一寒下

泻下剂 第一节 寒下(转载)

寒下针对热结而言，邪热与有形之实相积，外邪，或者是寒，或者是热，它入里生热，寒邪它可以入里化热，当然，温热之邪本身就是热证，当它入里，入阳明，或者在其它部位，那么它就可以与有形之邪相积；无形和有形积在一起，这样的实邪就用寒下的办法。寒下能够清热去积，特别是热积阳明的时候，往往是一泻而热轻。无形之热随着有形之实一块下去，那么在这个时候单纯用清热的药，它是不行的，古人有一句话，“扬汤止沸，不如釜底抽薪”，比喻的很形象，锅里的水开了，底下的火不撤，你只敞着盖扬它，是不行的，你把底下的火一撤，水自然就凉下来了，所以釜底抽薪是治疗阳明热积最好最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实，不能把寒下局限在阳明腑实那里，我们通过两方子可以了解到，这是第一个方面。另一方面，在这样的方子的治疗意义，通过釜底抽薪这句话就可了解到，所谓的“急下存阴，必下重兵”，都是可以理解的东西了。这是程度的不同，因为热毒它伤阴，热愈甚，阴愈伤，阴愈伤，热积愈实，越不容易下来，所以在寒下的同时,要采取润下的办法。那么这个呢，在不同的方剂里面，根据证的不同情况，它有不同的体现。我们可以从这几个方子来看一看。 

大承气汤

《伤寒论》

【组成用法】大黄四两，酒洗（12g）  厚朴八两，去皮，炙（15g）  枳实五枚（12g）  芒硝三合（9g）  右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【本方功用】峻下热结。

【适用范围】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。

【方义讲述】首先从大承气汤来看，大承气汤证是一个典型的阳明腑实，热积在里。治疗主要症状是身热汗出，另外大便秘结，大便不通，大便秘结，腹部满痛拒按，因为它是实啊。由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，就是刚才讲的身热汗出，要注意这个问题，这个汗出，与白虎证不同，它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候，津液已伤，它可以随着津液损伤的程度而汗有多少，所以这个汗，不要理解为大汗出。还有一个，到了后来，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有    的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。

还有一个不同就是：日晡潮热，凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重，那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间，一般下午3~5点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢，跟正常一样，等到大便一下来，就知道了，那么这个我们没有体会，但大便一下来就知道了。

还有一个问题就是：舌苔，我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，条件不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证，就是温病，辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨，这个我们没有经验，在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。

因为今天这个介绍主要是以大承气为主，把几个方子一块介绍，可以取得一个用寒下治疗阳明腑实热积证不同程度有一个比较完整系统的概念。

回过来我们先把大承气汤，大黄，芒硝，厚朴，枳实，通过这个还可以回忆一下开始在前面组成变化里面的小承气和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君臣药的位次不同，用量也不同，在这里极容易误解的，因为有人机械的理解君药的分量必须是方中最大的，那么这里厚朴的用量比大黄大了，但是在这里“主病主为君”还是大黄，大黄可以泻积，可以清热，荡涤脏腑嘛。那么提到润的问题，芒硝作为臣药就是润的问题，咸能软坚，咸能润燥，所以芒硝在这里作为臣药，协助大黄泻出热积而燥实的大便。而厚朴跟枳实都是下气的药，行气，向下，下气，下降，那么特别是枳实，它是肠胃经的药，所以这两味药作为佐药，就是利用它行气向下的作用，协助硝黄来推荡积滞，同时大承气证，它的特点是除了腹部症状，上面还有中脘痞满的症状，我们简单总结大承气证的主要症状：痞、满、燥、实，从胸到腹都是胀满，而且腹满而痛。从这里就可以理解到为什么这样用，为什么说它是这样组成的。

这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些，这说明过去从实践中得来的经验是科学的。那么相应的大承气汤有这么个作用，还可以治疗其它的证，例如：痉病，可以用，虽然可以用，但关键还在于大便秘结，而热，如果没有腹部症状，没有大便秘结，没有这样的舌苔，不能用。那么在临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚，所以在这个时候，就要“急下存阴”，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。这里还要提一下脉象，脉可以是有力，也可以是比较细，因为它主要的脉象是沉数，还可能是滑，那么在这个时候，随着阴液的伤，随着正气的伤，脉可能是有力的程度，要区别，甚至有沉伏的脉，这沉伏的脉就是热积太甚，气不流行，影响了气血的流通，只要沉实有力，其它都是热的，不要把这个实误解为寒，要其它的症状都具备。大承气的组成和应用在那个时候非常了不起，在临床上我们发现这样的病人来用，很不错的。还有一个《伤寒》《金匮》提到的“宿食”的问题，那就杀鸡用牛刀。这里，一个热结旁流，一个痉病，附带的说一下，特别是热结旁流，在阳明腑实用下失下的时候，它可以出现这种情况，意思是没有掌握着时机，来给它一泻，那么通过这个问题就可以理解小承气和调胃承气。

【附方】小承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两，酒洗（12g）  厚朴二两，去皮，炙（6g）  枳实三枚大者，炙（9g）  以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫再服。

小承气就是这个方子去掉了芒硝，而且把厚朴和枳实的用量减少。它主要症状轻，跟大承气汤比较，轻，特别它的热不如大承气甚，所以它没有“手足濈然汗出”，它可以有潮热，日晡热剧，总的来说，它比较轻。轻的问题通过临床上看舌苔，摸体温，还有一个神志的问题，小承气的谵语它不可能与大承气一样，这个在《伤寒》的条文里讲的很清楚，讲到“独语者如见鬼状”，还会出现“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因为它已经把肾水伤了，刚才已提到伤阴的问题，把真阴给伤了，这才眼睛看东西不清楚了，如见鬼状，这就说明它的神志已经不清了，胡说八道，这在热病人热重的时候，有这情况。它在这个时候，拿掉了芒硝，因为不须要芒硝的润，不需要来软，因为它热还没达到那个程度，体内津液的消耗还没有受到那样的损害。同时还因为痞满的症状比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小，特别是厚朴本身，它比较燥的，它除了行气，还可以燥湿，它是苦辛温燥的药物，所以去了厚朴，同时也就去了芒硝，减少了厚朴。还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血，它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了，这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难，所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。我就曾经碰到这样两个典型的病人，是用大黄：一个是80多岁，他不吃大黄，大便就一点不动，而且大黄还得五钱以上；还有一个长期用大黄后，肠子畸形了，结肠松驰变薄了，它到了那个时候，动过一次手术，把肠子剪掉了一部分，又给接上，接上还不行，因为肠子本身松驰了，不是天生的巨肠症，而是药物造成的。为什么吃了泻药以后，第二天大便不但不利索，还拉痢疾，从那以后，大便就要干燥一段，或者没有，意思肠子该泻的泻了，肠子已经干了。所以在用这些药的时候，千万要注意气的损伤、阴的损伤。

所以在三个承气，这里讲的是小承气，讲到一句话，很好记，大承气汤呢是痞满燥实，在《医宗金鉴》中还加了个坚字，如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，刚才讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字，容易产生误解，顺便说明一下。

【附方】调胃承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两，去皮，清酒洗（12g）  甘草二两，炙（6g）  芒硝半升（12g）  以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也调胃承气汤主之。

调胃承气，它有个特点，它不仅仅是用硝黄，不用枳朴，而同时加上甘草。它同时加上甘草，有这么个意思在里面，一个硝黄相合，泻下的作用是相当猛烈的，通过甘草可以缓。这个缓的意思是什么呢，因为大便燥结在里，用泻药太猛，尽管去掉了肠中没有结实的部分，燥积的大便它不行，这是一个问题。第二问题，大黄是苦寒，芒硝是咸寒，主要以寒药为主的，病在下焦，光用这两味药，它会伤及胃气，所以用甘草来调和胃气，同时通过甘草益气，可有助于推导，采取的手段跟枳实、厚朴不同，一个行气，一个甘草能够补气，所以看了伤寒这一类的方子的时候，要注意甘草的用量，如果是一两甘草，麻黄汤就不要强调益气了，桂枝汤用到二两时就要注意，它就考虑着益气的作用，所以调胃承气就起到这么个作用。调胃承气另外有一个作用，从服法上要注意，“温顿服之”，温服，一次服，那么也可以稍稍温服之，那么这个主要用于去胃中燥热，胃气不和，谵语，是胃中燥热，用调胃承气汤调和胃气，这个是清法使用，不是泻下使用，这个问题在清热剂有关方剂还要提到这个问题。这里提到稍稍温服之，是用来清热，因为有燥热，并不是大便秘结不下，而使之泻之。这在临床上可以知道，它的舌苔，虽然也是黄而干，但是厚的程度不同，腻的程度不同，舌质的红都和几个承气一样，热愈甚，红愈深，调胃承气这个时候，稍稍温服之时，舌质也是红的，因为里面有燥热，同时从腹部的腹诊，看这一类病都可以用手按一按病人的肚子，要好一些，下面到凉膈散，还要提到“温服之”的问题。

【附方】复方大承气汤（《急腹症方药新解》）组成：厚朴五钱至一两（15g～30g）  炒莱菔子五钱至一两（15g～30g）  枳实五钱（15g）  桃仁三钱（9g）  赤芍五钱（15g）  大黄五钱，后下（15g）  芒硝三至五钱（9g～15g）（冲服）。功用：通里攻下。主治：适用于一般肠梗阻，气胀较重者。

下面介绍一个复方大承气，这是一个现代急腹证的方子，这个方子并没有什么解释，但我们根据肠梗阻的情况，以及结合中药的作用来解释的话，它这样的改有它的道理。可以看出，这个方子着重于加强了什么药，加强了厚朴，加强了枳实，用量加强了，相对来说，大黄，芒硝的比例并没有太加，时代不同了，计算方法不同，但是这个意思可以看到，它这一点完全服从了大承气的用法。加了莱菔子，由于莱菔子下气消食，就加强了枳朴在这里推荡气机的作用，而桃仁和赤芍，赤芍可以凉血，散血，桃仁可以活血，可以润肠，既泻了里面的梗阻之积，又可以促进了活血的作用，促进了血的循环，所以肠子由于梗阻造成局部气血的坏死，有好的作用，所以不仅考虑了梗阻，还考虑到了梗阻给肠子造成的损害。