广东省名老中医何炎燊中风阳闭案

 

木工刘某，６１岁，平素血压偏高，１９７０年秋日晚膳之际，突然昏仆，急请西医出诊，用降压镇静药，嘱其迅速入院。家人不愿，翌晨请何氏诊治。病者僵卧神昏，发热（３８.６℃），息鼾痰鸣，呼之若有反应，口噤，撬视之，舌歪，质绛，苔黄腻浊，与之水，尚能吞咽，半从口角外流，推之，左肢能伸屈，而右侧若废。血压２４／１４７ｋＰａ（１８０／１１０毫米汞柱），脉数（１０２次／分），左弦，右滑大。此风火夹痰，奔腾莫制，中脏腑重症也，急投苦辛大寒沉降之品，佐以潜阳熄风，涤痰开窍：石膏３０克、滑石３０克、寒水石３０克、磁石３０克、牡蛎３０克、石决明３０克、羚羊角４５克、钩藤１５克、川贝９克、秦皮１５克、草决明１８克、蒺藜１８克，冲竹沥一盅，姜汁少许，和至宝丹一丸，少量频灌。
   
再诊：体温降至３７５℃，血压２２９／１４７ｋＰａ（１７２／１１０毫米汞柱），面赤稍减，神识略清。前方加菖蒲、竺黄各９克。
   
三诊：热退（３６９℃），血压２２７／１３６ｋＰａ（１７０／１０２毫米汞柱），神识渐清，闻言会意，脉数减（８６次／分），舌绛转红，苔仍腻浊，壮火渐戢，痰浊未清，转方以涤痰为主，清火熄风为次：半夏１２克、茯苓９克、竹茹１８克、橘红６克、枳实９克、胆星９克、竺黄９克、川贝９克、羚羊角３克、钩藤１５克、石决明３０克、菖蒲９克，冲竹沥一盅，姜汁少许，和猴枣牛黄散一支（连用四天）。
   
七诊：神识颇清，能自诉头痛目眩，耳中鸣响，但言语謇滞，入暮神烦，睡则息鼾，时有呻吟太息。舌苔退薄八九，舌质干红，右脉颇敛，左手弦劲，血压未续降〔２２９／１３６ｋＰａ（１７２／１０２毫米汞柱）〕，风火之势渐平，浊痰胶结，仍恐余烬未息，拟滋下清上，标本同治之法：龟板３０克、牡蛎３０克、石决明３０克、阿胶１５克、白芍１８克、川贝９克、竹茹１５克、竹叶卷
心２０条、生地２４克、麦冬１５克、桑叶１２克、菊花１２克。
   
此后悉用此法加减，或增二至以益肝肾，或合沙参、石斛以养胃阴，便秘则加李仁、麻子，心烦则加黄连、朱砂，不杂一温燥。调理半月，寝食均好，头目渐清，惟口歪未正，语言不利，右半身不遂依然，脉缓（６８次／分），左手仍弦，舌质淡红，血压缓慢下降在２０～２１３／１２８～１３３ｋＰａ（１５０～１６０／９６～１００毫米汞柱）之间，拟峻补肝肾，养血活络，仿地黄饮子意：熟地２４克、萸肉１２克、巴戟１２克、苁蓉１５克、麦冬１５克、首乌１５克、玉竹２４克、五味子６克、远志９克、菖蒲９克、牛膝１２克、当归１５克、鸡血藤１５克、地龙６克。

此方服至２５剂，口舌之歪斜者转正，神识清朗，言语如常，右足能着地，惟行走不便，右上肢仍萎软不举。前方去菖蒲、远志、五味，加黄芪６０克，桑寄生１５克，隔日一剂。又三个月，肢体完全恢复正常，惟右手握物无力，嘱其常用黄芪、黑豆、桑寄生、大枣代茶，逾年竟能手持刀斧，重操旧业。至今２４载，年过８０，健康良好。
   
［评析］　古今方书，皆分中风为闭、脱两大证型。临床所见，闭证多而脱证少，初起即出现脱证者更少。常见之脱证，实由闭证发展而成，内闭至极，乃急转而为外脱，此“重阳必阴”之理也。故闭证救治得当，可以避免脱证之发生。
   
方书又将闭证区分阴闭与阳闭，其实不必拘泥。阴闭并非阴寒之证，仅其所出现之外证，与阳闭相较，有动静之稍异，即风、火、痰三者，孰为主次而已，其为实证则一也。《内经》云“血之与气，并走于上，则为大厥”，此时并走于上之气血，已转化为邪，并非正常之气血，故《金匮》亦揭示此为实证也。王旭高《环溪草堂医案》治中风一案云：“痉盛神昏，风淫火炽极矣。夫内风多由火出，欲熄其风，必须镇逆。”王氏针对“气血并走于上”之病机，提出镇逆一法，确有真知灼见。此例乃仿其法，用《金匮》风引汤取诸石药之悍滑疾，大寒沉降，直折风火上腾之威。而方中又汲取叶天士治某妪中风一案，所用“苦降辛泄”法加入秦皮、草决明、蒺藜、钩藤等药，整体大用，故屡收捷效。
   
闭证得开，险浪得平后，多数患者有后遗症，以偏瘫失语为主。王清任认为，人身有十分元气，若亏损五成，则不能周流全身，于是半身不遂，故立补阳还五汤，以补其元气，使归还所亏损之五成也。近年此方被广泛用于中风瘫痪之治，甚至有定为中风后遗症之治疗常规者。然数十年来临床所见，此症属气虚夹瘀者，仅十之三四，而阴虚阳亢者，则超过半数。盖内风萌动根源，乃人身阳气之变，且患者多是中年以后，经云“人年四十，阴气自半”，加之烦劳操持，精血暗耗，肾阴不足，木少滋荣，故肝阳偏亢，陡化内风，而成大厥。厥回神醒之后，标症暂解，而阴亏之本质未变。肾阴不荣舌本，故言语艰謇；肝肾精血不足濡养筋骨，故肢痿若废。刘河间有地黄饮子一法，为此等证而设。然此际临床见证，多有虚阳尚伏于肝脏、瘀血又滞留脉络，故投剂不宜过温，补养剂中又须兼活血祛瘀。故将地黄饮子去桂附之辛温助火，更酌用性质和平之当归、鸡血藤以活血祛瘀。王道之方，利于久服，虽无近功，却收良好之远期疗效。