加茯神、柏子仁以养心定悸。 心悸证加减； 1. 一搬加枣仁、珍珠母，牡蛎，加强安神定悸作用。 2. 肾阴亏虚，虚火妄动见遗精腰酸，酌加龟版、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。 3. 阴虚而火不旺者，可改用天王补心丹。 4. 兼有风湿、关节酸痛，加防己、五加皮、桂枝、苍术等． 5. 若兼风湿热者，加赤芍、桑枝、忍冬藤、知母等． 变证若见虚烦，心神不安、难以入寐，咽燥口苦等心阴虚，心火旺，热象较著者，可改服朱砂安神丸。 若阴虚火旺而+五心烦热、梦遗腰酸者--知柏地黄丸;山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 　盐知母5克　盐黄柏5克 4 心阳不振：温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤;桂枝3克 炙甘草6克 牡蛎6克 龙骨6克 心悸证： 1.心阳不足较明显，宜加人参、附子以加强温阳益气之力。 2.兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。 变证如病情严重，汗出肢冷、面青唇紫，喘不得卧，则重用人参，附子，加服黑锡丹。心阳虚以心悸，气喘不宁为主症者，可加补坎益离丹（附片、蛤粉、上桂、炙甘草、生姜）。 合参附汤【组成】人参15克附子(炮，去皮、脐)30克 大汗出，亡阳者用独参汤主料： 人参3克。辅料： 红糖30克。 5 水饮凌心：振奋心阳，化气行水 苓桂术甘汤 组成：茯苓12克 桂枝9克 白术6克 炙甘草6克. 心悸且伴有呕恶，加半夏、陈皮、生姜。阳虚水泛：水泛，下肢浮肿，加泽泻、猪苓、车前子 若心功能不全而导致浮肿，尿少，阵发性夜间咳喘或端坐呼吸--真武汤组成为：炮附子5克　桂枝9克 茯苓12克 白术6克　猪苓9克　泽泻9克　五加皮9克　葶苈子5克　防已6克 甘草6克加减： 1.恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜皮； 2.尿少肢肿者，重用泽泻、猪苓、茯苓、防已、葶苈子，加大腹皮、车前子； 3.兼有肺气不宣者，加杏仁、前胡、桔梗； 4.兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。 6 心血瘀阻：活血化瘀、理气通络 桃仁红花煎,桃仁5克　红花5克（后下）　丹参9克　赤芍5克　川芎5克　元胡5克　香附5克　青皮5克　生地5克　当归3克 1.阳虚寒凝致瘀者，可加桂枝、附子、干姜。 2.络气痹阻，胸部窒闷，去生地，加沉香、檀香或降香。 3.夹有痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏。 4.胸痛较甚者，加乳香、没药、三七粉、五灵脂、生蒲黄、元胡等活血止痛药。 合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝一两(15g)（去皮）　甘草二两(30g)（炙）　牡蛎二两30g（熬）　龙骨二两30g) 血府逐瘀汤;桃仁12克、红花9克、川芎4.5克赤芍6克川牛膝9克当归9克生地黄9克、北柴胡3克、枳壳6克、炙甘草6克 加减： 1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫； 5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等； 6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。 7.气滞血瘀者，重用柴胡、枳壳，加香附、郁金、延胡索、陈皮； 8.因虚致瘀者，去柴胡、枳壳、加党参、黄芪；血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地； 9.阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草； 10.阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天； 11.心悸明显者，加龙骨、牡蛎、琥珀、磁石。 7 痰热扰心： 黄连温胆汤,组成】黄连5克　半夏9克　橘红6克　茯苓9克　炙甘草3克　竹茹9克　枳实9克　生姜6克　红枣1枚 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。 5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。 6.心悸证：一般可加山栀子、黄芩、陈胆星、贝母、全瓜蒌、酸枣仁以加强清火化痰之功。痰火互结，大便秘结者，加全 瓜蒌、生大黄。惊悸不安，酌加珍珠母、龙齿、牡蛎、石决明。火郁伤阴，舌红少津，加生地、天冬。麦冬、玉竹。 8.气阴两虚炙甘草汤;炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚 1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。 4.心悸证加减； 1. 气虚甚者，加黄芪。 2. 血虚甚者，加当归、熟地。 3. 心神不宁，心慌甚者，加枣仁、远志、茯神、五味子，柏子仁等。 4. 兼见血瘀者，加丹参，红花，归尾。 5. 脾虚、食少、便溏者，去麦冬、麻仁、地黄，阿胶，加白术、木香。 变证 1．痰血较多，。面颧暗红者，在原方基础上去桂、姜、参，加丹皮，旱莲草、赤白芍，紫珠草、三七粉等。 2。兼有阳虚，汗出怕冷，脉结代者，可加热附片，龙骨、牡蛎，黄芪。 　　五、其它疗法 　　1．中成药 　　(1)生脉注射液(华西牌，华西医科大学制药厂；戎州牌，四川宜宾制药厂)：适用于缓慢型心律失常而有气阴两虚见证者。本品40－－60ral加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每分钟40～60滴，每日1次，10～15天为1个疗程。 　　(2)参附注射液(999牌，雅安三九药业有限公司)：适用于心阳不振所致心悸。肌内注射，每次2～4ml，每日1～2次；静脉滴注，每次lO--20ml，以5％或10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用；静脉推注，每次5---20ml，用5％或10％葡萄糖注射液20ml稀释后使用。或遵医嘱。 　　(3)参麦注射液(登峰牌，浙江正大青春宝药业有限公司)：适用于心阴亏虚证心悸。肌内注射，每次2～4ml，每日4次；静脉滴注，每次10～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用。或遵医嘱。 　　(4)滋心阴口服液(三人牌，湖北省咸宁制药厂)：适用于心阴不足证心悸。每次1支(10m1)，每日3次口服。 　　(5)补心气口服液(三人牌，湖北省咸宁制药厂)：适用于心气不足证心悸。每次1支(10m1)，每日3次口服。 　　2．单验方 　　(1)甘草30g，水煎服。 　　(2)苦参20g，水煎服，适用于心悸而脉数或促的患者。 · 　　(3)紫石英lO-l5g，水煎服。 　　(4)定心汤：龙眼肉30g，酸枣仁15g，山萸肉15g，炒柏子仁12g，生龙骨12g，生牡蛎12g，生乳香3g，没药3g，水煎服。 　　(5)养心镇惊汤：白苇根15g，天竺黄9g，龙骨9g，牡蛎9g，钩藤9g，煅磁石12g，生白芍15g，银花藤9g，茯神9g，朱砂5g，菖蒲lOg，水煎服。 　　3．针灸 　　(1)针刺内关、三阴交、通里。 　　(2)取手厥阴心包经、手少阴心经、足太阳膀胱经穴为主，可交替进行。 　　(3)耳针取心、神门、皮质下、胸区、交感，每次2～3穴，留针20分钟。 　　【转归与预后】 　　心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或持续不缓解者较为难治。若气血阴阳虚损程度轻，病损脏腑较少，未见瘀血、痰饮之证，脉象变化不大者，及时治疗，多能好转或痊愈。若气血阴阳严重虚衰，且兼有瘀血、痰饮内停，脉象过迟、过数、结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，容易产生变证、坏证，预后极差，部分病人如得不到及时抢救，可以猝死。 　　【护理与调摄】 　　患者应保持乐观情绪，避免忧思恼怒惊恐等不良刺激，劳逸有度，饮食有节。轻证患者可作适当体力活动，以不觉劳累为度，避免剧烈运动；重证者应卧床休息，进食营养丰富且易消化饮食，忌过饱、过饥，忌烟酒，饮茶不宜过浓，避免风寒外袭。对于病情重者应密切观察病情变化，凡出现冷汗出、肢厥、心悸动不安，甚至抽搐、昏迷者，应及时抢救，以免延误病情。 　　【预防与康复】 ‘ 　　保持精神愉快，避免情志内伤，尤应防止惊恐恼怒，不宜饥饱过度或过食肥甘生冷及辛辣、香燥之品，忌烟酒浓茶。起居有节，劳逸有度，避外邪。积极治疗胸痹、痹病、痰饮、肺胀、喘病等可能引起心悸的原发病证，对于预防心悸发生或发作有一定的作用。 　　心悸患者在恢复期多表现为心气未复，可进行自我推拿，具有益气养心、活血定悸之功效。具体手法及取穴为：拿内关、外关；掐、揉神f-j；拿、按合谷；按、揉足三里；按、揉脾俞、心俞；揉膻中；擦胸胁；擦大椎。心悸气短者，加揉气海；胸闷、喘促、心悸者，加揉、按肺俞，揉气海，按、揉三阴交，擦、揉命门。病情允许者可适当地参加体育锻炼，如太极拳、太极剑等，亦可配合气功练习，以增强体质。还可用耳穴压豆，取心、下屏尖、神门、交感等，促进康复。 　　【医论提要】 　　心悸包括惊悸和怔忡。其病名首见于《备急千金要方》。 　　早在《内经》中就对心悸的病因作了描述，认为其有因虚而作者，如《素问·平人气象论》中说：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”；有因惊而作者，如《素问·举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；有因外感及血瘀而发者，如《素问·痹论》日：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”；有因火而发者，如《素问·至真要大论》日：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”张仲景在伤寒论·辨太阳病》和《金匮要略·痰饮咳嗽病》中阐述了心悸病因是发汗过多与痰饮内停，他说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸……”，“水在肾，心下悸”，认为发汗过多，气随汗泄，心之气阳不足，鼓动无力，心神不定；水饮内停，上凌于心，均可导致心悸。《备急千金要方》、《圣济总录》等著作中不少内容认为惊悸是因虚所致。《重订严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》也认为惊悸是“心虚胆怯所致也”，“或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉惊，惊忤心神，气与涎郁，遂使心悸”。朱丹溪则提出了血虚致病的理论，他认为惊悸是由血虚所致，并强调了痰的致病作用，在《丹溪心法·惊悸怔忡》中他说：“惊悸者血虚。惊悸有时，”、“怔忡者血虚。怔忡无时，血少者多；有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”。成无己在《伤寒明理论·卷中·悸》认为悸惊的发生不外“气虚”、“停饮”两端。刘河间则另辟蹊径，他认为火热上扰是惊悸发生的主要原因。他在《素问玄机原病式·六气为病》中说：“惊，心卒动而不宁也，火主于动，故心火热甚也”。周慎斋《慎斋遗书·惊骇》则认为：“此乃内气先虚，而猝遇危险怪异之物，以致心肾不交而惊骇也”。他认为正气不足、心肾不交是发病主要机理。 　　张仲景在心悸的治疗方面创制了不少方剂。他用桂枝甘草汤辛甘化阳，振奋心阳而止悸，在《伤寒论·辨太阳病中》他说：“发汗太多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”；他用小建中汤滋阴和阳，充足气血而治心悸，《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”；他用真武汤温阳化水而定悸，《伤寒论·辨太阳病篇》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。对于血虚导致的惊悸，古人治疗有用归脾汤者，有用养心汤者，其中用朱砂安神丸者最多，如医学正传·怔忡惊悸健忘证》中说：“惊悸者属血虚，用朱砂安神丸最好”；《丹溪心法·惊悸怔忡》中也说：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”。对于惊悸治疗大法，古代医家也有不少论述，李梃在《医学入门·惊悸》中说：“治之之法，怔忡者，与之逐水消饮之剂；惊悸者，与之豁痰定惊之剂”。张景岳认为益气养心是治疗大法，他在《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》中说：“惊悸宜安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主。”《医碥·杂症·惊》中则分析了心悸的有关证治：“惊则气上，以重坠之药镇其浮越，丹砂、龙骨之类。由于火盛而血虚者，甘寒滋润之剂以泻心补血。惊则心神舍空，液入成痰，拒其神不得归，而惊不能已，十味温胆汤、养心汤、寿星丸。……热郁有痰，寒水石散。气郁有痰，加味四七汤。睡卧不安，时时惊觉者，温胆汤加枣仁、莲肉”。王清任认为心悸多与血瘀有关，大凡用归脾、安神方药治之无效者，用血府逐瘀汤每多获效。龚廷贤在《寿世保元·惊悸》中论述了惊悸的症状、病机与治疗方药，他认为心血虚者宜补心汤，心神不安宜安神镇惊丸，心气虚者宜益气安神汤，血虚火旺者朱砂安神丸，气血两亏者宜四物安神汤。林佩琴在《类证治裁·卷之四·怔忡惊恐论治》中对惊悸的证治作了比较全面的概括，他说：“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐，或因大惊猝恐，神志昏乱者，七福饮，甚者大补元煎。如肾水亏，真阴不足致怔忡者，左归饮。如命门衰，真阳不足致怔忡者，右归饮。如三阴精血亏损，阴中之阳不足，而致怔忡惊恐者，大营煎或理阴煎。如水亏火盛，烦躁热渴而为怔忡惊悸者，二阴煎或加减一阴煎。如思虑郁损心营，而为怔忡惊悸者，逍遥散或益营煎。如痰火盛，心下怔忡者，温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者，姜术汤。如痰迷心窍惊悸者，温胆汤，甚者朱砂消痰饮。” 　　【医案选粹】 案一 　　钱××，男，70岁。 　　心悸不宁，胸脘胀痛，兼有大便干结等症。舌质淡胖，苔白腻，脉结代。治拟温通心阳，理气化瘀。 　　桂枝一钱半　全瓜蒌四钱　郁金三钱 赤芍五钱 降香一钱半　炙甘草二钱　茶树根一两　半夏三钱 陈皮三钱 　　(选自《黄文东医案》) 　　患冠心病，期前收缩，心房纤颤反复发作两年多，先用西药治之不效，继用中药活血化瘀之剂，瓜蒌薤白汤加减治疗仍无功。临证察其脉弦滑而结代，舌苔薄白，心前区憋闷隐痛，头晕，口干。思之，胸胁属肝之所主，弦脉者亦肝也。滑脉有痰也，结脉者虽有因虚而致者，然实者亦不少，此与郁证之相参者，乃郁证之所为耳。因拟小柴胡汤加味： 　　柴胡10g 半夏lOg 黄芩10g 党参lOg 生姜5片　瓜蒌15g 大枣5枚　甘草10g 　　(选自《当代名医临证精华》) 案二 　　金××，男，60岁。 　　时觉胸闷，心慌气短，头昏眼花，后脑作胀，健忘多梦，心烦口干，入夜难寐，舌苔薄黄，舌质较暗，脉来细数。证属肝肾不足，阴虚内热，与瘀相兼，络脉不畅，心神不安。治用养肝益肾，滋阴清热，活血宁神为法，用三子养阴汤加味。 　　枸杞子12g 沙苑子12g 女贞子12g 生地15g 黄连6g 麦冬12g 党参24g丹参12g 菊花12g 枣仁12g 远志9g 三七粉末5g(入煎) 　　(选自《当代名医临证精华》) 　　【现代研究】 　　心悸是临床常见病之一，也可为临床多种疾病的症状表现之一，如胸痹、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘病等均可能出现心悸症状，涉及到西医学中各种原因引起的心律失常。现就近年来中医药防治心悸的研究进展介绍如下。 　　一、临床研究 　　1．辨证论治宋跃成认为心律失常的病机多为本虚标实，本虚主要指心脏气血或阴阳的亏损，标实则多指痰饮、血瘀、气滞、寒凝、火邪之夹杂。本虚的治疗，阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤；阳虚用温肾复脉汤、人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液；气虚用养心汤；气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、四物汤或生脉注射液；阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗，痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤；血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液；气滞用四逆散加味；寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜萎薤白桂枝汤；火邪用清心汤(河南中医，1989，(5>：42--44)。 　　2．辨病治疗 朱锡祺主张在辨证论治的基础上进行辨病治疗，如对植物神经功能失调引起的心律失常，用生脉散合甘麦大枣汤，加百合、丹参、生龙骨、生牡蛎、磁石为基础方}对冠心病的心律失常，治以七分益气，三分活血，用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主；对风心病的心律失常，以通为主，常用桂枝、赤芍、桃仁、川芎、益母草、丹参、红花、黄芪、桂枝；治疗病毒性心肌炎的心律失常，基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、大青叶、苦参，急性发作期去桂枝、黄芪，加蒲公英、紫花地丁等(中医杂志，1985，<7>：10～11)。韩明向综述中医药治疗病态窦房结综合征的概况后认为，针对该综合征的主要病机为阳虚，尤以心肾阳虚突出，临床采用附子I号注射液、麻黄附子细辛甘草汤等单一温补方法进行治疗；针对其病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰湿等，采用温阳益气活血法或温阳益气养阴活血法等综合治疗措施。现代研究认为党参、桂枝、附片、炙甘草、麦门冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、仙灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药物。其中益气药中尤以人参增率作用最为显著(中西医结合杂志，1986，(6>：37)。 　　3．抢救措施重症心悸时应予心电监护，中西医结合抢救治疗，常用抢救措施有： 　　①脉率快速型心悸选用参麦针、强心灵、福寿草总甙、万年青甙、苦参针等；②脉率缓慢型心悸选用参附针或人参针、附子I号；③脉律不整型心悸，选用常咯林或福寿草片(中医内科急症证治．人民卫生出版社，1985．437～438)。 　　二、药理研究 　　近年来国内对抗心律失常中药的药理进行了较为深入的研究，根据药理的不同，中药抗心律失常药物大致可分为以下几个类型； 　　1．阻滞心肌细胞膜钠通道类苦参、常咯林、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。 　　2．兴奋B受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。 　　3．抑制Na+_K+ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等，大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。 　　4．阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等能治疗快速型心律失常，并能降压，缓解心绞痛。 　　5．主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等，可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。 　　6．主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱I、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。