表里先后治则：虚烦证(6)

    （接上篇）但是，用上这两个方子之后，“病发热，头痛，脉沉”，这是太、少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后，如果不好，所以这个“若不差”中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？“如果用上麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤温辛发汗，还不好的话”，省略了这么一句话。

    身体疼痛，强调了有表证的存在。但是，也“当救其里”，也应当先治里，治里用什么呢？“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的病人，即使这个里虚并不重，你用了表里同治的方子以后，病还没好，也要以补里为主，强调了张仲景重视正气、尤其是重视人体的阳气的这种学术思想。

    所以，治疗表证兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的。这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤。用完这两个方子不行，这两个方子就不能再吃了，直接用四逆汤补里。对表证兼轻度里虚，就这么小心翼翼，如果表证兼重度里虚，已经见到下利清谷、四肢厥逆，那就是我们刚才91条所说的，“急当救里，宜四逆汤”，这就是表里同病、表证兼里虚的仲景的治疗思路。

    好，我们从太阳变证的概念，太阳坏病的概念，讲到现在，应当说是对变证的治则，一个总的论述，对于太阳变证或者说坏病来说，或寒或热或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变化多端，基本的治疗原则是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

    下面仲景就是对“随证治之”的举例。我们先看热证，热证的第一个证候，栀子豉汤证。看原文第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”首先，这个病经过发汗，经过摧吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了心烦不得眠。

    仲景为什么把它叫做“心烦”呢？这个虚，不是正气虚，而是指的这个热邪，没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物指的是什么呢？是指的痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中，有一个用词习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”字。

    比方说以后我们会提到的，热邪与胸膈的痰水相结，仲景把它叫做“结胸热实”，他用个“实”字。热邪与胞宫的瘀血相结，热入血室，仲景在治疗的时候，说：“剌期门，随其‘实’而取之。”用了“实”字。因为热邪与瘀血相结，瘀血是有形的病理产物。

    在阳明篇里三个承气汤适应证中，“潮热者，此为‘实’也。”“此为实”，也用到“实”字。那是因为热邪与阳明的糟粕相结，阳明的糟粕是有形的物质。在瓜蒂散证中，仲景用到了“此为胸中实”，为什么有“实”字呢？因为瓜蒂散证，它是指的胸中膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用“实”字。

    可见，《伤寒论》中的“实”字，如果是指病理的话，常常是指的有形的病理产物，有形的邪气。而对无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，它没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用“实”，反而用的是“虚”字（转下篇）。