反流性食管炎从肝胃论治研究现状

反流性食管炎从肝胃论治研究现状

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃内容物异常反流至食管引起慢性症状和(或)组织损伤，表现为典型的烧心和反酸症状及食管黏膜破损表现…。属于胃食管反流病(gastroesophagesl reflux diseases，GERD)范畴，可以有典型的烧心、反酸等食管内反流症状，也可有咽喉疼痛、咳嗽、哮喘等食管外表现。GERD在欧美国家十分常见，烧心、反酸发生率高达20％一45％，亚洲约6％，而我国广州为6.2％，京、沪两地反流症状发生率为5.77％，RE为1.92％。RE严重影响了人民的身心健康、生活质量，日益受到医学者的重视。

反流性食管炎中医病名的认识

中医学无反流性食管炎病名，1997年3月4日国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部》首次将本病称为“食管瘅”，与RE十分相似，目前还未普遍应用。陈贞羽等”。根据临床表现将该病归属于中医的“吐酸”、“吞酸”、“反胃”、“嘈杂”、“噎膈”、“胃痞”、“胸痹”等范畴。而笔者通过分析中医著作发现“吐酸”、“吞酸”的病名可以反映RE的临床症状。“吐酸”病名首见于《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥。”《四明心法》说：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。胃属土，肝属木，二者相互制约。”《医家心法·吞酸》日：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣。然亦不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也。或吞酸或吐酸也，又饮食太过，胃院填塞，脾气不运而酸者，是佛郁之郁，湿热蒸变……然总是木气所致。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中认为：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。”《临证备要·吞酸》所言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”

病因病机

在中医学中，肝属木，主疏泄，生发阳气，条达情志。胃属土，主受纳，以通为用。食管上及咽喉，下连脘腹，属胃所主，胃为水谷之海，与脾互为表里，共司受纳运化和输布功能，而脾胃运化与肝之疏泄功能相关，故本病病位在食管，与肝、胃、脾关系密切。肝气疏泄调达可助促进脾胃运化，中焦气机升降有常。若肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胆随胃气上逆而出现反酸、烧心、嗳气、疼痛、恶心、呕吐等以系列临床表现。张国伦＊治疗胃食管反流病经验，认为本病病位在胃与食管，与肝的关系最为密切，肝气犯胃，胃失和降是其基本病机。谢晶日教授等＊认为，RE病位虽在食管，但属胃气所主，与肝、脾两脏密切相关。胃主受纳腐熟水谷、以通为用，脾主运化升清阳，肝主疏泄、调畅气机，三者协调则气机顺畅。反之，若外邪入侵、饮食不节，损伤脾胃，胃失和降、气机上逆则成为本病的基本病机；情志不畅，肝失疏泄，亢而太过，横逆犯胃；木郁土壅，日久脾伤，土虚木乘，可致肝胃不和。王庆其＊认为，食道与胃相连，脾胃受邪，则升降功能失常，导致气机郁滞，胃气上逆，遵清代医家吴鞠通提出的“治中焦如衡，非平不安”之旨，以调理脾胃气机升降为原则。朱凌云＊认为，GERD病在中焦，以胃气上逆、脾失运化为常证。雷林＊认为，在胃食管反流病中，脾气虚是发病的根本，肝气抑郁、胃气上逆是其病之标，属于本虚标实之证。黄河等＊认为，该病病位在食管、胃，与肝脾关系密切。主要病因为情志失调和饮食不节，肝郁气滞、横逆犯胃或嗜食辛辣、胃热内生以致脏腑受纳无权，通降失职，气机上逆，以胃热壅滞、胃气上逆为该病主要病理环节。刘华一教授¨。。认为，本病总体上是本虚标实，以实证居多，其病因病机主要是由于先天脾胃虚弱、情志不遂、饮食不节、劳逸不均、药物损伤，导致肺之宣肃、肝胆之疏泄和脾胃之运化失常，胃之通降受阻，而浊气上逆，发为此病。而肝气犯胃、肝胃不和只是其发病过程中的表象。其本在于脾虚失运，脾虚肝郁，胃失和降，气逆于上。胡开明＊认为，该病多为情志所伤，饮食不节，劳逸过度，导致肝失疏泄，郁而化热，脾失健运，出现胃失和降，上逆于食道，食道失于濡养，通降不利而发病。赵荣莱＊认为，胃食管反流病其气积滞于膈上食管之中，创薪性地提出其病因病机为“膈中积气”的理论。

中医治疗

1.辨证治疗

邱非拉＊从肝论治，辨证分为肝胃不和、肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血瘀滞及肝阳虚6个证型，并以基本方(柴胡、黄芩各10g，党参、半夏各12g，柿蒂、浙贝各15g，大枣5枚，生姜3片，甘草3g)为基础，肝胃不和者加白术、白芍各10g，木香、砂仁各3g(后下)；肝气郁结加香附、佛手、枳壳各lOg；肝火上炎加黄连3g，蒲公英15g，炒山栀子10g；肝阴不足者，易党参为沙参15g，加白芍12g，桑叶10g，石斛15g；肝血瘀滞加丹参15g，郁金、桃仁各10g，檀香3g；肝阳虚加制附子10～15g，肉桂3g(后下)，黄芪20g，易党参为红参10g。日1剂，2周为1个疗程，治疗本病53例，治愈42例，好转7例，有效率92.46％。袁红霞＊将反流性食管炎分为胃虚兼少阳不和、胃虚兼肝胃郁热、胃虚兼痰热内扰、胃虚兼痰瘀交阻、胃虚兼寒热错杂、胃虚兼胃阴不足6型，分别用益气和胃，和解少阳、益气和胃，疏肝泻热、益气和胃，清热化痰、益气和胃，祛痰化瘀、益气和胃，平调寒热、益气和胃，养阴生津法。

2.专方专治

单兆伟教授＊根据自己的临床经验，认为肝郁气滞、胃失和降及食管黏膜损害之象一直存在于RE发展过程。他以疏肝和胃、制酸护膜法应贯穿始终，用柴芍护膜汤(柴胡5g，黄芩10g，白芍15g，半夏6g，太子参15g，甘草5g，炒枳壳lOg，木蝴蝶2g，煅海螵蛸15g)在 临床上取得了很好的疗效。韩罡等＊采用柴胡疏肝散加味(柴胡15g，白芍12g，陈皮12g，枳壳12g，川芎6g，香附8g，苏梗15g，佛手lOg，郁金10g，丹皮10g，竹茹lOg)为基本方。胃痛加延胡索20g，白芍20g，九香虫10g；胃寒者加高良姜lOg，吴茱萸6g，肉桂20g；嗳气加法半夏10g，柿蒂10g，代赭石15g；胃热加黄连6g，金钱草12g，芦根15g；消化不良加鸡内金20g，炒麦芽15g，焦山楂15g；咽干加生地10g，沙参12g，麦冬12g。日1剂，水煎分2次口服，10d为1个疗程。临床治疗64例，治愈44例(占69％)，显效12例(占19％)，有效6例(占9％)，无效2例(占3％)，有效率为97％。本组病例中疗程最短10d，最长36d。

3.经方、效方治疗

邱冰峰＊归纳总结仲景方小陷胸汤、四逆散、大黄黄连泻心汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、麦门冬汤、旋覆花汤、黄芪建中汤，分别用于辨证为胆火上逆、肝胃气滞、胃热攻冲、痰浊阻滞、胃气上逆、胃虚有热、胃阴不足、气滞血瘀、脾胃虚寒型RE的治疗，取得显著疗效。刘晓霓等＊实验研究发现，半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤对反流性食管炎均可减轻食管黏膜的损伤程度，病理也较模型组明显改善。三方可不同程度减轻食管局部炎症细胞的授滤，说明三方具良好的抗炎作用，其中以甘草泻心汤效果为好。

4.中西医结合治疗

杨朝霞等＊用中药联合奥美拉唑加多潘立酮治疗反流性食管炎60例。中药(柴胡lOg，白芍10g，枳壳lOg，党参15g，半夏12g，代赭石30g，旋覆花15g，陈皮lOg，广木香10g，竹茹lOg，甘草6g)，随证加减并联合奥美拉唑及多潘立酮；与奥美拉唑及多潘立酮治疗的60例对照。治疗2周后中西医组、西医组症状缓解有效率分别为83.33％。70.00％，治疗4周后症状缓解有效率分别为100％，83.33％，胃镜下病变改善有效率分别为96.67％、71.67％，差异均无统计学意义(P<0.01)。彭松林＊ 在兰索拉唑肠溶片治疗的基础上，加上中药(柴胡、枳壳、苏梗、丹参、浙贝母、乌贼骨、茯苓、砂仁)，并随证加减。结果治疗组有效率92.5％明显优于对照组76.3％，且复发率13.2％明显低于对照组22.9％，差异均有统计学意义(P<0.05)。

小结与展望

肝胃与RE的发病密切相关，治疗本病需重视从肝胃出发。肝胃不和、气机升降失常贯穿整个病程。以肝胃为中心的辨证分型方法，注重肝之疏泄条达。胃之受纳通降的脏腑生理特性。目前国内关于RE从肝胃论治的报道已经较为全面，但还没有一个统一的、公认的中医辨证分型的方法和标准，中医中药的具体作用机理尚缺乏深入的研究。现代医学的依据尚缺乏，至于通过某种机理导致发病尚待进一步研究。而中药在治疗RE中取得的良好效果为今后开展新药的研究、病因病机的实验室研究等打下良好的基础。