阳明病篇：蓄血证（2）

    （接上篇）瘀热互结，就出现了大便干燥。屎虽硬，可是为什么反而容易解呢？这是因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以大便虽然干燥，反而容易解。因为它有瘀血，所以大便的颜色是黑的。从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性的出血，慢性的渗血。

    为什么说它不是一个急性的呢？急性的可能有更多的并发症，而急性的呢，出血的量大，大便是柏油便，比较稀的便，也不会出现大便硬结的这种情况。所以它是少量的渗血，由一个少量的慢性的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。

    一个慢性的上消化道出血的病人，他可能伴有贫血，心神失养，所以他有脑供血不足。脑供血不足的这种表现：健忘。不过这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。我们在临床上对这种病，能不能用抵当汤来治疗呢？

    这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢或者说还有下降的这种趋势，我们想还是以止血为主。比方我们通常所用的三七粉、白芨粉加上少量的人参粉，这样的三个药混合起来，然后让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。

    如果出血已经停止了，血色素不再下降，还有上升的趋势的时候，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时地排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但也不一定要用抵当汤。

    《伤寒论》中是说的抵当汤，我们要根据具体情况，如果是热证的话，我们可以适当的用桃核承气汤。如果是瘀血特别明显的，而热象不是特别重的话，抵当汤的剂量，我们要减轻一点来用。所以，对阳明蓄血证来说，真正用破血逐瘀的机会，不是特别多，主要是看它上消化道出血的情况怎么样。这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。

    下面我们翻回到119页，看下法的辩证。下法辩证，一共有四条原文。这四条原文呢，实际上讨论了两个问题，一个是讨论大、小承气汤怎么区别；一个是讨论大便和小便的关系。我们先看208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”

    这是讲的一个阳明实热壅滞的证候。这个“脉迟”，不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此它的“迟”，应当是迟而有力。“汗出”，是热迫津液外越的表现。“不恶寒”，是在外没有风寒表证。“身重”，是实热邪气壅滞气机，经气不利，“热重则身重”。

    我们在第6条，还有火郁伤阴、热证等那些地方都提到过。“短气”，是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，它不仅有短气而且还有喘。阳明腑气不得通降，浊热迫肺，就出现了短气而喘。这个“腹满”，是实热壅滞腹部气机的表现。上述的证候，是个阳明实热内盛的证候。

    “有潮热者，此外欲解，可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了，能不能够攻里？“潮热”，是一个辩证的关键。所以，只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可经攻里了。下面一段话是另外一个意思，“手足及然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就可以用大承气汤攻下呢（转下篇）？