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上一次我们讨论到方剂的配伍，配伍的目的，下面讨论方剂组成变化里的方剂的基本结构。 首先在这里要说明一下，这个基本结构就是指的原来的君、臣、佐、使，过去称为配伍原则的。为什么改为基本结构？这实际在方剂界讨论多年了，最早91年我们就提出来了。91年第一版专科教材，我担任副主编写总论的时候，就把它改成了基本结构形式。这是基本结构，不是原则。因为原则从这个名词来讲，就是现代名词，古人不叫原则，这原则是不可变更的。而这个基本结构是灵活的，而且方剂组成的原则是治法，治法和组成的基本结构是不是并列的呢？不是并列的。这种基本结构是为治法服务的，为了分清治法体现中间的主次，保障治法能够完整、全面的体现，这种基本结构保障是一种，所以它不是原则。独参汤的一味药也是个方。由它的功能主治，它的用量，综合来决定它是一个方。针对一定的病机，体现一定的治法，所以说，基本结构不是和原则并列的，而是从属关系，不是并列的两个原则，不是的。所以反映的是组成当中，主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效，结构上的一种保证。这样才从这版教材，做了这样的一个修正。 作为君、臣、佐、使的组成基本结构的理论，最早是见于《黄帝内经?至真要大论》，提出了“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”历代医家也都作了很多讨论发挥。这一讨论发挥各有特点，譬如金代张元素提的“力大者为君”，很简单的一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君，这“力”功效最强的为君。这个不太好比较，不同功效药物之间，也比较概括性。有一定的道理，精准性不够。 李东桓提到“主病之为君”，这是用《内经》的话，“兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也。”此制方之要这是他强调什么呢？他强调组方基本结构，要以君臣佐使来分清主次，这是组织方剂上关键的制方之要，他又讲，“君药份量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”这个把用量最大的，绝对用量，在方中最大的就做君药，看起来有道哩，但很多方当中分析不好分析，那照此观点，比如说旋覆代赭汤生姜做君药，那就没有传统旋覆花、代赭石这类做君药了，特别旋覆花比较合里，这种情况在很多方里都有，因此受这个影响，也造成了，比如说小蓟饮子，生地做君药，当然有的折中，小蓟和生地做君药，虽然能够凉血，不像它的小蓟专治，更何况很多药物，由于比重不同，各个药在它的功效发挥能够保证范围内，它的用量范围不同，有的起点1~3钱的药，永远当不了君药，所以它历代讨论当中，还是有问题。 最后这一点，像君臣佐使，何伯斋他提出来“药之治病，各有所主”，他从主治上面出发，不是从药量方面出发，“主治者，君也，辅治者，臣也，与君药相反而相助者，佐也，引经及治病之药至病所者，使也。”虽不全面，调和药之性，没有讨论，但是简明扼要，他立足于从主治功效方面，在方中针对病机占主药方面，这个意思，而且提出主治、辅治、佐使这个概念。所以在60年代后期，70年代那十年中间，很多参考书、教材都改为主、辅、佐、使，这是何伯斋的一个提法。 综合起来，对于下这个定义，我觉得王老(王绵之老师)在这方面的总结归纳很好，贡献很大。从他规范提出来以后，基本上大家形成一个格局，比较公认，君臣佐使基本结构的一个涵义。 君药，这条标准针对主病和主证，起主要治疗作用的药物。这里有个主病、主证，中医辨证论治为主，当然还是主证为主，有很多疾病，很多药针对的疾病，这些药针对性，不仅针对证，还针对病。茵陈蒿汤，茵陈既针对了湿热，又针对湿热黄疸这个病，所以大多数存在两个是统一的。这两点当中，当然证，因为辨证，证是主要的，有些虽然不是说这个药专门用于这类病，在很多情况下，主要针对证候，针对病机。这里提到一个观念，主病和主证起主要治疗作用的药物。有主证，那就有兼证，兼证里面有主要兼证和次要兼证。 所以作为臣药来讲，就有两个含意： 第一臣是辅助君药的，加强治疗主病、主证的作用的药物。加强，这里协助君药，加强治疗主病和主证作用的药物。就是说它作用的方向，功效发挥的主要方向，和君药是一致的。在方中和君药功效发挥方向一致的药物里，它是占比较重要地位的。 我们常举麻黄汤的桂枝，和它的君药麻黄的配伍，协助君药，加强对主病，外感病，风寒感冒，，主证是外感风寒表实证，对主病主证，加强君药这方面的作用。 臣药的第二个涵义，是针对重要的兼病或兼证，起主要治疗作用的药物。哪些兼证是重要的？哪些是次要的？是在这个病和这个证的发生过程当中，一个是常见、较多的，一个是病人较痛苦的，根据它轻重程度不同，往往分为重要兼病和兼证。 为什么很多教材、方书，现在都把麻黄汤列为第一个。按照《伤寒论》，桂枝汤不是仲景群方之冠吗？他用麻黄汤作为学习这种基本结构，它有一种典型性。 佐药 佐药就比较复杂。这个佐药，第一类叫佐助药。佐助药配合君、臣药以加强治疗作用的这种药物。或直接治疗次要兼证的药物。它的功用发挥方向，应该说和君药，以及臣药第一条义那些药，功效方向一致的。协助君臣药治疗主病主证。方向一致，但是它的药理，和它的地位次要一等。这种也是配合中医有一种功效相近的药物的多味药组合这种形式，这里要分主次。 佐助药还有一涵义，直接治疗次要兼证的药物。像麻黄汤里的杏仁。杏仁它也有一定的散的作用，五版教材说它主要是散风寒，但和我们现在习惯用法来说，宣降肺气，以降为主。在麻黄汤里和麻黄相配，形成一宣一降，解决次要的兼证，咳喘的问题。这是佐助药的两个涵义。把它列为一条，就是配合君、臣药加强治疗作用，或者直接治疗次要兼证这些药物。 第二类，佐制药，就是在前面提到的，用来消除减弱君、臣药的毒性，或者制约君、臣药的峻烈之性的药物。半夏有毒，配生姜。这种结构像小半夏汤，这个生姜既是臣药，又是佐药。臣药角度，是增强它的燥湿化痰，和胃降逆的作用，佐药是制约半夏的烈性，毒性。一个药可以有兼治两个之物。 这一类例子非常多，以后在具体方剂学习当中，经常碰到。 第三类，反佐药。往往很难理解。特别是西学中的学员。过去跟他们讲，他们也很难理解，说中医还有这个反佐！我说不但有反佐药，还有反佐服法，临床管用，因为你不用过不会有这个体会。第一是病重邪甚，可能拒药时，这是一种概括性的提法。我们读书时，二版教材提的比较啰嗦一点，用大队热药治疗寒极证候，或者用大队寒凉药治疗热极证候时，配伍与君药性味相反，而能起相成治疗作用的药物。防止药病格拒。那前面这个大队，热极，寒极，把它概括成病重邪甚，病重邪甚可能拒药。拒药就是临床出现这个现象了，高热情况，热极，吃的药吐出来，或者里寒很甚，寒极，吃了药，药病格拒，拒绝接受，吐出来。这个时候配用少量，这里要注意量是少的。与君药性味相反，那就和病证性质相同。而又能在治疗中，起相成作用的药物。治疗当中它起作用，什么作用呢？防止药病格拒，主要用来防止药病格拒。目前还是延续过去的这类定义。 光是文字上这个定义，很多人是不太好理解，过去我遇到过这么一个病例。因为一直都在跟西医打交道，他们根据这个，后来看到效果，他们非常奇怪，80年代中期，有一位美国哈佛大学的教授，建筑学方面的，长期在国外的回来了。年龄大了，快八十岁了，他儿女都还是在香港、在美国和在大陆，都是很有名望的到了香港休息一段，检查发现胃癌，就在香港做了手术，隔了几个月回到成都。在成都一所大学，聘他相当于教授，带学生。没有多少时候，就发现做了手术以后又转移，那就住到华西，就是过去四川医学院，现在华西医科大学的干部病房，特护。当然象这类病，在当时根本不会找中医来看，西医是不太相信这些。他最后遇到个难题，最后这个病人，药全都不接受，无法接受。吃什么都吐。而且似醒非醒，基本是昏迷，有的时候哼哼两下。呼呼能够醒一点。发低烧。身体很消瘦了。给他输液，用静脉，补液方法，因为年纪老了，用的时间多，静脉切开以后好多血管脆，不好用了。用几次以后，后来都没法收拾，家属认为这个也是不行了，也好理解。当时我们在很多，包括一些国家领导人的亲属，都代表去看过，因为他在国外挺有名望。他家属提了一个要求，就是说，能不能再维持生命两个礼拜？这两个礼拜为的什么呢？当时八十年代中期，八四年三月份的时候，就是他一个孩子在美国，有的在香港，香港回来还快，美国搞签证搞得不像现在这么方便，全部弄完赶到成都，可能估计两周内。所以就提出这个要求。按照家属要求，这个并不过份，西医提出来现在可能还有两天，那怎么办？当然他的小儿子，正好是成都一个大的公司的一个董事长，总经理。因为过去在家里看病，比较熟悉，就赶快到学校找我。说中医有什么办法？我说看一看，带着年轻老师一起去看。一看，就是这个阴盛格阳证。虽然躁扰这些，但是虚热。是一种寒极。阴寒内盛，格阳于外，所以当时就想了一阵，用什么呢？用了真武汤。用了通脉四逆汤这类的一种结合。结果我正坐在那里开，他的主管医师，在旁边来看，我方快开好了，他们突然问我一个问题，说，邓老师，你这个方开得再好，他吃不下去怎么办？我说，你怎么不早说呢？你让我费尽脑子开好了，你不是说他接受不了吗？当然心里这么想。我就说，我们想想办法。就想出一个反佐的方法，因为当时工作了将近十年，也没有作为中医来说，过去虽然在一个县级医院里，中西医都管过，会诊还没有遇到这样的病人。所以我说，这样，我开了方，你再拿去熬，派个车出去，找猪苦胆，用猪胆汁，这个实际上是通脉四逆汤加猪胆汁。当时不好找，到处的猪肝上都把胆摘了，找了好久，找了一个回来，药熬好了，那特护来找我，邓老师，你这用几毫升一次呀？我心里想，张仲景没说过用几毫升，我说你拿滴管滴十滴，这十滴我编出来的，她滴管就滴了十滴，胃管就送下去了。 最后大家就等，九点钟到那儿看的，十点半熬好药，什么都弄下去了。等到快十二点了，没有吐。后来他们家属说，邓老师你回去了等。老坐着干什么。结果这样吃了一付，第二天又这样吃了一付，开了两付，第二天他接受也很好，也没有吐。而且逐渐躁扰又安静了一些。他们的医生就很奇怪，说西药也好，什么也好，用水调了以后，胃管下去，不能接受，因为他输液不行，都吐出来。怎么你这中药不吐出来呢？我那个学生，最后给他们西医开始讲，这是中药的反佐方法，他就背，“病重邪甚，可能拒药时，和君药功用相同，和疾病性质相反，起到这种相成作用”。他这是给人家背定义了。他们越听越胡涂了。说这是什么道理，什么性味相反。后来我说，我用的这个猪胆汁，它本身是寒性的，他现在寒极证要用温热药，我现在打个比方你们就理解了。病很重，也就是你这房子里边，人的嘴很小，里边的寒，就像房子里边，打着绿旗的队伍，力量很强，外头用再强的对伍，门就那么大，冲进来的顶出去，格拒，不受药。那我就找两个人，你打个绿旗子伸进来，他们一开门，大队人马跟着冲进来不就解决了吗？对吗？用药如用兵。中医这是用的兵法上的方法，当然他还不是完全懂，但觉得中医从兵法上来，不管怎么都有点道理。 而且事实上，他接受药，后来就是这样看，每天去一趟，两周以后，他们家人全到齐了，不但他活着，他还能站起来上厕所都可以，说话声音还挺响。后来又活了三个多月。后来致死的原因是老年性肺炎。而不是本身衰竭这个病。 从这个来看，我们给药的很多方法，过去实践积累，总结下来，有它一定的道理。所以后面具体方剂里还涉及到一些方，有种反佐的配伍和反佐的服法。通过这个病例，我对反佐药的体会，的确，因为他们当时觉得很神，我说不神，汉朝就有了这个老方法，这是佐药当中的第三个反佐。 第四类,使药。使药一般涵义有两个： 第一个是引经，又叫引经报使。引经报使这个理论，直接提出应该说是张元素，他在归经理论的运用方面，有很大贡献。《神农本草经》提了药物的归经之后，真正用归经来解释，以及用归经，用引经等等，都是张元素的创举。这个医家，易水学派的祖师爷，看他似乎跟金元四大家比起来，他名气好像没他们大，他不但创造很多好方子，对药物方剂的发展方面，有很大贡献。又是个很好的中医教育家，虽然像他的《医学起源》、《珍珠囊》这些著作，似乎没有金元四大家那么多，但是我有时候想，一个老师，他能把四大家里边，至少三家都和他有密切师承联系，李东垣、张从正，都是直接、间接地跟他学习，他的学生。刘河间是象师兄弟那种关系。不是直接的老师，两个相互尊重，互相学习。彼此看病。而朱丹溪是他的学生，罗天益，后来王好古，再到后面的学生，他的徒孙辈的。一个老师有这么多学生，成为大家，历史上少见。所以这几位就形成了一个易水学派，所以贡献很大。 在引经报使方面，是他首先提出来的，首先运用引经药的问题，引经药是引领、带领方中诸药，到特定病所的药物。对这个问题，现代医学开始也有很多怀疑，说这个药怪了，不但自己去，把别人都拖着去，叫引经，所以西学中的老师们，很难理解这个问题。以至于我们药学界的有些权威也曾经说过，引经没道理。为什么呢？嘴里吃下去的药，通过血液布散全身，怎么会专门到这个地方就不到别处呢？带有主观主义，唯心这种想法。跟他们讨论的时候，我在想，我说我倒问个问题，我记得西医学的不多，西药里有个药专门兴奋心肌，作用于心肌，有的药专门作用于平滑肌，有的药能透过血脑屏障，有的药则不行。我说这个就奇怪了，它怎么专门往心肌那里跑？不到别处去呢？他们说，这个不对，这个是药物的选择性。我说，许你有选择性，不许我有选择性吗？不许我中药也有一种选择性吗？引经报使，实际上带有这样一种选择性特点。 当然这在实际运用当中，它有加强某一方面作用。某一方面功效的作用。特别是在治疗外感病的疼痛方面，引经方面用得最多。 引经药，历代总结的很多，不同书里，有不同的一些引经药。但是把大家综合起来，比较公认的，我这里列了一些， 常用引经药举例：
三阴三阳六经常用引经的情况，以及上下部位的引经药，这个作为参考。太阳经的羌活，蒿本；阳明经的白芷，葛根；少阳经的柴胡，黄芩；太阴经的苍朮；少阴经的细辛；厥阴经的川芎、青皮，这是一般比较公认的。也是前几次的教参里边，综合出来的。作为部位来说，有些药它可以载药上行，比如桔梗，叫它舟辑之剂，划船的，划船都要运东西，把其它药带到那儿去，载药上行。所以不管是胸中血府血瘀，不管是要养心安神的这一方，它都往往用它。或者培土生金，也使药能够补脾养肺。向上。也往往配点桔梗载药上行。牛膝既能引药下行，也能引血引热下行，这是常用的一个分经和分部位的引经药。但是要看到古籍里边，不同医家有的还有他认为有引经特长的一些药，这个是仅仅介绍，它的一些公认，共同认识的，承认的一些引经药。 使药里边还有一类药是调和药。调和药是具有调和方中诸药作用的药物。调和也带有一定的缓和，这种缓和的概念，那是和我们前面讲的，缓和毒副作用，烈性不一样。因为一个方中，往往是寒热同配，补药、泻药同配，用这个调和药，它具有这种调和不同性质的药物，同处一方这个作用。临床上，比如甘草用得很多，甘草有点像个和事佬，它能调和，使它遇寒缓其寒，遇热缓其热，所以常作使药当中的调和诸药的作用，所以甘草又叫国老膏，大家看那个《三国演义》里边，《三国演义》没写这个人，京剧里有，《甘露寺》里边的乔玄，对吧。他的称呼就是国老，乔国老，起什么呢？做好事，调和大家，搞统一战线，所以甘草熬成膏，就把它叫国老膏。所以这个调和药是使药的一类。 这里基本把中医用的药都概括进去了。还有一些药，比如说中医也有一些矫味的药，也有赋型剂。比如蜂蜜这些。你吃到嘴里，或者枣肉为丸，荷叶烧饭为丸，用锅巴，烧饭，这类吃进去也是药，应该说是矫味剂、赋型剂，都是属于使药。都是属于次一等的使药的地位。 这样，君药是一个定义，臣药是两个定义，佐药是三个定义，佐助药、佐制药、反佐药，使药呢，现在这里一般是分两个，调和药，引经药。如果加上矫味药、赋型药，那就四个了。那就一、二、三、四，君、臣、佐、使。一般都是一、二、三、二，从涵义来讲。因为这个也是学习总论当中的一个重点。 在总论中间，学生考核也是个重点。因为它涉及到概念性的问题。涉及到统率指导后面各论具体方剂的问题。 君、臣、佐、使运用须知在君、臣、佐、使的运用上，有哪些注意问题呢？我们这里总结了这样几点： 第一个，君药不可缺。一个方中药物不必要都有，但君药不可缺。君药具有药味少，用量大这个特点。这里的用量大，是指它自身的习惯用量，不是方中的绝对用量。拿药典来看，不同药的常用量范围相差很大，你用绝对用量的话，金属药物它本身比重就大。它是指的这个药，作为君药的时候，要比它作为臣、佐、使、药的时候用量要大 。这是我们一般的提法。有些情况下，由于用量决定了功效发挥方向，那还要结合它在作为它自身用量，是要在功效发挥哪个方向这个来决定，跟它的功效发挥方向有关。比如说银花、连翘，运用在辛凉解表方里，和运用在五味消毒饮和仙方活命饮里，这类的治疗疮疡的方里边，那疮疡方在自身范围内是大量，用在辛凉透表方里面，量不是它自身常用量范围之最大量。因为它用量大了，它功效发挥方向就不同了。像柴胡，在疏肝理气的方里，它经常是做君药的，但是呢，你不能要求它在做为发散的方里边，它用它的常用量范围，一般是它的大剂量段，这里指的是通常情况，一般情况。但还是要结合具体的这个药，它不同剂量段功效发挥的主要方向。这要结合考虑，不能机械的。一机械就没有中医这种灵活的整体动态特点了。这是君药要注意的。 第二，作为臣药、佐药、使药不必俱备，一的药可兼多职。刚才我们讲过了，包括像桂枝在麻黄汤里边，臣药的两个涵义都符合。小半夏汤里的生姜，既是臣药也是佐药两个涵义它都符合。 第三个要注意的，在方剂分析的时候，对于药味较多的大方，或者多个基础方组成的复方，分析的时候，不需要一味药、一味药分析。只需要按照组成方药的基本作用，归类来分析。不要一味一味分析。 遇到像清瘟败毒饮一类的，本身是三个基础方加减，你再一味一味来，那就要说半天，而且缺乏了它应用基础方组织这种思路。这类方也不少，在中医里边。有很多方都用基础方，那基础方可以作为整体来分析，使得整个方剂分清主次。这是君、臣、佐、使运用中间要注意的方面。 以法统方与君臣佐使的关系最后，我们谈了君臣佐使这种基本结构、要求之后，谈谈君臣佐使和以法统方，也就是说治法的关系，前面分析的时候提过一点，这里把它归纳一下。 以法统方是指的什么呢，是指治法是指导遣药组方的原则。这里主要指治法与方剂的关系。 “以法通方”全面内容包括以法释方，以法类方，以法释遣方这些方面。所以治法是指导遣药组方的原则。保证方剂针对病机，切合病情需要的基本前提，是个原则问题。“君臣佐使”理论是组方的基本结构和基本形式，它是为落实治法，保障疗效所采取的手段。这里的意思是说它们不是同一个层次，组方的基本结构，是为治法服务的。不是同一个层次，不是并列的，而是为治法服务的。这个关系应该搞清楚。也就是说为什么把君臣佐使从原则，改为它基本结构这个道理。 理想有效的方剂的重要环节1. 针对病机，正确的立法。 2. 熟练的配伍用药技巧。 3. 主次分明，全面兼顾的基本结构。 最后我们再回顾，要组织好一张有效方剂的一些重要环节，应该包括三个方面。临证看病的时候，首先我的治法正确不正确，那就是说病机，我辨证当中，捕捉病机正确不正确？这是第一个很重要的前提。辨证立法正确了，那我有没有运用比较熟练的配伍技巧？药物之间的配伍，配伍有那么多作用，考虑了没有？第三个，怎么样主次分明，全面兼顾的基本结构，君臣佐使这种基本结构。这三个方面，如果把握好了，用方才能够恰到好处，保证疗效。我们总论方面的，方剂组成变化里边，第二节讨论完了。后面就是这一方剂灵活应用，变化的一些基本形式了。
方剂学 11讲上一次在第二节里面讨论了方剂组成的一个基本结构，从君臣佐使这个基本结构来看，组成一个方剂就象一支军队，这个实际上是受古代哲学，道家思想分化出来的兵家的影响，所以中医学过去很多医家说用药如用兵，君臣佐使的这个结构相当于一支有组织的军队，象君药，它就是一个相当于主帅、元帅，这元帅左右总要有协助的，相当于臣药，分别协助它打正面部队的，或者打重要的侧面部队的，佐药它包含了意思里头有，比如说佐助药就相当于打地方部队，或者地方游击队这类的，这个佐制药，那一支军队里，有从事军法工作的，纪律工作的，反佐药，它有要在外面要做策反工作的。也就是古代兵法上的反间计这一类的。那调和药就相当于做统战工作的。整个就是调和整个方子，遇寒缓其寒，遇热缓其热，调和诸药。引经报使，相当于是军队里面的工兵，逢山开路，遇水架桥，要带路的，做向导的。所以这整个我们后面，还有些方这个设计上，就相当于一支军队，主次分明，各方面照顾到。所以这样呢，君臣佐使的结构，才能保证这种主次分明，全面兼顾，扬长避短，充分发挥疗效。 方剂的变化形式我们了解了方剂组成基本结构之后，第三节讨论方剂的变化形式。那就是说，运用方剂的时候，有哪些基本的变化的方式。既要强调方剂的原则，方剂的基本结构，又要强调它的一定变化，这是我们中医学整体观、动态观所决定的。所以第一个问题呢，为什么方剂运用必须变化，这个用方当中，守方和变化，有些老中医叫斢手，斢手就是变化，守方和变化这是对立统一的两个方面。一般来讲，从我们学习中医几十年过程当中体会，年轻中医难斢手，到一定年龄以后，斢手比较灵活了，但有很多因素，包括一些，我自己看法，年龄大了生理因素这些，有的时候守方就不容易。各个年龄段有各个年龄段的特点。并不见得老了以后甚么都强。这个特别在年轻时代来说，一个方用下去有效挺高兴，吃了两付以后，病情变化了，这个时候该怎么用？这就成为个问题了。他守方容易，当然没有效，又认证的重新辫证论治，再来确立治法，组织方剂。我们这里讲的，并不是讨论深层次的这种(跳)手，改换方剂，或者病机发生较大的变化了，或者恶化了，或者好转了。这个时候的这种讨论。重点还是临床各科讨论。我们这里讲这变化，是在方剂学范围内，讨论的共性的一般变化规律。 说到这变化，是比较复杂的。我们仅仅是这样，就是说，一般性的，共性的这种变化。那为什么方剂运用必须变化？我前面说过，曾经你比如在国外，特别日本，方证相对，这个证候一样，他就是用这个方。甚至于有些，虽然人不同，都用小柴胡汤，那都用，预先就定好了，量也不变，一味药也不变，他就认为，你这方，象仲景方，配得非常好了，你怎么还变来变去呢？他们就不理解，你中国的中医，你们很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，你们怎么把它变来变去呢？ 方剂运用必须变化，第一个它是由于我们中医学，整个指导思想来的。整体观，整体观的意思就是说，你在因人因地因时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，不同的地域环境，对人体影响的联系，不同的季节气候，时间对人体的影响。不同人的体质、年龄，性别这对方的影响。你这张方来说，它是照顾到，再具体的方，它要照顾到这病机的一些共性。落实到每个患者身上。它有它的个性。所以必须在辨证论治，把握这共性基础上，你仍然要落实到它的个性。特别是中医学，它隶属的是，它大的整体观念出发，但它又非常强调个人的一个特点。所以张仲景，这个《伤寒论》，他方证，融理法方药为一体。他创造辨证论治。奠定辨证论治基础。但他又强调，制定方以后，他强调“知犯何逆，随证治之”。所谓知犯何逆，随证治之，那就是说你在总体辨证基础上，它病情是动态的。随着证的变化，你要加减。所以他有很多基础方，都有加减方法。那加减方法就是一个变化。 同时在服用方法上，选用药物的剂量上，选用药物的剂型上，他都有变化。后面我们要举的很多方剂变化例子本身就是仲景方的。所以从方剂运用当中，必须要变化。有的时候，这个初学中医，或者才毕业的同学来讲，他辨证，如果这个证候比较典型，辨证清楚以后，往往把原方抬上去。我们方剂学讨论的呢，当然侧重点是讨论的异病同治。这一个方，治疗多种情况。像一个逍遥散，内科用，妇科也用。用的科较多。你龙胆泻肝汤，五官科也用，内科也用，妇科也用。外科、皮肤科这些，很多科都用，异病同治。内科讨论呢，同病异治。说这两个临床科的同病异治，和我们方剂学的异病同治两个结合。就反映了临床上中医学的一些临床的特点。病治异同。异病同治和同病异治的结合。但特别是中医和现代医学比较，异病同治是它一个，它抓病机。病机相同，证同治亦同，这中医学很集中一个特色的方面。所以这个学科，集中反映了中医学整体动态，异病同治，同病异治结合。这种的一个特色。集中反映在方剂学里边。这也就是说为什么历来非常重视这个方剂。学中医往往就是背汤头，读方书，甚至于有时候，把古代的很多医籍，泛称为方书。非常重视这个学科体现的一个特点。 我可以这样说，什么时代中医学的学术在发展，走的道路是符合中医特色的，那方剂学就发展。而中医自身理论的规范研究提高，整理提高，这些年来，我觉得方剂学方面，成绩非常多的。这其它各科很少出现。《中医方剂大辞典》，这样的一个大部头的，而且认真严谨收集古代的这个，整理当中，有这样大的一个成果，这个，当然由于现代的一个研究中医的方法很多，研究中医方剂的方法，除了像这个文献研究，整理，版本，校订，这里出版了很多书以外，象工具书的研究，以《中医方剂大辞典》为代表的。以及更多临床医师，在临床上摸索的很多方药的功效的发展。这是一条。另外实验研究，新药开发研究，多方面的，当然，由于我们刚才说到方剂的变化形式，方剂要变化，那不能固定。这和现代的医学的一种用方还原为药的形式，它也有方呀。但是把方还原为一个固定的药。所以重药轻方了。这个影响下，往往走向非此即彼，一刀切，单一的思想。你用什么方子实验研究，那全是实验研究，你原有这个中医特色研究，做的就少了。这个任务，我想只有在我们院校的老师们，以及学习方剂的同学们，认真地坚持。 我有时觉得，要留下这份宝贵遗产，不能全走了实验研究。以及还原方为药这种路。从变化的强调来讲，现代的大家，较多走的这个路，是不一样的。这是符合中医特色。现在这个中医特色也淡化了。所以很多老中医，呼吁这个，已经有很多这方面的反响，总之我的意思呢，用方既要学好，基本的它的一些理论。它的基本的一些原则，基本结构。同时它还可以灵活运用。这个灵活运用，也要结合到加减变化当中。还是结合到我们前面强调的配伍技巧。这三个方面的有机结合。治法这种原则基本结构。君臣佐使，和配伍技巧结合起来，进行符合针对病机变化的这种方剂形式变化。所以在方剂运用当中，那必须变化。那在组成药物，治法变，组成药物经常是要变的。用量也是要变的。你像在用到麻黄这类，在南方用量就要小一些，在北方用量就大。那这个它是结合气候这个有关系的。季节这些都有关系。所以这个应该要变化。徐灵胎讲，“欲用古方，必先审病者所患之证相合，”首先用古方，我选择的时候，这个证和方相合。相合实际上就是说，这个证反映出来的本质是病机。从病机推导出应当的治法。而治法又从这个方里，能够比较准确的体现，那就这个方和证就相合了。方证相合当中有病机，治法这个环节在中间决定的。他认为要这个方和证相合以后，然后施用。否则必须加减。那也就是说没有一个病人的证，和书上写的，和原书这个主治一模一样。这个很少，有时候学生开方，包括一些研究生，甚至博士研究生。因为现在有些博士研究生，临床动手能力也不强。实验能力较强。他能辨出这个证，挺高兴。这个方抬上去以后，我开玩笑，跟他们说，你这个方好像是病人照着书得的病。你完完整整的，照着书上的方来，甚至用药比例这些都一样，那这病人得的病太典型了。 在临床辨证当中，年轻的学生或者老师，他有的时候难以把握的是从复杂的病情当中，提取出它的证候，然后归纳它的病机，确定治法。所以在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导，那这样辨证，从症状当中，病历上写出来的证候，不一定是完完全全，准确病人反映出来的证候。而是什么呢？经过他主观的诱导以后，组织出来的一个证候。如病人说，我感冒了。在发热。年轻医师，你感冒，怕冷不怕冷？他怕冷。怕冷多还是发热多呢？头痛不痛呀？他顺着这个，我一听，我说你这个在背呢？背恶寒重，发热轻。头痛、身痛、骨节疼痛，对吧？所以并不是捕捉病人讲出来的复杂证情当中，你去归纳抽取出他的主证。而这种诱导式的，那就必然这样的结果。你开出的方子就固定死板的。因为你把他诱导结果，似乎他是照书得的病。所以徐灵胎强调，否则必须加减。多数就证，它表现出来证候有不同的，必须加减。“如果无可加减，则另择一方”。它表现出来证候里头，这个由你所选的方剂里边的，主治证候有不同的方面，这个不同的方面，常用加减方法不好加减。加减又跟总病机又不符。这种情况说明你的选方不对了。你两位选方，或者组方。这也是在强调方剂的要变化。 清代医家徐灵胎的《医学源流论》，《徐灵胎医书全集》里有六篇关于方剂方面的文章，相当好。这一观点都是他在这里面提出来的。 方剂变化有哪些主要形式？有三个： 1. 药味加减的变化药味加减变化是在临床上，病机确定以后，基本病机确定以后，确定方剂以后运用得最多的。药味加减变化。它有一定规定性。是指在主病、主证、基本病机，以及君药不变的前提下，主病、主证，包括它一个基本病机，因为主证实际上也反映了基本的病机。这样更清楚一点。主病、主证、基本病机这个不变。君药也得不变，这前提下，改变方中次要药物。次要药物包括了臣药，和臣药以下的药物。其目的适应变化了的病情需要。就是说跟你原来选的这张方的功能主治在主要方面，是一致的。但是一些，包括兼证方面，或者程度方面，它有变化。那单用这个方的药味，不能完全适应。总方向，主病、主证、基本病机，这是一致的。但包括兼证，以及证候的轻重方面变化了。所以这样为了适应变化了的病情需要，我们必须作随证加减。随证加减这个含义，要注意是随证，那就是说，随着这个证，本身证是确定了，这个证本身在运动变化。随着这个变化，并不是指的这个证，病变掉了，那是另组新方了。这里反映出一种证的运动性。你给他吃了两付药，这个证肯定开始变化了。要看他这个主病、主证整体变了没变，没变，他次要方面开始比如好转了，或者病的程度轻了。那你随之呢，要随证加减。 说到这，顺便谈下后面各论当中，每个方的后面，在运用部分，除了辨证要点，第二项有一个常用加减，那个常用加减，实际上是随证加减。现在因为有这种加减法，大家讨论一个方，都要应该变化与加减。那这个加减怎么写呢？有些教材有时候，那个书写得很多，一多了等于不写了。那应该说是在这种基本病机下，最容易发生的动态变化。如果影响到基本病机都变了，那你这种加减，针对基本病机都变了的加减，那是另组方子。你不如另外选择方。所以在看到参考书，或很多教参，以至有些教材，写的并不全是随证加减，真正的随证加减，应当是主病、主证这类不变。基本病机不变的。这是药味加减变化的含义，如果通过你变，主病、主证变化了，基本病机方面变了，特别是主证，什么主证，也得确立这个病机，说最起码的，缺一不可的证候部分，能体现出这个病机来的，缺一不可的，最基本的证候部分，这个是主证。所以主病、主证、基本病机和君药不变，这是个前提。改变的是次要药物。如果改变君药了，这得叫另组新方。不是在随证加减这个范围了。 譬如说我们常举这个例子来讲，麻黄汤变化为三拗汤，我们曾经说到过，麻黄汤实际上伤寒中间，麻桂合用发汗力强，它这个基础方，反映的外感风寒表实较重。所以需要麻桂相须发汗。如果说外感风寒的轻证，寒轻，收引凝滞力量小，头身疼动不显著，这时从外感风寒证来讲，影响的肺气闭郁，宣降失常，咳喘就成为常见的。伤寒轻证，咳嗽是重要兼证。那把桂枝取下来，形成麻黄和杏仁为主的基本结构。麻黄、杏仁配合，一方面能够散风寒，力量虽小，针对轻证是适合的。一方面一宣一降，宣降肺气，恢复肺脏气机正常的宣降，这样解决咳喘。当然如果说在这个伤寒轻证，咳喘为主的前提下，病人素体有痰，痰湿之体，过去平时就气管炎一类，风寒引动，外邪引动，内在的痰湿，内外相引，那就造成原来素体痰多，痰多阻滞气机，痰动起来，那当然阻滞气机，可以胸膈满闷。咳喘，痰气互结，可以呀呷有声。所谓呀呷有声，就是哧拉、哧拉的，咳的时候，有痰气互结的声音。这种情况在三拗汤，解除风寒轻证，宣降肺气的基础上，要考虑化痰理气。增加化痰理气。所以其中要用像桑皮、苏子、陈皮、茯苓等，都是理气除湿化痰。配在里面七个药，就是华盖散。 比较起来，麻黄汤是一个基础方，外感风寒基础方。三拗汤，风寒轻证，咳嗽的基础方。华盖散，外感风寒并不重，痰气互结比较突出。这是个常用方。临床效果，内科，儿科都很好的一个常用方，华盖散。 学习像基础方、常用方，方法不同。常用方直接使用了。基础方要结合一部分不同加减的方剂来体会。你说三拗汤，现在临床多少人就开这三个药？但它配出来的，和它有关的可以说很多。它体现针对一种基本的肺气宣降失常，又兼有表证的，这样一个基本病机。虽然这种基本病机较轻，但是形成了一种基本的结构，基本架构。 像大青龙汤也是个常用方，因为这几个方，这里简单提了，讲麻黄汤我就不讲这个附方了。大青龙汤这个常用方，针对表里同病，外寒入里化热，寒包火，这病机，这种典型病机来说，效果很好。如果变化了，你随证要加减。那大青龙汤是主病、主证仍然不变，还是风寒感冒的范围。表证还在，那主证呢？外感风寒表实还在，表实证。恶寒发热无汗，变化了的是它的兼证。它不但仍然可以，风寒重证的头身疼痛，而且风寒化热，这个化热有两种可能，一个呢，阳盛之体，外寒束表，内里阳气被闭郁，郁而化热。一个呢，外邪入里过程当中，邪正斗争化热，而表证还在。这样表里同病。 这个方用在风寒感冒重证，以及有些引起像大叶性肺炎，这些在初期阶段，这个还是常用。作为加减，当然从药味的角度来讲，石膏、姜、枣，用石膏加上去，考虑到清热除烦，内热，心烦、不汗出、烦燥。用了石膏以后，和麻黄相配的一个结构要变化了。那就是说用量要变化。这个地方主要的药味变化，以后影响药量随着变化。它和后面讲的药量变化不一样。它为了针对基本病机，保持对基本病机的作用力量，所以把麻黄三两，提为六两，因为它和石膏还有一个相互制约问题。麻黄在这里用六两，石膏用多少？如鸡子大，张仲景说如鸡子大，鸡子大多重呢？在长沙马王堆汉墓那我还去找了鸡蛋，当然你手上拿不到，在罐罐里头，博物馆里边，都发黑了。但是鸡蛋壳它还好，不会萎缩。大概看得出那个大小。所以跟他们讨论，相当于汉代那个时候用量的，二两到三两。有的折算出是相当于汉代一两，现代一钱，但是如果三钱的鸡蛋，现在来看太小了，这也难怪，鸡生蛋，经过了这么一两千年来才长这么大，所以当时可能是比较小。那两个比例刚好是麻黄二，石膏一。使得整个方子维持它一定的辛温的发散力量，兼清里热。所以只能说兼清。它针对的兼证。 像桂枝汤变化为桂枝加厚朴杏子汤，桂枝汤是主要治疗外感风寒，偏重于风的。麻黄汤外感风寒，偏重于寒的。所以一个叫伤寒，一个叫中风。治疗太阳中风，表虚证，外感风寒表虚证，也是一张基础方。当然临床上单用桂枝汤也不少，也常有。但是它仍然看作是一个基础方。因为它产生变化以后的，包括药味变化，药量变化，变化以后的系列方剂相当多，所以它是这一方剂一种基础方。体现出病机上的营卫失和，阴阳失调。用它来可以调和营卫，调和阴阳。这个基本方，基本结构。如果说这类病，由桂枝汤证历来就喘的特点，体质因素，过去长期原发病，慢性病，身体有，又加上外感风寒。尽管这个喘没有发作，也可以用桂枝汤，这是照顾到体质因素。如果说有发作微喘了，比如说误用下法以后，造成脉促，胸满这一类。它也可以用桂枝加厚朴杏子汤。为什么说要这两种情况呢？因为历史上讨论这个“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”。张仲景讲的。大家把标点符号往前挪，往后挪，就变成两种说法。喘家作，你喘发作了。桂枝汤加厚朴、杏子佳”。“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。那不一样了。一个是没发作喘，一个是发作喘，都可以用。本来桂枝加厚朴杏子汤也比较平和。这两方面都可以照顾到。这是建立在桂枝汤证不变。不管哪种情况，主病主证是不变的。伤风感冒，这是主病，主证是外感风寒表虚证，或者说太阳中风。桂枝加葛根汤也是，在桂枝汤证兼有项背强而不舒，过去一般都引用原文，原文桂枝汤，“项背强几几”。每次这个项背强几几，几这个字，教给学生，当然最好《伤寒》老师去教，我们方剂学，实际上强几几是一个，它一种感觉，强而不舒服。项强不舒服。几几是一种小鸟的刚刚出生，蛋壳里出来小鸟的羽毛还没收，一种颤抖的样子，就活动不利的样子。像小鸡的脖子弯的直不起来，强的。这是药味加减变化举的例子。 药味加减变化要把握的一点，就是主病、主证、君药不变。这是很关键的。它限定在这个范围内。如果说主病、主证、君药变化了，那这个叫另组新方。所以单纯从药味组成来看，桂枝汤和小建中汤，后面温里剂的，温中祛寒里边小建中汤，一味药之差，那不能说是药味增减变化，因为从主治变了，中焦虚寒，还有肝脾不和，既有中焦虚寒，阳气不足，阴血又不足，又加肝脾不和，往往治疗，这个脘腹疼痛这些为主，主病、主证变了，君药不是桂枝了，是饴糖了，这个是另组新方。不能把它叫做药味增减变化。它不是随证加减。病、证、君药都变掉，是另一个项目去了。 2. 药量增减的变化药量增减变化，过去讨论得比较多，各版教材当中的写法也有出入。药量加减变化，最大多数一种情况，平时临床上多用的一类，是主病、主证没有变化，你改变药量是改变方剂的药力。主病、主证不变，药物的结构、配伍关系，君臣佐使基本不变，原方它确定的量，甚至于有些量的比例，你给他改变了，增大了，或者减少了。那是为了什么？主病、主证不变，它病情的轻重和兼证程度不同。你再调整。这种情况，那我们改变原有选择方剂的用量常见的。所以在这里这种药量增减变化，不是作为讨论主要的。因为我们现在，像中医曾使用当中，都是因地因人因时制宜的在用量。极少就是完全按古方，它是多少就多少。仲景用三两，那我们现在就折合时代特点，大致三钱，就是十克左右。并非如此。很多所谓的量，要学生记的量，除了少数方以外，大多是它用量特点。特点就包括比例。常用方用量范围里，大剂量、中剂量、小剂量，这类的一个特点。不是死记的就是几克。因为中医它要结合，因人因地因时来确定。不像西医，西医你是东北的，海南岛的，按公斤体重一算就完了。这个用量一出来以后，美国的、中国的、英国的，因为大家都是公斤体重这样来计算，到了一段时间发现，中国用量应该适当怎么样？但是他总体是一样的。公斤体重，这类计算是一样的。那中医这个因人因时因地制宜，很突出，很重要的。所以我们后面各论，所要求记的用量特点，主要反映在两个方面，一个是个比例，很多方中药物之间一个比例，而不是什么绝对用量。还有一些用量，历史上用方当中，大家都比较强调的，往往有啊，这类作为常识要知道。但起用量不见得是那么大。 比如象王清任，补阳还五，黄耆用四两，120克了，从当时，清代后期那个时候这个秤来讲，度量衡来讲，还不止120克，四两还要多一些。那我们起动、起用的时候，可以根据证、病情、身体状况，从60克开始。有的时候30克开始递增，逐渐增。但你要知道它可以到这个量。但是你不能记它是死的，就是这个量。中风后遗症来了，你不管他体质状况，年龄状况，性别状况，全是来120克就开始行吗？那个不行。 所以用量增减，我们在总体，它基本的病机，基本证候，这个前提下，就开这个针对性的变化。不但方子也要调整剂量。这个不是现代药量增减变化的重点讨论的范围。我们现在说讨论药量增减变化里的是什么呢？这实际上提醒中医注意，药量增减变化了，会影响功效主治。 药量增减变化的具体作用 1. 改变或者决定方中药力大小。这是我们刚才讲的，用得最普通的。小孩来了，原方药量要怎么变？要减少一些。或者说，基本病机、主证没有变，但是整个病情包括兼证，这一程度有变化。那我们调整药量。那决定方中药力的大小。 2. 药量变化，会改变配伍关系。指的改变这个药物在整个方中的地位，从而也改变了对方剂主病、主证会有影响。 我们教材举的小承气汤变为厚朴三物汤。小承气汤本来是一个热实互结的一种轻证。是用轻下法。那从大承气汤变化来，大黄、厚朴、枳实，大黄用四两、厚朴用二两、枳实三枚，变成厚朴三物汤以后，胀满、痞满燥实，本来小承气汤痞满实而不燥，所以它是用这个厚朴相当于和大黄相配，厚朴量小，臣佐药的含义。那厚朴一下加了四倍。痞满的满就成为突出的。同样有大便秘结，病人痛苦反映，很重要的是满而不解。胀满很严重。它病机里面热实互结是一个原因，但气滞是证候的主要方面。所以这个引起了配伍关系的改变。厚朴三物汤，方名它把它变了，预示这个方君药、主病、主证，开始变化了。药物之间的配伍关系，就变化了。厚朴成为力量最大君药了。当然一看这个结构，大家想这个厚朴三物汤不就是大承气汤去芒硝吗？其他用量一模一样。那是不是热实互结很重呀？它和大承气汤一个很大的区别，第一个 气滞很重。也就是说，它以胀满、满而不减，这个作为一个主证。第二个 从泻下力量上来看，行气力量是很大，但攻下整体力量来说，不如大承气汤。别看这三个药一样量，不如大承气汤。第一，它把芒硝没有用，这个方里没有芒硝，说明热实互结的程度，没有大承气汤重。第二个服用来讲，服用下去药力，厚朴三物汤不如大承气汤。大承气汤熬了以后，分两次服用。厚朴三物汤煎熬以后，分三次服用。这要注意的。你不是光是写在上面的量一样，这两个就一样了。都给你一斤饭，叫你分三顿吃，你每顿吃了以后，这个作用差不多，一定合适，一定喊你分两顿吃，这个作用不一样。所以药力的大小，是不一样的。 所以小承气汤，变为厚朴三物汤，药味是没有变，药量变了。君臣配伍关系开始变了。也就病机和主治的主要方面，开始变化了。治法就不同了。方名都变了。这类的细微变化，在东汉仲景时代，都用到这样了，那是很了不起的。 四逆汤变为通脉四逆汤，人们常用这个例子。用这类例子比较典型。四逆汤是治疗心肾阳虚的一个基础方。如果心肾阳虚重了，严重了，开始到阴盛格阳，那说明阳虚程度重。阴寒内盛，格阳于外。我们现在急需要做两个工作。一个工作增加温阳力量。第二个固摄外越的浮阳。到这个时候，你看通脉四逆汤配得很好，它用这个附子增加用量，变为大者，那增加的用量程度，并不是很大。仅仅是一枚附子，还是变成大的。没有用那么多。附子实际用太大了以后，并不是温阳了。太大了可以散了，有散的作用了。散寒，可以温里。治痺证这类。你看附子用在大黄附子汤里，是用得很大的，三枚。张仲景很少用到这么大的。大黄附子汤，你看功效和细辛相配，温散。在这里呢，附子干姜相配的，四逆汤里附子干姜相配，它是一种既是脾肾阳气同温，又是走而不守，守而不走的结合。那我们现在要增加它温阳，附子干姜量都增加，但侧重有温阳要固摄。固摄使阳气不外越。使阳气不外越，增加附子，它是量越大，越走向温散，增加干姜，干姜一两半变三两，加倍。这种增加的比例，绝对比附子一枚，变成大者要多。所以重在加强守而不走，这两个药相当于一个打运动战，一个打阵地战。干姜善于打阵地战，固守，那使阳气不外越。所以你看他选用药物，在量变化的时候，是考虑到阳气外越的因素。不仅仅是增加温阳力量，而且还要固摄。 这是药量增减变化里面两个常用的例子。 |
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
