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访谈人：“广州经方班”组委员 访谈时间：2010年12月 主持人：非常感谢刘教授能够接受我们的访谈。您是经方大家，您在临床中擅长治疗哪些方面的疾病呢？ 刘教授：我从医比较久，基本上是每一科的病都看。对于疑难病多少有一些心得。疑难病就是那些病因不明、病机难辨、病情复杂、表现怪异、辗转治疗无效或是公认的难治性疾病。我在这方面的治疗多一些。最近这二三十年我主要从事这方面的临床研究。这些疾病用方广泛，经方、时方都用，而且用药范围也很广。因为我的老师江尔逊是经方派，是伤寒大家，他经方用得比较多。一个病人进来，他很快就能开出方子来，这个叫“方证对应”，一下子就可以对上，经方非常熟练。但是时方也不排斥，我觉得时方同经方一样，组方严谨，疗效显著。有些时方本身就是来源于经方的，所以我在临床是没有完全恪守经方的，最关键是哪个有用就用哪个。 主持人：您有没有特别侧重于某一类方剂来治疗某一专科疾病？ 刘教授：也有的，比如说风湿这类疾病吧，我比较倾向于用桂芍知母汤。如果是时方，比如说寒痹这类病证，偏于气滞的情形，我就会用五积散。我是不分什么经方、时方的，只要看到症状马上就可以考虑用。 主持人：目前在医院里经常在用到中医的同时，也会用到大量的西药，您是怎样看待这个问题的？ 刘教授：现在大型的中医院看病主要有这么两种情况：一种是常见病；还有一种是西医根本无法治疗的，像踢皮球一样踢给中医治的，这种情况一般都是濒临死亡的危重病人。这里的西医医生也有两种情况：一是觉得中医确实能活人，他相信中医能够帮助解决问题；还有一种就是推脱责任，直接推给中医，把医疗风险直接推掉就是了。 而在基层的中医院，中医还是扮演着非常重要的角色的。但是当今中医治病的疗效是不令人满意的，其原因有三： 一是师资问题，现在有些大学讲师根本就没有看过病，或者说很少看病，所以根本谈不上临床经验的积累。而中医看病是特别强调临床经验积累的，没有积累仅凭书本是医不好病的。既然老师都没有经历过临床，那教出来的学生自然是欠缺临床基础了。 二是学生培养问题，过去的学生实习都是指派给指导老师的，而且指导老师一定要把学生教到一个什么程度，学生也能够领会老师经常用的几个方子，甚至是掌握了老师的大部分临床经验，这样毕业以后面对患者也不会显得底气不足。现在的学生呢，恰恰缺少了这个环节，那学生都干什么去了？这里主要有两种情况：一种就是学生实习期间想着找工作，想一年过后自己到了什么单位，心思全在这个上面；第二种就是忙着考研，不好好实习，或者是把临床实习当成是一种敷衍。再说现在的老师，有些老师本身就没有责任感，都想着自己挣奖金去了。还有就是现在的医生，叫他只用中医来解决问题，他做不到，他也没底气这样做。比如一个发烧病人来了，他只能输液，他不敢用中医解决；一个疼痛病人来了，他只是开止痛药；一个类风湿关节炎的患者来了，他只是上大量的激素。然后拿中药做辅助治疗，一边开中药，一边开西药。这怎么能提高呢！你必须要单纯地使用中药，如果没治好再想其他方案，可能其他方案仍旧没效，这才会发现自己学得很肤浅，就逼迫自己去学习，去研究，久而久之，就会有提高。这种医生在临床很多，本身作为中医，又对中医缺乏信心。 第三个问题就是药品的问题。药品问题太严重了，现在假药很多啊，因此你开方根本就不敢保证能够达到什么样的疗效。有很多外省的来找我看病，走的时候往往拣二三十付药。那么这时我开的药量肯定就要减少，在我这里吃药没问题，不过像附子这类药肯定要用得更少一些，因为我怕病人离开了不好处理，外地的药又信不过。还有时候病人反应说某一付药吃了以后会反胃、口麻。我想这肯定是施药的过程当中没有拣匀。比如说10付药，一付30g附子，10付300g，这300g他倒的时候有的多，有的少，多的那付吃了就会麻口，这是施药的环节。还有煎药的环节也会出问题，煎药前要泡半个小时，然后再熬，还有的药要先煎，有的后下，现在就是把药草草地泡一下，熬多长时间也不知道，也不管什么先煎、后下…… 所以目前中医的疗效出现了令人不满意的状况，主要是这几种。当然问题还有很多，但是这三种是主要的。因此从某种意义上讲这是倒退的。过去我学医的时候，那些名医真是名不虚传，他们是能够背诵《伤寒论》的，还有《药性赋》啊，《医学三字经》啊……这些人家是能够背诵的，还有的甚至能够背诵《医宗金鉴》。你现在有几个人能背啊？现在中医的基本功是大大下降了的，太浮躁，没有几个能静下心来读书、做研究，所以从整体来看，中医的学术水平是不尽如人意的。 主持人：您接受师承教育对您今天学术体系的形成有没有影响？ 刘教授：这肯定是有的，师承最大的好处就是老师手把手地教，你可以学到老师很多细致入微的东西，它的弊病就是知识面相对较窄，知识结构显得不是很合理。但只要你着力于去解决这个问题，那就不存在问题了。我师承过很多老师，有启蒙的，有中途效法的……但最主要的还是江尔逊老师，他对我的影响是非常大的。当时我对《伤寒论》的研究，那是逐篇逐条的，然后在这个基础上就开始应用，后来就开始写文章，发表文章，讨论，乃至进行学术争鸣……比方说桂枝汤是发汗剂还是止汗剂？关于这个问题我们发表了文章后引来了很强烈的反响，这就使我们学术研究的方向基本定型，以后再在这个基础上自己发挥。比方说治疗风痱，后来我把范围扩大到治疗神经系统的疾病，这就涉及中医跨学科的研究。所以我认为师承教育是非常重要的。 现在中医院校教育出来的学生，面临最大的问题就是上了“战场”却不会打仗，因为他见的病太少了，《伤寒》又不背，脑子里基本上是一片空白。如果这些医生事业心再强一点，跟着老师多学学，也许会进步很快的。比方说我现在带的几个学生，他们基础扎实，人聪明，而且事业心强，所以带起来就快得多。所以师承对于院校的毕业生是很重要的。勤读经典，做临床，跟名师，这是一个中医成才的必经之路，缺一不可。 主持人：您的临床思辨有没有流派的因素，或者说您属于哪一个流派？ 刘教授：这个我倒没深入思考过。我也没刻意追求过用经方。我本身属于一个杂家，什么书都看，包括一些医学之外的书籍，我不管是文史哲还是什么书籍，我都看。这些书籍起到一个铺垫作用，这是一种知识底蕴的问题。我想中医和西医区别主要就在是否强调文化底蕴，西医只要求你熟练技术就可以了，而中医没有文化底蕴是行不通的。有些医生他有技术，能够做很多手术，但是他没文化底蕴，一个没有文化底蕴的人，表面豪情满怀，实则空洞无物，那是没有根基的。中医的疗效是反映在临床的思辨能力上，也是反映在对病人的人文关怀上，没有这些，疗效是上不来的。 主持人：您平时是不是读很多书呢？ 刘教授：这个也是有的。我跟别人思考问题的角度不太一样。比方说看电视，我常常被编者那巧妙的构思所打动；我看杂技表演，看到那些演员高超的技艺，我就感到很羞愧。因为人家能够在他的领域达到如此神奇的地步，而我们怎么不能啊？我脑子又没有坏，但是为什么达不到那个境界啊？我经常看那里思考这里，我这个人比较奇特，我有时看电视会看得泪流满面，我并不是因为里面的故事而流泪，而是因为我赶不上人家在专业上的造诣啊！因此我从来不满足，我现在每天保证有4万字以上的阅读，如果一天不读书我的头脑里面就是空白的。我都读什么呢？首先是报纸，我订了各种报纸，哪怕在深夜我都要把它浏览完，然后是订的杂志，我一定是浏览完，决不会甩在那个地方了事。然后才是一些具体书籍……我每天肯定要看这么多的，所以我积累了很多知识，哪怕是其他学科的，军事也好，政治也好，管理也好我都略知一二，这就是一种铺垫，一种知识底蕴，这才能“腹有诗书气自华”。这些都在无形之中辅助了你的诊疗，你能够从不同的角度去解读疾病，才能联想到很多东西。 主持人：有人说中医是“慢郎中”，您觉得我们中医在治疗急症方面有什么样的优势？ 刘教授：治疗急症原本就是中医的一个强项。直到现在我始终认为西医治疗急症的强项就在于它的给药方式——打针，输液，而并不在于其药品本身优于中医。我写的那本书就举了10个急症例子。其中有的高烧，有的暴痛，痛得在地上滚，我都是用中医治，效果很好。现在中医急症的萎缩主要是医生的原因，医生往往用中医治不了，所以给病人一种误解，就是慢性病找中医，急性病找西医。这是因为中医医生本身就底气不足，他不敢负这个责任。比方一个高烧病人来了，实际上是很简单的，比方说风寒感冒引起的高烧，今天北京的仝小林教授也讲到：“太阳伤寒，无汗，头痛，身痛，骨节疼痛”，那就是麻黄汤，没什么好考虑的，一出汗体温就下来了，大量麻黄汤，关键看你敢不敢用；如果风热引起的高热，你就用大剂量的银翘散；如果是毒邪比较盛的，你可以用防风通圣散，或者用柴葛解肌汤，当时就可以把体温控制住的，没有什么不得了。但是医生就缺乏这种胆量，导致病人一发高烧就去输液，去打针。医生的缺乏自信丢掉了中医急症的阵地。 所谓“急症”不外乎就这样嘛！热、吐、痉、痛，对不对啊？我讲课讲到那个小女孩痛得在床上乱滚，如果其他医生看，肯定是打针、输液，我就开温经汤加味，立即回去熬着吃。我还开了药用盐炒，然后敷在肚子上，一敷马上就止痛了。后来她到广州打工，第二次发病了又跑回来，又是一吃就好。我们医生首先水平要高，然后是对大家负责任，认真解决病人的痛苦，这才能捍卫我们的阵地。 我在基层医院什么都搞过，包括外科。我记得一个病例，是过年的时候，那时乡村都要用斧头砍柴，有个年轻人一斧头下去就把食指砍断了，我们就给他接，我们怎么能接神经这些啊，就是接接肌肉、皮肤，打个简单的夹板，他局部肿胀，我们就给他吃活血化瘀药，后来肿就消了，最后手指也接上了，后来这个病人还当兵了，他还能够打枪呢！你现在的医生有没有这个胆量？可能根本连尝试一下的胆量都没有。所以不是说中医治疗急病不行，而是医生本身没有勇气，没有底气，没有中医思维，缺少捍卫中医的精神。 主持人：听了您的这些医案，让我们对中医更有信心了，也是对我们后辈的一种鼓舞。您对经方、时方有什么见解呢？ 刘教授：经方组方严谨，疗效神奇，这是毋庸置疑的。但是我们不能把时方排除在外，经方毕竟不能代替时方。因为时方的作用也是不容怀疑的。像大家常用的补中益气汤，还有我用升阳益胃汤治疗慢性腹泻效果也很好，这个效果绝对超过理中汤。比如10年、20年腹泻的病人，吃升阳益胃汤是绝对有效的。很多痛证的患者，只能打麻醉或者吃镇痛药，我就用郁金、姜黄这类药，吃几包疼痛就慢慢好了。还有最近我治疗一个上臂痛的患者，他痛得大叫，吃什么药都解决不了问题，后来我根据经络的走向，手上有六条经络，“手之三阴从胸走手，手之三阳是从手走头”，他正好是太阳、少阳经走行的部位，那就用太阳、少阳的引经药——升麻，柴胡，结果症状一下就减轻了。所以我深知绝不能固守流派，你可以崇尚某一个流派，但是绝不可能死守它。 主持人：您刚才也提到了“方证对应”，您在临床通常会选用哪一种辨证方法？ 刘教授：辨证方法是挺多，一般我首先考虑汤证辨证，然后才是六经辨证。比方说一个病人自汗，恶风，鼻鸣干呕，这就是典型的桂枝汤证，很简单啊，所以我常用汤证辨证。对于杂病一般多选用脏腑辨证，其次才是经络辨证，三焦辨证和卫气营血辨证相对少一些。因为汤证辨证体现了对条文的理解和灵活运用，有时候条文一下就从脑子里蹦出来了，在这个基础上再来考虑脏腑辨证。 主持人：方证对应是快捷准确的一种辨证方法，我们如何具体运用呢？ 刘教授：每个病人得病不是按照条文来表述的，再一个呢，有些和条文表述完全相同，但是病人的表述不同，有时你也不能够将病症同条文衔接起来。我讲的那个病人，胃部冰凉、寒冷，10年了，然后消瘦，不能吃东西，肚子胀，经常肠鸣。那么张仲景条文说得很清楚，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，但是我刚才这样讲，肯定很多的医生联系不到这个条文上，对不对？要联系起来，就要有一个熟悉的过程，既要熟悉条文，又要很敏感的发现问题。 我常跟学生讲问诊的艺术，很多医生根本就没学会问诊。病人来诊，你要问哪里不好？你一听，肯定就会形成你的思考点。然后再问他两种情况：一种情况就是证实，证实你的辨证；一种情况就是鉴别，比方一个咳嗽的病人，那就要问你咳的是清痰还是脓痰，白天还是晚上咳得厉害？根据病人的回答你就能做出对你辨证的证实以及鉴别诊断。这就是问诊的艺术，病人来了说起来是没完没了的，他有说不完的不舒服，你又不能说你别讲了，那就不是艺术了，你只需换一个问题啊，你问他现在哪些地方最不舒服呢？如果他不理你，继续讲他的，你就要把他引向你的判断，比如问他这个地方胀不胀啊？这时候病人一般都会回答你，然后你再顺着问下去，一点不显痕迹的把你要问的东西都问到，还要注意一些兼顾的症状。总之，你在问诊中的每一句话，都是有证可循的，要抓住要害，击中要点。 |
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