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防己黄芪汤 （实卫利湿法） 汉·张仲景《金匮要略方论》 防己一两 甘草半两，炒 白术七钱半 黄芪一两一分，去芦 右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三 分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。 【主治】风湿，脉浮、身重，汗出恶风者；风水，脉浮身重，汗出恶风者。腹痛加芍药。 【方论选萃】 ·程林：防已疗风肿水肿，故以为君，白术治皮间风水结肿，故以为臣，生姜主逐风湿，故以为佐，三味去风行湿也。风湿去，则荣 卫虚，黄芪、大枣、甘草为使，用以养正除邪，调和营卫，为治风湿之缓剂（《金匮要略直解》）。 ·魏荔彤：防已宣风除湿之品，一味而外，尽属补中燥土固表之药。芪、术、甘、枣内治者多，防己、生姜外治者少，而防已大不同 于麻黄之用，除湿驱风，而全无解散之性，可见此症汗出恶风，虚寒之象已露，即不敢妄为发汗，以亡其久弱之阳矣。凡在湿家内因寒湿 者，可以概以此为例乎（《金匮要略方论本义》）。 清·钱天来：脉浮汗出恶风，似乎风邪在表，应用桂枝，而仲景又侦知其卫气已虚，皮肤不密，毛孔不闭，所以汗出恶风乃湿家之表 虚者，故用防己利水，以黄芪固表，白术、甘草燥湿补中而已，皆因其表气已虚，卫阳不固，并微似汗之桂枝亦不轻用矣，非用意渊深而 能制方若是耶。 清·尤在泾：风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而 用防已驱之肌肤之里。服后如虫行皮中及腰以下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉（《金匮要 略心典》）。 清·汪讱庵：此足太阳、太阴药也。防已大辛苦寒，通行十二经，开窍泻湿，为治风肿、水肿之主药；黄芪生用达表，治风注肤痛， 温分肉实腠理，白术健脾燥湿，与黄芪并能止汗为臣；防已性险而捷，故用甘草甘平以缓之，又能补土制水为佐；姜、枣辛甘发散，调和 营卫为使也（《医方集解》）。 清·黄元御：风客皮毛，是以脉浮；湿渍经络，是以身重；风性疏泄，是以汗出恶风。防己黄芪汤，甘草、白术补中而燥土。黄芪、 防已发表而泄湿也（《金匾悬解》）。 清·陈元犀：恶风者，风伤肌腠也；身重者，湿伤经络也；脉浮者，病在表也。何以不用桂枝、麻黄以发表祛风，而用防已、黄芪以 补虚行水乎？盖以汗出为腠理之虚，身重为土虚湿胜。故用黄芪以走表塞空，枣、草、白术以补土胜湿，生姜辛以去风、温以行水。重于 防己之走而不守者，领诸药环转于周身，使上行下出，外通内达，迅扫而无余矣（《金匮方歌括》）。 清·费伯雄：去风先养血，治湿先健脾，此一定之法。此症乃风与水相乘，非血虚生风之比，故但用治风逐水健脾之药，而不必加血 药，但得水气去而腠理实，则风亦不能独留矣（《医方论》）。 清·张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意， 故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散 风，而以防已之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德 于中，佐以姜、枣通行营卫，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍 从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（《成方便读》）。 清·王晋三：汉防己太阳经入里之药，泄腠理，疗风水。通治风湿、皮水二证。《金匮》汗出恶风者，佐白术，水气在皮肤中聂聂动 者，佐桂枝，一以培土，一以和阳，同治表邪，微分标本（《绛雪园古方选注》）。 【近代验证】 例一 刘殿青治慢性风湿性心脏病案（选自《陕西中医》1993.1） 吴某，女，35岁。 风湿性心脏病史多年。近月来，自觉心中空虚，惕惕易动，面部及下肢轻度浮肿，畏寒自汗，周身酸重，气短懒言，纳少，眠差。舌 淡红边有齿痕。苔薄白微腻，脉细弱。证属久病正虚，风湿滞留，心阳耗损，心失所养。 治宜固表祛风化湿，温阳养心定惊。取防己黄芪汤加味。 处方：防己 桂枝 白术 附子 茯苓 泽泻各10克 黄芪50克 薏苡仁 牡蛎各30克 甘草 生姜 大枣各6克 水煎服。 二诊：服上方5剂后，心中空虚悸动好转，浮肿减轻，惟仍心慌气短，眠差乏力，于上方加党参、枣仁各15克，再服5剂。 三诊：诸症好转。守原方连服30余剂，诸症大减。后用防己黄芪汤送服归脾丸以善其后，随访3年，病情稳定。 例二 刘殿青治慢性结肠炎案（选自《陕西中医》1993.1） 王某，男，54岁。 腹泻10余年，每因受寒或食生冷腥物发作。曾经西药多次治疗未愈。日前因受风寒加之饮食不节，腹泻稀便又起，日4～5次，肠鸣腹 痛。伴恶风怕冷，纳少乏力。舌淡，苔白，脉细弱。 证属卫虚脾弱，风湿外袭，湿邪内盛，运化失健。治宜祛风化湿，固卫健脾。取防己黄芪汤加味。 处方：防己 桂枝 白术 茯苓 泽泻各10克 黄芪30克 薏苡仁15克 砂仁3克（后下） 煨姜 大枣各6克 水煎服。 二诊：服上方5剂后，恶风怕冷已除，腹泻次数减少，继用前方去桂枝服10剂。 三诊：诸症消退，后用上方研末蜜丸，巩固2个月，随访2年未发。 【按语】 此治风湿，风水表虚自汗法也。方中黄芪、白术、甘草，皆甘温之味，益气固表；防己味苦辛性寒，祛风胜湿，利水消肿。以故风湿 脉浮，身重、汗出恶风者用之；风水脉浮，身重、汗出不恶风者亦用之。盖卫气者，所以温分肉、肥腠理，卫外以为固者也。气虚卫疏， 腠理不固，风湿袭入经络，而为风湿痹痛；风邪外薄，肺气痹阻，不能通调水道，则为风水浸滛。病之标虽异，病之本则一也。故治法相 同如此。 附方一 防已茯苓汤 汉·张仲景《金匮要略》 防己 黄芪 桂枝各三两 茯苓六两 甘草二两 水煎，分三次服。 【主治】皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者 【方论选萃】 明·赵以德：此证与风水脉浮用防已黄芪汤同，而有浅深之异。风水者，脉浮在表，土气不发，用白术、姜、枣发之。此乃皮水郁其 荣卫，手太阴不宣，金郁者泄之，水停者以淡渗，故用茯苓易白术；荣卫不得宣行者，散以辛甘，故用桂技、甘草以易姜、枣《内经》云 ：肉蠕动，名日微风。以四肢聂聂动者，为风在荣卫，触于经络而动，故桂技、甘草亦得治之也（《金匾玉函经二注》）。 徐彬：皮水……四肢聂聂动，以申明水气在皮肤中之状，而后皮字义晓然矣。药亦用防已黄芪汤，但去术加桂、苓者，风水之湿在经 络近内，皮水之湿在皮肤近外，故但以苓协桂渗周身之湿，而不以术燥其中气也。不用姜、枣，湿不在上焦之荣卫，无取乎宣之耳（《金 匮要略论注》）。 沈明宗；此邪在皮肤而肿也。风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓结阳者，肿四肢，即皮水也。皮毛气虚受风而肿，所谓水气在皮 肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂动，是因表虚也。盖肺与三焦之气同入膀胱而行决渎，此肺虚抑郁不入膀胱，而水亦不行，则当 使小便利而病得除。故用防已、茯苓除风湿而宣水道，以黄芪补卫而实表气，表实则邪不能容。甘草安土而制水邪，枝枝以和营卫，又行 阳化气，而实四末。俾风从外出，水从内泄矣。《张仲景金匮要略》）。 清·尤怡：皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水 ，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防已、茯苓之力也．（《金匾要略心典》）。 清·王晋三：汉防已，太阳经入里之药，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。《金匮》汗出恶风者，佐白术；水气在皮肤中聂动 者，佐桂枝。一以培土，一以和阳，同治表邪，微分标本。盖水湿之阳虚，因湿滞于里而汗出，故以白术培土，加姜、枣和中，胃不和再 加芍药；皮水之阳虚，因风水泄于表，内合于肺，故用桂枝解肌散邪，兼固阳气，不须姜、枣以和中也。黄芪汤方下云：服药当如虫行皮 中，从腰下如冰。可知其汗仅在上部而不至于下，即用白术内治其湿，尤必外用被围腰下，接令取汗，以通阳气也。余治太阳腰髀痛，审 证参用两方，如鼓应桴，并识之。”（《绿雪园古方选注》）。 清·王泰林：水在皮肤，卫阳必虚而汩没，故用枝枝宣卫阳以解肌，君茯苓泄皮中水气。黄芪益卫气，生用亦能达表，治风注肤痛。 汉防已大辛苦寒，通行十二经，开腠理，泄湿热。此治皮水之主方也。里无水气，故不须白术以固里（《王旭高医书六种·退思集类方歌 注》）。 【近代验证】 例一 秦伯未治皮水案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 主诉：浮肿不消已一年，时轻时重，用过西药利尿剂，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。故应邀会诊。 诊查：当时诊见：全身浮肿，腹大腰粗，小溲短黄。脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不 坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便一天一次，很少矢气。 辨证：说明水不在里面在肌表，断为皮水。 治法：用防己茯苓汤化裁治之。 处方：汉防己15克 生黄芪15克 带皮茯苓15克 桂枝6克 炙甘草3克 生姜二片 红枣三枚 服药两剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个多月症状完全消失。 例二 海崇熙治慢性水泻案（选自《国医论坛》1989.11） 彭某某，男，23岁。 去秋贪食瓜果患泄泻，愈后屡有反复。诊见：面目虚浮，足胫水肿，日泻3～5次，无腹痛及脓血，便呈水样，尿短少。舌淡胖，苔白 ，脉濡缓。证属脾胃不健，输泄无权，水湿内聚为患。治宜培补中洲，分利水谷。 处方：防己 桂枝 黄芪 茯苓 车前子各10克 土炒陈皮 炙甘草各6克 二诊：上方服5剂，小溲转清长，大便渐实，便次减少。继服5剂，水泻止，肿胀消，食增病愈。后随访1年，未见反复。 【按语】 此即防己黄芪汤方，去白术加桂枝、茯苓者也。黄芪、甘草，益气固表，防己利水消肿，即防己黄芪汤之制。《伤寒论》治心下悸， 每每桂枝、茯苓同用，盖取其通阳化水焉。经方之变道如此，学者最须留意焉。 |
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