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15.干姜汤类--88 干姜附子汤

2015-02-07  学中医书馆

干姜附子汤
  (方组、临证参考用量)干姜3g  生附子9g
  上2味,以水600ml,煮取200ml,去滓,一次服。
  (功效)救急回阳。
  (主治)
  主证:昼日烦躁不得眠,夜而安静,身无大热,不呕不渴,
无表证,脉沉微。
  副证:舌质淡苔薄白,或见面色赤。
  (临证加减)
  1。腹痛:若但腹中切痛者,本方生姜代干姜。
  2.阴盛格阳:身冷,脉沉微,烦躁不饮水,本方加人参以
治之。
    3.本方合生脉散加车前子、茯苓治心衰水肿。
    4。本方加人参治无根之火。症见恶热目赤,烦渴引饮,脉
七八至,按之则散,此无根之火也。[李东垣]
    5.干姜附子汤的临床应用:本方用于治疗心衰水肿、肝硬
化腹水、肾炎水肿、感染性休克、低血糖眩星、低血压眩垦、美 
尼尔氏综合征偏于阳虚型者。治疗休克及低血压时,常与生脉饮
合用,其效更佳。[伤寒论临床研究.北京;科技文献出版社,1983:861
    6。本方用生姜代干姜。治痰冷癖气,胸满短气,呕吐,头
痛,饮食不消化,一切虚寒证,并皆治疗,名姜附汤。

    千姜黄芩黄连人参汤
    (方组、临证参考用量)干姜9g黄芩9g  黄连9g人参9g
    上4味,以水1200mi,煮取400ml,去滓,分2次温服。
    (功效]清上温下,辛开苦降。
    (主治)
    主证:呕吐频作,或食入即吐,下利。    .
    副证:或胸膈痞闷,舌质淡,苔薄黄,脉虚数。
.  (临证加减)
    1。本方之剂量:原方四味为各等份。但在临证应用时,按
病情之寒热虚实而异。如病急,不下利但呕,脉证热重寒轻,则
重用黄芩、黄连;如为慢性,又脾虚者,脉证热轻寒重,则重用
人参、干姜。方中黄连不应小于3g,急性胃肠炎者用10~15g.
    2.患本方证,若汤水不得人口:去干姜,加生姜汁少许,
许许呷之,此少变古法,屡验。
  3.干姜黄芩人参汤治疗消化性溃疡临床观察:药用干姜、
黄连各9g,黄芩12g,党参30g,砂仁6g,广木香、炙甘草各
lOg。热重于寒干姜减量;寒重于热黄芩、黄连减量。每El工剂,
文火煎3次,取汁400ml,分3次服。[四川中医,1974,cls,:zs]
  4.浅谈《伤寒杂病论》中关于呕吐的治疗:《伤寒杂病论》
中张仲景对呕吐的治疗进行了较全面的阐述,创造了一些现在仍
然行之有效的方剂。胃主受纳和腐熟水谷,其气主降,以下行为
顺,若胃失和降,气逆于上则发生呕吐,张仲景对呕吐辨证以寒
热为纲,其中关于胃寒呕吐的尤多。张仲景对呕吐的辨证论治可
归纳如下。
    (1)胃寒饮停:呕吐多为清水痰涎,脘闷不食,头晕目眩,
心悸,苔白腻,脉滑。治宜温化寒饮,和胃降逆。方用小半夏汤
或五苓散。

    (2)肝胃虚寒:食谷欲呕或干呕,吐涎沫,头痛,四肢厥
冷,烦躁,舌淡胖,苔白或白腻滑,脉沉迟而弱。治宜:温中散
寒,降逆止呕。方用吴茱萸汤。
    (3)脾胃虚寒。朝食暮吐,暮食朝吐,食谷不下,甚者心下
痞硬,大便燥结,舌淡胖边有齿痕,苔白,脉浮涩。治宜:补虚
润燥,和胃降逆。方用大半夏汤。
    (4)胃肠实热:食人于胃,旋即尽吐而出,胃脘胀痛,便
秘,舌红,苔薄黄少津,脉滑有力.治宜:通腑泄热,和胃止
呕。方用大黄甘草汤。
    (5)寒热互结:呕吐,胃脘痞满,按之濡软不痛,肠鸣下
利,舌红,苔白,或舌淡,苔黄,脉濡数,或脉缓弱。治宜:开
结除痞,和胃降逆。方用半夏泻心汤。
    (6)上热下寒:胸中烦热,欲呕吐,腹中痛,或痞满不适,
舌淡红,苔黄白相兼,脉弦数。治宜:清上温下,和胃调中。方
用黄连汤。
    (7)寒热互格:呕吐频作,或食人即吐,下利,舌淡,苔薄
黄,脉缓弱或虚数。治宜:清上温下,辛开苦降。方用干姜黄芩
黄连人参汤。L箱中医,1997,c2,:56-57~
    5.本方加半夏、甘草、大枣。治湿热夹杂之痞证,名半夏
泻心汤。[伤寒论]
    6.本方加半夏、甘草、生姜、大枣。治寒热夹杂之痞证兼
有和胃之功,名生姜泻心汤。[伤寒论]
    7.本方去干姜、人参,加大黄。治热痞,名大黄黄连泻心
汤。[伤寒论]
    理中丸(汤)
    (别名:人参汤)
  (方组、临证参考用量]人参  干姜  炙甘草  白术各9g

    制丸剂:上4味工。倍量,共为细末,过筛,炼蜜为丸,每
重9g,每日2次,每次1丸。
    汤法:上4味,以水1600ml煮取600ml,去滓,温取
200ml,每日3次口服。
  (功效)温中祛寒,健脾益气。
  (主治]
  主证:腹胀满饮食不下,时腹自痛,喜温喜按,呕吐,下利
清稀,口中淡不渴,多涎唾,舌质淡苔白润,脉沉无力.
    副证:或便溏,或舌质湿嫩光滑,舌苔灰黑而滑,脉缓弱。
    (临证加减)
    1.理中汤之君药辨略:本方之味何者为君?有以下三种不
同见解。一是成无己认为以人参为君,  “人参味甘温,内经曰:
脾欲缓,急食甘以缓之,缓之益脾,必以甘为主,是以人参为
君。”二是李东垣认为当以干姜为君,“理中治腹痛者,以水来侮
土,取干姜为君,土中泻水也。”三是汪琥认为寒多者以干姜为
君,虚多者则以人参为君,当根据证情而定.以上三种说法,各
有一定之理。但从本方的立方宗旨来看,是“予中焦之阳也”,
干姜以温补脾阳之要药,故当为君药;又以本方之主治症来看,
理中汤用于中焦虚寒之腹痛,喜温喜按,泄泻呕吐等症。此证多
因脾阳素虚,过食生冷,寒湿困脾,中阳失运所致。故治疗上重
在温运中焦,君以干姜温中散寒,以恢复脾阳较为适当;再者,
本方为温中散寒之代表方剂,自当以温里药干姜为君。[中医方剂
题解.南昌:江西科学技术出版社,1985]
  2.附子理中汤加减治疗慢性胃痛:痛甚加元胡、高良姜;
腹胀加莱菔子、枳实、槟榔、木香、厚朴、佛手;嗳气恶心呕吐
加竹茹、半夏、旋覆花、代赭石;寒甚加高良姜、肉桂;脾虚湿
重加茯苓、草蔻、大枣、佩兰;食欲不振加砂仁、木香、神曲、
谷麦芽、山楂.[新医药学杂志,1977,t7,:30]
  3.理中汤(丸)的临床应用:总结本方临证应用的主要脉

证有六:①面色萎黄、苍白或虚浮。②口淡不渴,食欲不振或纳
谷痞满。③大便溏薄或先干后溏,或溏结不调.④四肢倦怠无
力,或四末欠温。⑤舌质淡,苔薄白或腻。⑥脉沉细或濡缓。其
中口淡,舌质淡,苔白为必备之证。[山东医药,1979,cll,:25]
    4.理中没蛎汤治疗消化性溃疡:予附子lO--~20g,党参20g,
白术12g,干姜、没药各6g,煅牡蛎30g,茯苓、沙参各15g,白
芨15---20g,三棱10~12g,黄连6—8g,陈皮、甘草各lOg。视证
加减,每日1剂,15日为1个疗程。[陕西中医,1990,c2,:62)
    5。附子理中汤加味治疗溃疡性结肠炎:本方含乌附片(先
煎)、干姜、人参、炙甘草、焦白术各12g,柴胡8g,炙升麻
6g,诃子20g。发热,腹痛,苔黄腻,脉滑数去干姜、附片,加
白头翁、黄柏;纳差腹胀加焦三仙;五更泻合四神丸。每日1
剂,水煎服。
    6。附子理中汤为主治疗自家免疫性溶血性贫血:本方含熟
附子、当归各lOg,党参、炙北芪各30g,白术、紫河车各15g,
干姜6g。出血选加艾叶、侧柏叶、三七、丹参。,每日1剂,水
煎服,25 El为工个疗程,疗程间隔5 日.辅助饮食疗法:牛脊
椎骨500g,炙北芪60g,红枣20g。水煎服,2—3日工次。酎隋
输血。[江苏中医,1997,《12,:ls]
    7.连理汤加味治疗肠易激综合征:症见腹痛或腹胀(排便
后减轻)、腹泻(每日大便4—6次),大便带黏液或稀水为主证,
大多伴有里急后重,口干不欲饮,恶寒及手足不温等兼证。均经
大便常规及培养、结肠镜检查排除了炎症性肠病和痢疾(阿米
巴)等引起的腹痛腹泻。诊断参照Manning提出的4大症状和
Fielding提出的4个体征。基本方为黄连6g,党参15g,白术
15g,干姜8g,甘草6g,茯苓15g。粪便中黏液多(便脓)兼里
急后重者加当归、赤芍和木香、槟榔各log;下痢日久加乌梅
lOgl口子不欲饮加煨葛根15g;恶寒手足不温加补骨脂、山莱
萸各lOg。每日1剂,水煎,早晚分服.疗程最短8天,最长31

天,平均14天。[中医杂志,1991,c12,;20]    ‘
  8。理中汤加减治疗复发性口疮:所有患者均经维生素B2、
冰硼散等药治疗,见效甚微或无效。治疗基本方为党参、白术、
抱姜、炙甘草.脾虚甚者,以红参易党参;有寒象者加肉桂;有
热象者,加黄连。
   按:口疮一病,缘于脾胃呆滞,申阳不振,蒸腾运化无力,
口腔得不到充足营养.因而治疗该病选用理中汤,温申健脾。寒
甚者加肉桂,使申阳得振,脾气得运,则精微物质上荣,溃疡自
然愈合。若口腔与舌面俱见溃疡,溃疡面周围红肿痛甚,属脾虚
胃热,寒热错杂所致,当佐以清泻胃火之品,在理中汤中加入黄
连,取振奋脾阳并清泻胃中邪热之义,使邪热去中阳复,则口舌
溃疡俱愈。[浙江中医杂志,1992,(10,:474]
    9.治霍乱吐下,胀满,食不消化,心腹痛,即本方名治史
汤。[千金方]
    lO。已产讫,可服本方,新生脏虚,此所以养脏气也,即本
方名四顺理中丸。[千金方]
   11.治小儿躯啼,脾胃伤风冷,心下虚痞,腹中疼痛,胸胁
逆满;治风人腹,心腹疗痛,痰逆恶心,或时呕吐,隔寒不通,
本方名白术丸。
    12。本方加桂枝。治太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而
利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,名桂枝人参汤。[伤寒论]
    13。本方加附子。治阳虚较甚,下利不止,手足不温,脉微
等症,名附子理中丸。[和剂局方]
    14.本方加黄连、茯苓。治内伤生冷,外感暑热,上热下
寒,上见呕吐酸苦,下有自利清稀者,名连理汤。[张氏医通]
    15。本方加枳实、茯苓。治素体脾胃虚寒,痰饮并结于胸,
胸膈满痛者。又治小儿疳积,便溏纳减,腹胀,人虚,有蛔虫,
服驱虫药无效者,名枳实理中汤。[和剂局方]
  16.本方合五苓散。治脾虚纳呆,便溏,小便不利,喘胀水

(二)干姜附子汤证(61)
    [原文]
    下之後,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身
无大热者,乾姜附子汤主之。(61)
    乾姜一两,  附子一枚生用去皮切八片。
    上二味,以水二升,煮取一升,去滓,顿服。
    [提要]  下后复汗,致肾阳虚的证治。
    [释义]  病有当汗而汗,当下而下者,须遵先汗后下之法,若汗下颠倒是为误治,
若不当汗而汗,不当下而下更属误治。误治后,阳气大伤,阴寒内盛,虚阳外扰,心神
不安,故生烦躁。盖人与天地相关,昼日阳气旺,阳虚之人,得天时阳气之助,尚能与
阴邪相争,故昼日烦躁不得眠。夜间阳气衰,阴气盛,以阳虚之体,又无阳相助,不能
与阴邪抗争,故夜而安静。尚须申言者,此为阳虚烦躁之典型证候,亦有烦躁与安静,
呈不规则状态而交替出现者,即一阵烦躁之后,精神疲惫已极,而呈似睡非睡状态,并
非安静如常。再则既言阳虚烦躁,除脉沉微外,手足厥冷等证,  自在不言之中。
    “不呕,不渴”等,是以举例方式说明无三阳证候,如不呕,则无少阳证;不渴则
无阳明证;无表证,是无太阳证,故此节文字,重点领会无三阳证候之精神,不必因字
句而限定眼目。病证既与三阳无关,则烦躁当责之阳衰阴盛,而脉沉微等,便是有力证
据。盖脉沉主里,微主阳虚,是脉证合参,可确认无疑。
    “身无大热”,一语双关,一则申言无三阳热象,再则说明阳衰阴盛,虚阳外扰,证
见烦躁,乃真寒假热之实质,而非真热,总之,本证以阳虚烦躁为主,病情发展迅速,
常为虚脱之先兆,故需急救回阳,免生他变,方用干姜附子汤。
    [选注]
    成无己:下之虚其里,汗之虚其表,既下又汗,则表里俱虚。阳至于昼,阳欲复,
虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠。夜为阴主,阳虚不能与之争,是夜而安静。
不呕不渴者,里无热也;身无大热者,表无热也,又无表证,而脉沉微,知阳气大虚,
阴寒气盛,与干姜附子汤,退阴复阳。(<注解伤寒论。辨太阳病脉证并治法中))
    <医宗金鉴):此承上条(指60条)互详脉证,以出其治也。既下之以虚其里,复
发汗以虚其表,阴阳两虚,阳无所附。夜而安静,不呕不渴,是内无阳证也;无表证,

身无大热,脉沉微,是外无阳证也。表里无阳,内外俱阴,惟有昼日烦躁不得眠,一假
阳证,则是独阴自治于阴分,孤阳自扰于阳分,非相胜,乃相离也,故以干姜附子汤,
助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格,阳气微而自不依附也。(<医宗金鉴.订正仲景全书.
伤寒论注。辨太阳病脉证下篇))
    钱天来;上文(指60条)言下后复汗,必振寒,脉微细,知其为内外之阳气皆虚
矣。而此条下后复汗,致昼日烦躁不得眠,夜而安静者,何也?盖昼者,阳也;夜者,
阴也。烦虽属阳,而躁则阴盛迫阳之所致也。夫卫与营阴和协,则能安卧,阳虚而烦,
阴盛而躁,故不得眠也。下后复汗,:阳气大虚,阳虚则阴盛,昼日则阳气用事,且卫气
行于阳二十五度之时,阳气虽虚,尚能与阴争,故昼日烦躁不得眠。月令仲夏、仲冬、
二至之候,阴阳偏胜则阴阳争,即(易)所谓阴凝于阳必战,为其嫌于无阳之义也。夜
则阴气独治,阳微不能与争,故安静也。发热恶寒呕逆者,太阳之表证也;呕而寒热
者,少阳之表邪也。太阳热邪犯腑,则渴欲饮水;阳明热邪入里,必渴欲饮水;至于少
阳,则或渴或不渴矣。不呕不渴,则知病不在阳经矣。况无表证,身无大热而脉见沉
微,沉则阴寒在里,微则阳气大虚,故当以干姜附子为温经复阳之治也。(<伤寒溯源
集.太阳上篇))
    徐灵胎:……阳虚有二证,有喜阳者,有畏阳者。大抵阴亦虚者畏阳;阴不虚者喜
阳。此因下后阴亦虚,故反畏阳也……。(<伤寒论类方.四逆汤类))
    [评述]  诸注皆善,至于“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,注家皆以昼夜阴阳对人
体影响立论,从理论及部分临床事实来看,固无可非议,然则阳虚烦躁,亦有无昼夜规
律者,乃临床事实,将作何解?笔者于“释义”中提出典型与非典型之见解,未知当
否。徐氏指出“阳虚有二证,有喜阳与畏阳之分,大抵兼阴虚者畏阳”,言下之意;昼
日烦躁不得眠,夜而安静;“不兼阴虚者喜阳”,言下之意为昼日安静,夜间烦躁。此论
于理尚通,征之临床,亦可得到部分证实。综上以观,阳虚烦躁之时间问题,笔者以为
昼夜阴阳对人体影响是其外因,而兼阴虚与否,以及个体差异,是其内因,内外因相互
作用之结果,则证候有典型与非典型之别。
    [治法]  急救回阳。
    [方药]  干姜附子汤方。
    [方义]  本方由四逆汤去炙甘草而成。干姜辛温补中土之阳,生附子辛热,急复少
阴之阳,是火与土俱暖,以复阳气之根基。二者为伍,急救回阳之力最著。凡阳气骤
虚,阴寒气盛者宜之,故有附子无姜不热之说。不用甘草者,是不欲其缓,此为急救回
阳法,与四逆汤法有所不同。服法尤有妙义,此汤“顿服”,即一次服尽,是取药力集
中,以复阳气于顷刻,驱阴寒为乌有。
    [方论选]
    成无己:(内经)曰:寒淫所胜,平以辛热。虚寒太盛,是以辛热剂胜之也。(《注
解伤寒论。辨太阳病脉证并治法中》)
    王晋三:干姜附子汤,救太阳坏病转属少阳者,由于下后复汗,一误再误,而亡其
阳,致阴躁而见于昼日,是亡阳在顷刻矣。当急用生干姜以助生附子,纯用辛热走窜,
透入阴经,比四逆之势力尤峻,方能驱散阴霾,复涣散真阳,若犹豫未决,必致阳亡而
后已。(<绛雪园古方选注.温剂))

    <伤寒方论):……以生附子干姜急温其经,比四逆不用甘草者,彼重在厥,故以甘
草先调其中,而壮四肢之本;此重在虚阳上泛,寒极发躁,故专用直捣之师,而无取扶
中为治耳。(<中医珍本丛书.伤寒方论。温剂))
    刘渡舟:本方治表里阳气大虚,阴寒过盛之证。用干姜温中焦之阳;生附子破寒消
阴,以扶下焦之阳,阳长阴消,达到阴平阳秘。按:本证为阳气将亡的险证,所以四逆
汤减甘草之缓恋,附子又生用,一次顿服,在于集中药力以救阳。((伤寒挈要.各论第
一章。太阳变证))
    [点评]  本方简捷,药力专著,临床多用于急救回阳,诸注皆善,可信可从。
    [临床应用]
    后世医家对本方的运用
    (1)<肘后方>:治卒心痛方,即本方。
    (2)《千金方》:姜附汤,治痰冷癖气,胸满短气,呕沫,头痛,饮食不化,用生姜
代干姜。
    (3)(和剂局方):治暴中风冷,久积痰水,心腹冷痛,霍乱转筋,一切虚寒证,即
本方。
    (4)  <三因方):干姜附子汤,治中寒卒然晕倒,或吐逆涎沫,状如暗风,手脚挛
搐,口噤,四肢厥冷,或复躁热。
    (5)(名医方考):附子散,治寒痰反胃者,即本方为散。
    (6)<伤寒绪论):干姜附子汤,治少阴病,下利,脉沉细,干呕。

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