草木沉香 【原创】历代医家对脉学、脉诊的客观评说 金栋 河北省河间市人民医院 脉诊是中医四诊之一，是中医临床不可或缺的一种诊断方法，一般认为乃四诊之末。对于脉诊的诊断价值，历代医家观点不一，或夸大其词，过分强调脉诊的临床价值。中医经典《内经》和《难经》对脉诊断病的名词意义，亦不统一。如《灵枢·邪气脏腑病形第四》载：“按其脉，知其病，命曰神。”《难经·第六十一难》载：“切脉而知之谓之巧……切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏何腑也。”实际上脉诊是中医诊病的一种技巧而已。因中医诊病历来强调四诊合参，故历代明智之医家对诊脉断病有非常客观的论述。兹略例如下以说明之。 1 、《内经》的客观论述： ⑴《素问·三部九候论》载：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”疾病有新旧之分、原始与今时之别，善诊者，必先问之，方可切脉。 按：本篇所讨论的是诊脉的问题，不仅论述了三部九候诊脉的方法和具体内容，而且也强调四诊合参。可谓尊经据典，问诊在切诊之先。 ⑵《素问·征四失论篇》载：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。” 对于这句经旨，后世《内经》注家及脉学名家予以了明确客观注释。如 明·张介宾《类经十二卷·论治类十九·四失》注云：“凡诊病之道，必先察其致病之因，而后参合以脉，则其阴阳虚实，显然自明。……不先察其因而卒持寸口，自谓脉神，无待于问，亦焉知真假逆从，脉证原有不合，仓促一诊，安能尽中病情？心无定见，故妄言作名。误治伤生，损德熟甚，人已皆为所穷，盖粗疏不精所致，此四失也。” 明·李中梓之脉学专著《诊家正眼》云：“此言不问其症之所由起，先与切脉，未免模糊揣度，必不能切中病情者矣。” 时贤胡天雄《素问补识》云：“盖不问病因，仓促持脉以应病家之问，惟妄言诈名以欺人耳。妄言，是信口胡说。诈名，是杜撰病名。……第四失之重点，本只不问病因，卒持寸口两点，但因仅凭切脉，不能全部掌握病情，而欲妄行施治，已属粗工，病情未掌握，指下难明，心中无数，当病家询问病情时，就只能信口胡说，杜撰病名来进行搪塞，粗工的伎俩，至此就完全彻底地暴露出来。”胡氏的客观解释，所言极是，临床确实如此。 按：经旨已明确指出，诊病必先问诊，然后再切脉，乃诊病之次序也，如此方为明智之大医；否则仓促诊脉，或单凭脉诊，贻误大焉。 2 、宋·苏轼、沈括《苏沈良方》的客观论述： 《苏沈良方》，又名《苏沈内翰良方》。系后人将宋代苏轼所撰医药杂说与沈括（存中）所撰《良方》合编而成。苏轼为宋代著名文学家，为“唐宋八大家”之一，平素留心医药，于贬谪各地时，注意收集当地医药知识。他与名医庞安时的交谊，传为医林佳话。沈括为宋代著名科学家，在中国古代科学史上占有重要地位，在地质、算学、天文、历法、生物、音律等方面都有建树，对医药造诣也深。 《苏沈良方·卷一·脉说》载：“脉之难，古今之所病也……病不可不谒医，而医之明脉者，天下盖一二数。骐骥不时有，天下未尝徒行；和扁不世出，病者终不徒死，亦因其长而获其短尔。士大夫多秘所患以求诊，以验医之能否，使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也，则巧饰掩非，以全其名。至于不救，则曰是固难治也。间有谨愿者，虽或因主人之言，亦复参以所见，两存而杂治，以故药不效。此世之通患，而莫之悟也。吾平生求医，盖与平时，默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊，使医了然知患之所在也，然后求之诊。虚实冷热先定于中，则脉之疑不能惑也。故虽中医，治吾病常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉！” 按：从文中看出，一个文人学者，对诊脉之理解及患病后与医者如何沟通、如何就诊看病，客观合理之感悟，实乃一明智之患者，惜天下之患者未必尽然矣。患病后你是否会看病、是否会讲述自己的病情、如何很好的配合医者的问诊？确实有学问。断不能以诊脉断病之确否，妄下定论及为难医者。 附：宋·杨士瀛《仁斋直指方·卷之一总论·问病论内容》云：“东坡先生尝曰：吾平生求医，盖与平时默验其工拙，至于有疾，必先尽告以所患而后诊视，使医者了然，知厥疾之所在，虚实冷热先定于中，则脉之疑似不能惑也。故虽中医，疗疾常愈，吾求疾愈而已，岂以困医为事哉！诚哉斯言！真警密济世之砭剂也。何者？脉之与证相依而行，脉者所以剖其证之未明，证者所以索其脉之犹隐。据脉以验证，所谓得乎应心者是尔；问证以参脉，所谓医者意也是尔。乌可举一而废一哉？私窃怪夫！近世以来，多秘所患以求诊，以此验医之能否。医亦不屑下问，孟浪一诊，以自挟其所长。甚者病家从前误药或居处有所讳诲，虽问之而不以尽告，遂至索病于冥漠之间，辨虚实冷热于疑似之顷，毫厘千里宁不委命一掷于人试伎乎？此余于终篇所以特举前辈格言，以解世俗之惑，不然《难经》有谓：问其所欲五味，以知其病之所起所在者，又果何意耶？（大人、小儿诸病瘥后，饮食且须渐进，常若不足，毋使食气伤胃，其病复来。大热方退，尤不可饱。小儿伤乳，热复则同。）” 3 、明·李时珍《濒湖脉学》的客观评说： 明·李时珍《濒湖脉学》摘取前人脉学研究之精华，分详27种脉。对同类异脉鉴别，各种脉象主病，既能博考，又能精研，编成歌诀，便于习诵。李时珍的脉学观点，得到了其后中医界的一致赞同，至今尚未有学者公开提出过异议。脉学自《濒湖脉学》之后，学者更加普及，诸说渐趋统一，遂得到普遍而又正确的发展。 脉学发展到魏晋时代，由于王叔和《脉经》的撰成，可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微，内容广博，学习者欲深刻理解、全面掌握，本非易事，加之卷帙较大，传抄习诵殊为困难，因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后，有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵极便，很快就流行传播开来，甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作，加之“文词鄙俚”，内容也有错误失实之处，因而引起学界不满和诽议，出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上，沿用《脉诀》的歌诀体表达形式，深入浅出的介绍叔和之学，既防止了《脉诀》的“谬种流传”，又解决了一般习医者的教材之需，因而获得了巨大成功，成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著，即便今天仍是学习脉学的重要参考书。 所以说李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著，为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。虽对脉学非常有研究，但仍强调四诊合参，反对单以脉诊决病。如李时珍指出：“余每见时医于两手六部之中，按之又按”、“俨若脏腑居两手之间，可扪而得”、“实则自欺之甚也”，故在撰写《濒湖脉学》中有非常客观论说。如下所言：《濒湖脉学·自序》云：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者耳。上士欲会其全，非备四诊不可。” 4 、明·李中梓的客观评说： 明·李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著，该书对后世影响巨大。今之28病脉，就是在《濒湖脉学》27病脉基础上，再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深，但又不偏执一端，却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。书中对此都有扼要论述，尤其对当时社会上“凭脉测病”之弊端，批评甚剧，其弊端至今仍有临床意义。如 在《诊家正眼·必先问明然后诊脉》云：“古之神圣，未尝不以望、闻、问、切四者互相参考，审察病情。然必先望其气色，次则闻其声音，次则问其病源，次则诊其脉状，此先后之次第也。近世医者，既自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊，而医者即强为揣摩。若揣摩偶合，则信为神手；而揣摩不合，则薄为愚昧。” 并在《医宗必读·不失人情论》云：“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？” 按：望、闻、问、切之中医四诊，乃诊断疾病的四种方法和顺序。病人就诊时，无论是步行而至，还是卧床待诊，第一印象就是看到病人之情况，即望诊，“必先望其气色”，故望诊在中医诊断学中列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。 5 、清·林之翰《四诊抉微》的客观评说： 《四诊抉微·自序》：“诊有四在，昔神圣相传，莫不并重。自典午氏以后，作述家专以脉称而略望闻问，后人因置而不讲，大违圣人合色脉之旨矣。殊不知望为四诊最上乘功夫，果能抉其精髓，亦不难通乎神明，闻问亦然，终是缺一不可。” 按：四诊合参，乃中医诊断疾病的客观、科学、合理之方法，缺一不可。因每诊之资料，皆不完善和详尽，必相合而参之，方得齐全，为确诊提供详实资料，从而减少误诊。 6 、清·徐大椿《医学源流论》的客观评说： 清·徐大椿《医学源流论》是一部内容丰富而又独具特色的医学论集，作者针对当时医界的现状，以《内经》《伤寒论》等经典著作为本，结合诸家学说及自己的临证经验，指陈时医流弊以正异端邪说，推阐医学源流以明证治奥旨。书中各论每不过千言，但阐理深刻，精凿有据，不仅反映了作者对中医学理法方药的见解，而且体现了其广博的学识和丰富的临证经验。在学术上，极力推崇《内经》《伤寒论》《神农本草经》等经典著作，“言必本于圣经，治必遵乎古法”，学有根基；在诊断上，重视四诊相参，反对单凭于脉，主张因人审证、审证求因；在治疗上，提倡辨证用药、内治外治并重，不偏废单方、验方、针砭、按摩诸法，重视煎法、服法等细节。 下面是其对诊脉的客观评说： 《医学源流论·卷上·脉·诊脉决死生论》载：“至于诊脉，即可以知何病。又云人之死生，无不能先知，则又非也。盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时未变者；或病轻而不能现于脉者；或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者；或有依经传变，流动无常，不可执一时之脉，而定其是非者。况病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之？是必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣。故以脉为可凭，而脉亦有时不足凭；以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭，总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣。若世俗无稽之说，皆不足听也。” 《医学源流论·卷下·脉经论》载：“愚按：脉之为道，不过验其血气之盛衰寒热，及邪气之流在何经何脏，与所现之症，参观互考，以究其生克顺逆之理，而后吉凶可凭。所以《内经》《难经》及仲景之论脉，其立论反若甚疏，而应验如神。若执《脉经》之说，以为其病当见某脉，某脉当得某病，虽《内经》亦间有之，不如是之拘泥繁琐也。试而不验，于是或咎脉之不准，或咎病之非真，或咎方药之不对症，而不知皆非也。盖病有与脉相合者，有与脉不相合者，兼有与脉相反者。同一脉也，见于此症为宜，见于彼症为不宜。同一症也，见某脉为宜，见某脉为不宜。一病可见数十脉，一脉可现数百症，变动不拘。若泥定一说，则从脉而症不合，从症而脉又不合，反令人彷徨，无所适从。所以古今论脉之家，彼此互异，是非各别，人持一论，得失相半，总由不知变通之精义，所以愈密而愈疏也。……若欲泥脉以治病，必至全无把握。” 7 、清·张山雷（寿颐）《脉学正义》的客观评说： 《脉学正义》一书是清·张山雷（寿颐）先生搜集历代脉学理论，详加条理类编，并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景，下至明清各家，凡论脉之有理而可为后学启迪者，靡不收撷评论。……此书取舍有度，有褒有贬，立意不落俗套，正义多有新意，辨脉提纲掣领，论脉注重实践，是脉学著作中集大成者，对后世研究脉学具有很高的学术价值。（《脉学正义·提要》）下面是其对诊脉的客观评说： 《脉学正义·脉学纲领·绪言》云：“四诊之序，望问为先，切脉居后，非脉法之不足凭也。盖察脉以审病，只兼参考病理之一端，万不能不论声色形证，仅据脉理以审定其为寒为热，属实属虚。何则？脉之条理，约言之则有浮沉迟数，长短滑涩，大小虚实之提纲；析言之复有二十八种名称之辨别。究之无论何病，凡此种种脉象，无不可以偶见，而亦无不可以兼见。苟非合之声色辩证，虽有高贤，不能下一断语。如谓精于脉法，但一下指，不问其他，而竟能洞见隔垣，则从古名家，未闻有此高论。” 按：四诊之顺序，一般认为是按望、闻、问、切或问、望、闻、切之固定顺序进行，而临诊中往往是四诊互用，边诊边辨。一般情况下，多是“望问为先，切脉居后”的诊察顺序，此为明智之举。 8 、近代名医杨则民《潜厂医话》对脉学的客观评说： “脉诊为近世医者、病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：‘脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。’此李时珍之说也。‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。’此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：‘病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也。’且《史记·篇鹊传》曰：‘视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结’，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。” “中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。《医宗金鉴》谓：‘脉象浑一，并不两条，亦不两截。’足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。脉诊之真诠。” “脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。” “总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。‘能合色脉，可以万全’，前人固明示吾辈以正法矣。” “专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之《难经》。《内经》则全身诊断法也。《史记·扁鹊传》曰：‘至今天下言脉者，因扁鹊也。’尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：‘视见垣一方人，以此（指脉）视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。’扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎！’而徐灵胎之论尤为明确：‘一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。’后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知《伤寒》《金匮》为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考（《伤寒论·平脉篇》为王叔和附加，后世删之是矣），曷尝以脉主病乎！荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，此此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。” 按：在四诊中，问诊是必须的，而且其诊断价值最大。因为问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。由于对于疾病的很多情况，如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的。若不问明白，仓促诊脉，难以作出正确诊断。中医经典早有明示，已如前述。而古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性，如明·张介宾《景岳全书·十问篇》说问诊“乃诊治之要领，临症之首务也”，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。清·赵晴初云：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”（《存存斋医话稿续集》）但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。 另外目前病历的书写，无论中医病历、还是西医病历，门诊病历、还是住院病历，或电子病历，如果不问诊是无法写出来的。 9 、近代中医大家恽铁樵先生对脉学的客观认识： 恽铁樵（1878-1935）为近代著名中医大家。名树钰、别号冷风、焦木、黄山，江苏省武进县孟河人。恽铁樵业医之际，中西医学之争日趋激烈。在这场中西医学的论争当中，恽氏起到了至关重要的作用。1925年，恽铁樵与章太炎及其弟子张破浪等在上海创办“鉄樵中医函授学校”，并自编教材以振兴中医。铁樵先生一生著述颇丰，尤以《恽铁樵中医函授讲义》、《伤寒论研究》、《（灵素商兑）与（群经见智录）》为代表。这些著作不盲目泥古，不偏爱一派，旁证西法而折中于治验，值得反复学习和研读，对于学习中医典籍，熟谙中医临床具有很高的现实价值。 下面是恽铁樵先生在《恽铁樵中医函授讲义·脉学发微》卷一中“毅然编辑脉学的缘起”时，“先要讲脉外极显明的事情”中说道：“脉是看不见的，凭着三个手指头去摸，你摸着的心里以为这是弦脉，换一个人去摸，他心里以为这是滑脉，归根大家‘以意会之’。究竟是弦是滑，却没有一定的标准……这就是‘以意会之’的不是了。今世找不出公冶长，这是非恐不容易判断啦。脉学等于如此的模糊影响，却要以性命相托，这是中医受现实非难第一个要解答的问题。……莫说脉学是说不清楚，画不出来，古书所说，不能懂得，而且有‘无止境’的奥秘；就算种种困难都能减少，就算做讲义的人有生花妙笔，说的活现，就算读讲义的人聪明万分，十分了解，毕竟是空空洞洞，无形无质，无臭无声。” 恽先生认为“一个人除掉犯法自尽，以及偶遇不测之外，总是病死的”，所以“简单的说，就是先要知何者是死，然后能知何者是生”。有人说“脉象可以判断生死”，而恽先生认为“要将这空空洞洞的东西去辨死活，譬如诊了脉说是活的，偏偏死了，那还了的！或是诊了脉说是死的，偏偏不死，也是不妥当。若是说两句骑墙话，了了门面，一层，人家未必要请你这桂花医生；二层，那又何必要学医，何必要读书；三层，我们目的在利人利己。假如学会了并不在乎挂牌行医，那么，对自己家人说骑墙话么，没的叫人笑掉下颏罢。所以鄙人想了一个方法，先从有凭有据的地方认定死活，然后逐层推敲，自然有路可走。” 但是“有凭有据，可以判别死活，而又不是脉象，到底是什么东西？答道：是病形。怎样的病形可以辨别死活？答道：有四大纲。脉居其一，除去脉象，尚有三纲，每纲分目共数十事，数十样是必死的，数十样是危险的，一望可知，了然明白。那四纲是色泽、呼吸、脉搏、规矩权衡。” 由此可见，单纯凭脉象是不能判断死活的，应强调是四纲合参，与西医四大生命体征（呼吸、脉搏、心率、血压）似曾相吻，不谋而合，值得钦佩与敬仰。而患病以后，则更不能单凭脉象去诊断疾病、救治病人了，在《脉学发微·卷二·脉之概论》中说道：“以所研求而知之脉象，合所见之病证，参互错综，以推断病之缓急浅深，弗误认脉学为推测疾病唯一之工具。……所谓就研求所得之脉象，合之所见之病证，参互错综，以推断病之吉凶深浅，此实《内经》之法。”则强调“参互错综”，即如目前之“四诊合参”而已，英明之举，并认为这是《内经》中的诊病之方法。伟哉！夫子！ |
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