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【概说】 是由于腰椎间盘突出，压迫坐骨神经而产生的以腰、腿部疼痛、麻木为主症的一种病症。又称腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间软骨盘突出症等。 本病多发于20～40岁之青壮年，约占总发病人数的64.5％。有资料表明，2504例腰椎间盘突出症的手术患者，平均年龄为40.8岁。可见是中年人为最多，男略多于女。儿童极少见，典型的髓核突出亦不发生在老年人（60岁以上）。 椎间盘是椎体与椎体之间的连接部分，除第一、二颈椎之间无间盘的以外，成人共有23个椎间盘。椎间盘通过薄层的透明软骨与椎体相连。椎间盘由软骨盘，纤维环和髓核三部分组成。 软骨盘由园形的软骨细胞构成，平均厚度１nｍ，中心区更薄，呈透明状，位于椎体两端。软骨盘有许多微孔，是髓核的水份和代谢产物的通路，软骨盘内无神经组织，因此软骨盘损伤后，既无疼痛产生，也不能自行修复。 纤维环分为外、中、内三层，为同心环状多层结构，其前侧和两侧较厚，接近后侧的两倍。纤维环在其后、前部分别得到后、前纵韧带的加强。 髓核在10岁以后基本发育成熟，呈胶冻状，髓核和纤维环分界明显，由疏松的纤维软骨和大量的胶原物质构成，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代，并逐渐脱水，纤维环和髓核界限不清，椎间盘的营养来自于纤维环周围的血管和软骨盘的渗透。 椎间盘具有保持脊柱的高度，连接其上下的椎体，并使椎体间有一定的活动度，使椎体表面受力均匀，缓冲冲击，维持关节突关节间的正常距离，保持椎间孔的大小，维持脊柱的生理弧度的7大生理功能。 【病因病机】 祖国医学物无“腰突症”之病名，本病属“痹症”范畴，认为是肝肾亏虚为本，复感风寒湿邪，痹阻经络所致。现代医学认为，是以椎间盘的退行变为基础的一系列病理变化的结果。 椎间盘的纤维环在出生时含水80％，髓核含水90％。到18岁时L5纤维环含水70％，髓核含水80％；35岁时分别降为65％和78％，由于脱水，椎间盘高度下降，且由于髓核的胶原化，其弹力和膨胀性能下降，软骨板随着年龄的增长也变的薄而不完整，并产生囊样变性，纤维环的附着点松弛，脱水和小的重复损伤，使退变间盘的薄弱处，主要是在其后部，出现不同程度的裂隙，可成为髓核突出的通道。由于纤维环的退变使椎体不稳，椎体边缘代偿性增生，而产生的一系列的骨质的改变。60岁以上的老年人，其髓核已几乎全被胶原纤维所代替，弹性很差，但也无法突出。（髓核和纤维环已合为一体），但可有整个纤维环的膨出，其幅度不会很大，故60岁以上的老年人诊断为腰椎间盘突出症当慎重。腰椎间盘的退变为发病基础，诱发因素则是发病的又一重要条件。 诱发因素主要有：腰椎穿刺时损伤纤维环，使髓核丛针眼处漏出；长期的震动和过度的负荷，加剧了间盘的退变，并增加了间盘内压力，促使突出；脊柱的畸型或生理曲度的改变，使纤维环承受的压力不均匀，在应力集中的部位易出现退变和突出；急性的损伤也可加剧间盘内压力，而诱发突出。此外遗传方面，先天发育的异常也是要考虑的因素。 由于以上原因，可使髓核产生不同程度的突出，根据其突出程度可分为幼弱型、成熟型、移行型；根据其突出的方向又可分为向前、向后、向椎体内突出三种情况。其中向后突出者，根据突出的部分又可分为单侧、双侧和中央三型。其髓核突出以后产生症状的机理的学说有三种。一般认为是三种情况的总和。即机械压迫说，化学性神经根学说和自身免疫学说。 机械压迫是最早，也是最普遍被接受的学说，即症状的产生，是由突出的椎间盘组织织压迫了神经根，使之充血水肿，代谢和功能障碍而产生的。其理由是脊神经有丰富的神经外鞘膜和神经鞘膜的保护，其弹性缓冲作用和化学屏障作用，使脊神经部不易受到机械性和化学性的损伤，但在脊神经根部，其神经鞘膜极不发达，保护功能较差，易受到损伤。但机械压迫学说并不能完善地解释腰突症的症状和体征，因此有人提出化学神经根炎学说，认为髓核中的大量组织胺类的致痛物质的释放和糖蛋白，b－蛋白的释放，刺激了神经根，使之出现明显的充血、水肿等炎症性的改变，而产生了严重的疼痛，这一学说解释了，临床一些被认为是完全的髓核突出的患者，早期三至四周内出现的严重的坐骨神经痛，三四周后疼痛可缓解而不再为极严重的难以忍受的疼痛，因为此时的致炎物质已吸受迨尽，而仅剩下了机械压迫而产生的炎症。正常的神经受到机械刺激一般不产生疼痛，只有充血、水肿的神经受到机械刺激时才产生疼痛，但长时间的机械压迫可影响该神经的血液供应和营养代谢而使之产生充血、水肿等炎性反应，而对机械刺激敏感产生疼痛。当然若再加上化学性致炎物质的刺激，当然会使症状严重，而致炎物质减少后，症状会相对减轻。有人认为除组织胺类致炎物质的致炎作用外，由于髓核的营养是由软骨盘的弥散作用来实现的，与周围血管无接触，因而是被人体的免疫系统排斥为异体组织的。当髓核突出后，机体的免疫系统当作异物攻击，而加剧了炎症的反应，并且可引起其他间盘的变性，一般认为这三种学说在解释其症状时各有侧重，可互为补充。 由于后纵韧带的中央部分较厚，而向两侧延展的部分宽而薄，所以椎间盘不会出现真正的正后方突出，即使临床的中央型突出，其真正突出口也是偏向一侧的，而其突出的髓核可能会在后纵韧带的两侧滑来滑去，而使症状左、右交替，但多数的突出为偏侧后方的突出。 【临床表现】 1．腰背痛。 腰突患者绝大多数都有腰背疼痛，范围较广泛，主要在下腰部和腰骶部，其产生的原因为髓核的突出，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经，或较大的突出，刺激了硬脊膜而产生的。一般有两种情况，一类为纤维环尚完整者，多表现为腰背部广泛钝痛，活动或较长时间取一姿势时疼痛加剧，卧床休息后减轻，晨起较轻，午后开始加重，劳累后家重；另一类为突发腰背部剧痛，严重影响生活和工作，甚至夜不能寐，一般持续三到四周方缓解，此多为纤维环全部或大部破裂，髓核突出。 2．坐骨神经痛： 此为腰突症的主要症状，多为单侧，中央型者可左、右交替，为坐骨神经区的放射痛。患者为了松弛坐骨神经的紧张度，缓解疼痛，常取弯腰曲膝曲髋侧卧的三屈位，甚至胸膝位休息，且患者可诉骑自行车时疼痛较行走时为轻，但腹压增加，如用力上厕所等可使疼痛加剧。部分高位间盘（L1、2、3）突出者，可出现腹股沟区，或大腿内侧的疼痛；低位间盘突出者（L4/5，L5/S1），部分可出现腹股沟或下腹部的疼痛，其并非因根性压迫所致，而是牵涉痛。 3．间歇性跛行： 因为行走时椎管内受压的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，而使疼痛加重，蹲位休息或卧床后可减轻或消失。 4．瘫痪： 严重的腰突可出现肌肉的麻痹性瘫痪，一般以L4/5间盘突出，而出现L5神经麻痹，致使胫前肌等麻痹，而出现足下垂等，一般并不出现肢体的完全性瘫痪，但肢力减弱很常见。 5．麻木： 可有人无下肢的疼痛，而有肢体的麻木感，因压迫了本体感觉或触觉神经纤维所致。 6．患肢发凉，小腿水肿： 此症也很常见。因突出间盘刺激了椎旁的交感神经纤维，致使下肢血管舒缩功能障碍所致。 7．马尾综合征： 巨大的中央型突出，压迫马尾神经，出现严重的双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力或尿潴留，大便失禁和阳萎等。 【检查】 1．步态：症状轻者可无异常步态，重者可出现身体前倾，臀部突向一侧的跛行。 2．脊柱侧弯：通常在腰段。严重者可出现S型侧弯。 3．压痛：常在病变腰椎的棘突旁有压痛，且向同侧的坐骨神经分布区放射。 4．腰部活动：腰部各方向活动都受限制，但以后伸受限为明显。 5．下肢肌萎缩：一方面是废用性，另一方面是神经根受压所致（下运动神经元的损伤），但早期不明显，病程越长，萎缩越明显。 6．感觉异常：早期可有感觉过敏感，晚期则减退。 7．腱反射的改变：跟腱反射减弱或消失，见于L5/S1间盘突出。膝反射减弱或消失则为L3/4间盘突出。 8．直腿抬高：患侧低于健侧。 9．直腿抬高加强试验（＋）。 10．拉赛克（Lasegue）氏征：关于拉赛克征，目前认识较混乱，有的说就是直腿抬高试验，有的说不是。实际情况是：1881年法国医生Forst介绍直腿抬高试验，检查坐骨神经痛的患者，此后其老师Lasegue予以引用，但和原来的直腿抬高试验方法不同。方法是：患者仰卧，屈髋、屈膝，当屈髋位伸膝时引起患肢的疼痛，或肌肉痉挛者，即为Lasegue氏征（＋）。 11．仰卧挺腹试验：用于运动员等常期锻炼，而关节韧带松弛者，且可加咳嗽或压迫患者腹部等加腹压的方法，以观察结果。 12．屈颈试验（＋）：坐位或半坐位屈颈，两下肢伸直，牵拉硬背膜和脊髓而间接刺激了神经根。 13．健侧抬高试验（＋）：因抬高健肢，向下牵拉硬膜囊，间接刺激了患侧神经根所致。 对疑似椎间盘突出症的患者，均应作常规的腰部X线检查，虽然腰椎的正侧位片的结果并不能确诊腰突症，但可排除其他骨质的病变，且可有些间接征象，如脊柱生理弧度变直，脊柱侧弯，椎间隙变窄，或左右不对称。椎管造影可直接观察到压迫的部位和程度，可确诊，但有一定的副作用，如碘油吸收慢，碘水有人过敏，而且操作复杂，以CT为好，既无损伤，且可明确观察到突出物的性质、部位和程度等。若做磁共振更好，且可观察功能情况，唯价格较贵。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断要点： 1．腰部和一侧坐骨神经分布区的疼痛，放射痛。 2．所有直接或间接增加对坐骨神经的压迫的体检或动作（包括直腿抬高、仰卧挺腹、屈颈等）均可使症状加剧。 3．Ｘ线及其他检查符合本病特点。 由于椎间盘突出的部位不同，其症状、体征也有差异，临床当进行定位诊断：
若为中央型突出则表现为： 突出部位：L4/5或L5/S1之间。 疼痛部位：腰背部，双侧大、小腿后侧，同时或交替。 麻木部位：双侧大、小腿及足跟后侧以及会阴部（马鞍区） 肌力改变；膀胱或肛门括约肌无力。 反射改变：踝反射或肛门反射消失。 （二）鉴别诊断： 本病当注意和急性腰扭伤，脊柱的结核、肿瘤、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、先天性发育异常的腰痛、老年性骨质疏松症、泌尿系统、妇科疾病相鉴别。
【推拿治疗】 本病的治疗包括手术疗法与非手术疗法两大类。而非手术疗法又包括推拿、针灸、牵引、腰麻大推拿。 手术指征是： （1）病程大于半年，经严格保守治疗无效，或虽有效但经常反复发作，而疼痛严重者。 （2）虽然首次发作，但疼痛剧烈，痛苦异常者。 （3）出现单侧神经根或马尾神经受压而麻痹者。 （4）病史虽不典型，但经椎管造影或CT.、MRI检查示巨大突出者。 手术禁忌症是： （1）影响工作、生活不明显者。 （2）首次或多次发作，未经保守治疗者。 （3）兼有较广泛的纤维织炎、风湿等。 （4）临床疑为腰突，但特殊检查无明确征象者。 手术并发症：感染、血管神经损伤、脏器损伤、脊膜假性囊肿、脊柱不稳等。 推拿的适应症： （1）初次发作，病程短者。 （2）病程虽长，但症状及体征较轻者。 （3）因全身或局部病变不能施行手术者。 （4）患者不同意手术者。 推拿的禁忌症： （1）椎弓根骨折或伴有椎体滑脱者。 （2）严重的高血压、心脏病患者。 （3）孕妇。
一、治疗原则：拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力，增加盘外压力和纵韧带张力，促使突出物回纳；消除无菌性炎症，松解粘连，整复后关节错位，解除或减轻对脊神经根的挤压；加强局部血液循环，促使受压神经根恢复正常功能。 二、施术部位：患侧腰臀部及下肢，以腰部为主。 三、时间与刺激量：应根据具体病情及患者耐受程度，选择适宜的刺激强度及治疗时间。 四、操作流程 1、推揉按拨腰部法：患者俯卧位，医者立患侧，用单或双手掌上下纵推腰骶部督脉及双侧膀胱经3~5遍；双手大鱼际、拇指或叠掌、前臂缓稳用力揉腰骶部数分钟；前臂或拇指按压脊柱两侧，叠掌按压脊柱数遍；一肘尖稳缓用力小幅度重拨大肠俞（患侧为主）数次，同时一前臂托同侧下肢股部后伸活动数次。 2、揉滚拨理臀部法：患者俯卧位，医者立于其患侧，双手叠掌或前臂适度用力揉臀部2~3分钟；掌指关节滚臀部2分钟；双手拇指重叠拨臀大肌、臀中肌数次，最后拇指或肘尖拨梨状肌数次；双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向推理、滑按各数遍，并缓稳用力深压其痛点镇定0.5~1分钟。 3、揉按滚拿下肢法（适于下肢后侧疼痛者）：继上势，医者双手拇指重叠缓稳用力揉、拨、按压下肢后侧膀胱经路线各数遍（下肢以疼痛为主者，减去拨法；以麻木为主者，减去按压法）；用拇指按揉肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、太溪各30秒；小鱼际或掌根关节由上而下滚下肢后侧数遍；双手多指自上而下捏拿或空拳及合掌叩击下肢部数遍。 4、揉滚拿叩下肢法（适于下肢外侧疼痛者）：患者健侧卧位，医者立其后，双手掌由上而下推下肢外侧数次；叠掌或前臂揉大腿外侧；双拇指拨揉小腿外侧胆经路线各数遍；用拇指按揉肾俞、大肠俞、秩边、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、承山、太溪各30秒；双手多指由上而下同时或交替捏拿大腿外侧髂胫束数遍；小鱼际滚、空拳叩击下肢外侧数遍。 5、推揉牵抖下肢法（适于下肢前侧疼痛者）：患者仰卧位，医者立于患侧，双手掌由上而下推下肢前侧数次；手掌或拇指由上而下揉下肢前侧，拇指按揉居髎、髀关、风市、梁丘、阳陵泉、悬钟、解溪等穴，以得气感为度；双手托握足部牵抖下肢数次。 6、复位手法选择性运用。 【其他疗法】 1．原则上急性发作期可配合内服活血化瘀，祛风止痛剂；慢性期可配合内服补肝肾，强筋骨，祛风湿剂但须辨证。 2．可使用针灸，既可取体穴，也可用耳穴。 3．可使用强的松龙局部封闭，短期可改善症状，但远期疗效不太理想。 4．部分病例可使用小针刀，但须严格周围适应证，否则无益。 5．对于一些适合使用酶溶解法的患者，此法不失为一种简便有效的好方法，但适用范围不大。 6．可配合牵引，若使用电脑编程的牵引床效果更好。 7．若常规推拿效果不理想，可进一步采用腰麻大推拿。 8．急性发作期，症状严重者可使用脉络宁加地塞米松滴注，有助于快速缓解症状。 9．具备手术适应证者可手术。 【注意事项】 1．卧板床，注意保暖，但推拿治疗后也不宜再热敷。 2．已临床治愈，病情稳定者当逐渐加强腰背肌功能锻练，急性发作期不宜剧烈活动，当卧床休息。 3．中央型巨大突出者，一般不宜推拿，特别是扳法的使用尤当慎重，以免加剧神经根的损伤，但并不绝对。 4．手术后效果不好，或反复发作者，情况较复杂，当认真根据具体情况进行处理，慎用整复类用法。 5．腰麻大推拿术后实施全麻护理，护士在床边严密观察呼吸、脉搏与血压，待患者苏醒后实施二级护理。术后10天内绝对卧床休息，原则上大、小便亦不起床，此期应加强生活护理。 相关日志导读－追梦祝朋友健康快乐
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