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假性甲状旁腺功能减退症是甲状旁腺功能减退症的少见类型，是一种具有以低钙血症、高磷血症及甲状旁腺素增高为特征的少见遗传性疾病，由于 PTH 受累的靶器官很多，临床表现亦很多，主要表现为手足搐搦，癫痫样发作，典型患者可伴有 Albright 遗传性骨营养不良症 畸形，AHO 即智能降低和发育异常 (即 AHO 畸形：体态矮胖、脸圆，可见掌骨 / 趾骨缩短，特别是对称性第 4 和第 5 掌骨 / 趾骨缩短)，部分病人无发育畸形。该疾病在临床上少见，文献报道例数亦少，极易误诊为癫痫，现就我科室收集到的 2 例因发作性抽搐以癫痫收入院的 PHP 患者进行报道如下。
1. 临床资料
患者 1，男，22 岁，因“发作性抽搐 14 年”入院，既往有肾结石病史，无颈部手术及颈部照射病史，其父母非近亲结婚，无家族史；发作表现为手足搐搦，双上肢屈曲，双下肢伸直，无意识障碍，持续半小时左右，病程中服用抗癫痫药和钙片，仍平均发作 2-3 次 / 年；体检：神清，智能正常，发育正常，余神经系统查体未见明显阳性特征，甲状腺无肿大，心肺腹检查未及明显异常特征；辅助检查：头颅 CT 示双侧基底节可见对称钙化；PTH 516.6×103 pg/L；血清钙 1.65mmol/L，磷 1.85mmol/L，镁 0.67mmol/L；24h 尿磷 11.33mmol/d，24h 尿钙 1.24mmol/L；双手 X 光片未见明显异常；骨密度检查提示骨量正常；视频脑电图检查未见癫痫波；治疗上给予补钙、维生素 D3 及补镁后至今未再发作四肢抽搐。 
患者 2，男，17 岁，因“发作性四肢抽搐伴意识障碍 6 年”入院，见图 1。既往：患者 2 岁时开始走路及说话，6 岁上学后发现其智力较同龄儿童明显低，10 岁发育明显落后于同龄儿童；2003 年患者左侧腘窝有软组织钙化；患者无颈部手术及颈部照射病史；其父母非近亲结婚，无家族史。2004 年 10 月开始表现癫痫大发作，期间服用丙戊酸钠后有改善，因近期发热、频繁癫痫大发作就诊。入院查体：意识模糊，发育迟缓，体态矮胖 (身高 127cm，体重 38kg)，脸圆，颈短粗，牙齿发育不全，手指和脚趾均短 (其中手指以大拇指远端、第 4 和 5 指和脚趾以第 4 和 5 趾尤为短)，双侧瞳孔等大等圆，约 3mm，对光反射灵敏，四肢可见自主活动，病理征 (-)，余神经系统检查不合作。额部、左侧中腹部及左侧脊柱旁可触及有软组织钙化；辅助检查：血常规示白细胞计数 13.7×109/L，中性粒细胞 85.8%；钙 0.79mmol/L，磷 2.20mmol/L，PTH 256×103pg/L；镁 0.59mmol/L；甲状腺功能检查示 FT3 2.2×103 pg/L，FT4 正常，TSH 20.87×103 U/L；铜蓝蛋白及血清铜 (-)，头颅 CT 示双侧小脑、基底节区、幕上脑实质内见多发钙化，脑实质内钙化呈沟回样，其中基底节区钙化呈典型的外八字型 (图 2)，基底节区病变在头颅 MRI 上呈现 T1 高信号，T2 等信号 (图 3)，胸部 CT 提示双肺感染性病变；治疗上给予利必通和丙戊酸钠片抗癫痫，给予补钙、补镁以及抗感染治疗后患者神智清楚，有多食症状，患者在住院期间未见有抽搐发作。  
2. 讨论
假性甲状旁腺功能减退症是一种引起 PTH 受体或受体后缺陷的少见遗传病，该疾病临床表现多种多样，其分子学机制复杂，分型较多。很早以前学者主要根据临床上给予外源性 PTH 刺激后尿 cAMP 和尿磷两个指标分为两型：PHPⅠ型给予外源性 PTH 200U 后，尿 cAMP 和尿磷不增加，PHPⅡ型给予外源性 PTH 200U 后，尿 cAMP 增加，而尿磷不增加；由于 PHPⅠ型相对 PHPⅡ型较多见，对后者的分子学机制还不清楚，但对 PHPⅠ型研究日趋成熟，并将分为Ⅰa 和Ⅰb 两型。将Ⅰ型中伴有 AHO 畸形、其他激素抵抗以及 Gsα蛋白活性下降和 GNAS1 基因变异定义为Ⅰa 型，而无上述表现定义为Ⅰb 型，最近有学者研究了 40 例具有 AHO 畸形但无 GNAS 基因突变的患者，他们提出 PHPⅠa 和 PHPⅠb 型在遗传和临床表现上有越来越多的相似性，甚至部分 PHPⅠb 患者也有对 TSH 的抵抗，因此提出有必要对 PHPⅠ型重新分类。目前世界上对 PHPⅠa 型研究较多，主要是针对 Gsα蛋白活性和 GNASⅠ基因变异的研究，将该致病基因定位在 20q13.11，但 GNAS1 基因变异类型多不一致；国内有一学者就 2 例 PHPⅠa 型的基因研究报道 2 名患者及其母亲 GNAS1 基因 11 号外显子密码子 291 上都缺失一个碱基 C，造成移码突变，结果仍与国外多篇文章报道的 GNAS1 基因突变不一致。
我们收集的患者 1 有典型的手足搐搦表现，实验室检查低钙血症、高磷血症及 PTH 增高，支持 PHP 诊断；该患者 24h 尿钙下降、尿磷下降；基底节可见对称钙化；查体及 X 片检查提示无 AHO 畸形，无类似家族史，可排除Ⅰa 型可能，较遗憾的是我们没有查该患者是否伴有 TSH 抵抗，Ⅰa 型多伴有 TSH 抵抗，而Ⅰb 型多无 TSH 抵抗，这也可作为诊断手段之一。由于我们医院还没有开展外源性 PTH 刺激试验，不能进一步判定分型。患者视频脑电图未见癫痫波，考虑未合并癫痫；该患者既往有肾结石病史，考虑因 PHP 疾病钙吸收少，而人体内钙经肾脏排泄，以致过多的钙沉积在肾脏所致；患者 2，同样因四肢抽搐入院，查体有 AHO 畸形、软组织钙化、癫痫样大发作、但无手足搐搦表现，实验室检查提示：低钙血症、高磷血症及 PTH 增高，并有 TSH 升高，FT4 正常，基底节有典型的外八字型钙化，诊断 PHPⅠa 型并亚临床甲状腺功能减退，因 PHPⅠa 型可引起较明显的 TSH 抵抗，故也不能排除该患者 TSH 增高源于对 TSH 抵抗，治疗上已给予补充甲状腺激素，另外患者神志清楚后有多食表现，我们后期将随访患者 TSH 指标变化，以明确 TSH 增高是源于甲状腺功能异常或是对 TSH 抵抗；患者血钙下降程度显著，却无手足搐搦表现，而患者 1 血钙下降稍低，但发作时有明显的“鹰爪状”表现，手足搐搦的发作机制有待进一步研究。
从这两例 PHP 病人，我们可得到如下经验体会：①有文献报道 50%-60%PHP 患者合并癫痫，因此对于有典型癫痫发作的患者，我们要积极寻找病因；②对于因四肢抽搐就诊的患者，我们要仔细询问发作形式，对于那种发作时手足呈典型“助产手”或“鹰爪状”的患者，我们必须警惕血钙情况，对合并有发育迟缓和智能障碍的患者，需考虑 PHP 诊断；③患者 2 在感染后癫痫频繁发作，考虑感染可能是该类型癫痫发作的诱发因素；④钙、磷、镁三者之间存在互相竞争的作用。当钙摄入增加时，镁的吸收减少；而过多的磷又可减少钙、镁的吸收，1，25-(OH)2-D3 可促进肠道内钙的吸收，因此在补钙的同时，也须补镁和维生素 D3。我们收集的 2 例患者在给予治疗后明显改善，因此 PHP 疾病关键要早期明确诊断，对治疗及预后大有益处。
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