|
桂枝去芍药加附子汤
(方组、临证参考用量)桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大
枣l2g 制附子3g(先煎)
上5味，以水1400ml，煮取600ml，去滓，温服200ml。
(功效)温里复阳，辛散阴邪。
(主治)
主证；胸满，脉促或虚微，微恶寒，苔薄白。
副证。恶风寒，发热，汗出或无汗出。
(临证加减)
1．本方加全瓜蒌、薤白治胸阳不振之胸痹。
2．本方重用附子(15-30g)，治胸阳不振而有寒者。
3．桂枝在《伤寒论》中的运用：综观《伤寒论》诸方，运
用桂枝的方剂甚多，占总方的40％左右，为了进一步掌握和理
解桂枝在方论中的实际意义，现将桂枝的配伍和作用整理归纳
如下。
(1)调和营卫：桂枝用于调和营卫，须与等量的芍药相配使
用，代表方是桂枝汤。方中以桂枝为君，性温而味甘辛，温能扶
阳欢寒，甘能补益营卫，辛能发散风邪．开发腠理而解肌表之
邪；芍药之微寒酸苦，益阴和营，除烦敛汗。二药配合，于和营
中有调卫之功，解表中寓敛汗之意，是治疗太阳中风证的主方。
(2)温中补虚：桂枝与大剂量芍药、饴糖相配，则具有温中
补虚之功，代表方为小建中汤。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而
成，是以解表之方易为补虚建中之方。方中用饴糖为君，补虚养
血，缓急止痛，桂枝配饴糖，辛甘养阳，温中健脾，芍药配饴
糖，甘酸化阴，补虚养阳。诸药相配，有温中补虚之功。
(3)辛温发汗；桂枝与麻黄配伍，辛温发汗，代表方是麻黄
汤。方中以麻黄为君，辛温微苦，能发在表寒邪及卫中的风热；
臣桂枝之辛温，宜心阳，通营血，助麻黄使病邪从汗而解。二者
合用，方可奏解表发汗之功。
(4)缓急止痛；桂枝发挥缓急止痛的作用，代表方是桂枝加
芍药汤。方中倍用芍药为君，变桂枝之解表而为和里之剂；桂枝
配芍药，有通阳益阴，缓急止痛的作用。
(5)温经通络：桂枝与附子同用是《伤寒论》中治风湿、祛
寒镇痛的首选药，代表方是桂枝附子汤。方中用桂枝祛在表之风
邪，配附子温阳散寒、除湿止痛，为治疗风湿痹证的有效方剂。
其机制正如尤在泾所说；“伤寒至八九日之久，而身痛不除，至
不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿相合而成疾也。不呕不
渴，里无热也，脉浮虚而搏，风湿外搏而卫阳不振也。故桂枝汤
去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而散阴邪。”
(6)温阳利水：桂枝与茯苓相配有温阳利水之效，代表方是
苓桂术甘汤。方中用茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮，桂枝为
臣，化气利水。二药相配，一温一利，对停留于体内的寒饮，确
有温阳利水之效。
(7)补益心阳。代表方为桂枝甘草汤。方中桂枝之辛温，人
心补阳；甘草甘温，补中焦而健脾益气。二药配伍，辛甘合化，
扶阳补中，益气生血，温补心阳，阳气得复，则心悸可止。本方
之妙又能防其肾水之上逆，变为水气凌心之患，有防患于未然的
作用。
(8)活血化瘀。桂枝与桃仁配伍，代表方剂为桃核承气汤。
本方虽治热结下焦的蓄血证，主药是桃仁、大黄，但桂枝辛温，
辛能行气，气行则血行，仍不失活血祛瘀的功效。正如吴昆所
云；“血寒则止，血热则行，桂枝之辛热君以桃仁硝黄，则人血
而助下行之性矣。”
(9)平冲降逆：代表方为桂枝加桂汤。方中重用桂枝，佐以
甘草、姜、枣，辛甘合化，温通心肾之阳，化气行水，降逆平冲
而散外寒，用芍药之酸甘化阴，共为调和阴阳，平冲降逆之方．
其作用机制正如徐大椿所说：“重用桂枝、不但御寒且利肾水，
又味重而能达下。凡奔豚之证，此方可增减用之．”
(10)交通上下：桂枝与黄连、干姜相配有交通上下阴阳之
气的作用，代表方为黄连汤。方中用黄连之苦寒，清在上之热；
干姜之辛热，温在下之寒；桂枝之辛温，既可助干姜散寒，又能
交通上下阴阳之气，从而使分踞于上下的寒热之邪各得其所，则
病可愈。
(11)和解表里：桂枝与柴胡相配有和解表里之功，代表方
为柴胡桂枝汤。其机制如何韵伯所说：“柴桂二汤，皆调和表里
之征。桂枝汤重解表面微兼清里，柴胡汤重和里而微兼散表……
故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳之微
结……外证虽在，而病机见于里，方以柴胡冠桂枝之前，为双解
两阳之轻剂。”桂枝在此处除能解在表之邪，亦能与柴胡共以和
解半表半里之邪。
[原文]
太阳病，下之後，脉促，胸满，者，桂枝去芍药汤主之。(21)
桂枝三两，去皮， 甘草二两，炙， 生姜三两，切， 大枣十二枚．擘。
上四味。以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今去芍药，将息
如前法。
[原文]
若微寒，者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
桂枝三两，去皮， 甘草二两，炙， 生姜三两．切， 大枣十二枚。擘， 附子一枚，炮去皮，破八片。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今去芍药加附
子，将息如前法。
[词解]
(1)脉促：脉象急促有力，不是脉来数而时一止者。钱天来说：“脉促者，非脉来
数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也”。
(2)胸满：即胸闷。
(3)微寒：此处应理解为脉微恶寒。(注解伤寒论>、<玉函)作“微恶寒”。陈修园
说：“若脉不见促而见微，身复恶寒者，”其义较妥。
[提要] 太阳病误下，致胸阳受损兼表证不解临床特点与治疗。
[释义] 本节简述了太阳病误下，致胸阳受损兼表证未解的主要脉证及治疗方药。
其主症是胸满和表证不解，病因病机是太阳病误下，表证不解，邪陷胸中，胸阳受挫；
治疗大法是解肌祛风，兼通胸阳或温经复阳，方用桂枝去芍药汤，或桂枝去芍药加附子
汤。
太阳病误用下法，最易发生表证不解而外邪内陷的不良后果。本证胸满乃胸阳受
损，失于布达所致。然胸阳虽伤，但邪并非全陷，仍有欲求伸展之势，其脉势急促即是
明证。34条有“脉促者，表未解也”。140条有“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此
为欲解也”。本证之脉促，一方面反映邪气由表入胸，人体阳气尚能抗邪；另一方面也
反映胸阳之抗邪能力受挫。以上二条病因大体相同，由于体质差异，本证有两种情况，
①邪陷胸中，胸阳不振，出现胸满，脉促有力。②胸阳损伤，兼阳气不足，表现为胸
满，脉微，恶寒加重，须脉证合参、全面分析，方能辨证准确。
[选注]
成无己：脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此
下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复
胸满，则不得为欲解。由下后阳虚，表邪渐入，而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通
行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。((注解伤寒论．辨太阳病脉证并治法上))
喻嘉言：误下脉促与上条(指葛根黄芩黄连证，笔者注)同，以无下利不止，汗出
等证，但见胸满，则阳邪仍盛于阳位，几与结胸同变，然满而不痛，且诸证未具，胸未
结也，故以用桂枝之辛甘以亟散太阳之邪。其去芍药之意，酸收二字，不足尽之，以误
下故不敢用，恐其复领阳邪下入腹中也。(<尚论篇。太阳经上篇))
柯韵伯：促为阳脉，胸满为阳症。然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸
满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也是寒邪内结，将作结胸之证。((伤寒
论来苏集。伤寒论注。桂枝汤证下))
陈修园：太阳之气，由胸而出入，若太阳病误下之后，阳衰不能出入于外内，以致
外内之气不相交接，其脉数中止，其名为促，气滞于胸而满者，桂枝去芍药汤主之。盖
桂枝汤为太阳神方，调和其气，使出入内外，又恐芍药之苦寒，以缓其出入之势。若脉
不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之，恐桂、姜之
力微，必助之附子而后可。((伤寒论浅注．辨太阳病脉证))
沈明宗：此误下脉促，辨阳气虚实也，下则扰乱阴阳之气。则脉促，……若脉促胸
满而微恶寒，乃虚而局促，阳气欲脱，又非阳实之比，所以去芍药方中加附子，固护真
阳。((伤寒论六经辨证治法．太阳上篇证治大意))
刘昆湘：若下后胸满加恶寒，此因下令寒陷于里，非在表也，肺卫之气，皆根于肾
间动气，肺卫气虚，从寒化者，当温肾阳：……微恶寒知阳虚于里，脉当来促去衰，宜
桂枝去芍药汤加附子，以温其下。(<伤寒杂病论义疏．辨太阳篇脉证并治上))
[评述] 对桂枝去芍药汤证之诠译，注家多无异词。对桂枝去芍药加附子汤证，只
言恶寒，而对“微”字或避而不谈，或随文带过。如刘氏只分析恶寒为肺卫气虚，肺卫
之气皆根于肾，而当温肾阳，由此理解加附子的理由；沈氏认为本证脉促， “微”字乃
对恶寒言；惟陈氏明文“脉不见促而见微”并与“身复恶寒”一起分析，辨为阳虚，乃
顺理成章。
[治法] 解肌祛风，兼通胸阳或温经复阳。
[方药] 桂枝去芍药汤方。
桂枝去芍药加附子汤方。
[方义] 桂枝去芍药汤为桂枝汤去芍药而成。因芍药酸敛阴寒，非胸阳郁遏所宜，
故去之以利宣通胸中阳气；桂枝去芍药加附子汤即桂枝汤去芍药加炮附子。取其辛热之
性以温经复阳，表里双解。二者组成均为桂枝汤去芍药，但有无炮附子，差异甚大，同
为解肌祛风，但一为通阳剂，一为复阳剂。虚实有别，不可混淆。桂枝去芍药加附子汤
还应与桂枝加附子汤对比：两方组成仅芍药一味之差，同具温经扶阳之功，但主治有
别：一为胸阳不足致胸满、脉促，故去芍药之阴敛；一为表阳虚漏汗不止，故留芍药以
酸收。论治贵在审证求因，灵活变通。
[方论选]
陈恭溥：桂枝去芍药，保胸阳，宣卫阳之方也。凡下利虚其胃阳，而致胸满者用
之。夫下之则虚其中胃矣，中胃虚不能制下焦浊阴之气，以致浊阴干上，而胸为之满，
太阳之气格于外，而不能入，故脉见促。桂枝、甘草，能保心阳，以开胸阳，则太阳之
气出入无乖而脉平。生姜、大枣，宣补胃阳，以制浊阴之气，则胸满愈。去芍药者，为
其阴药，恐益阴而桂枝无力也。(<伤寒论译释．辨太阳病脉证并治上))
陈修园：阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自
立，芍药则大非所宜也。((伤寒论浅注．太阳篇))
陈古愚：<伤寒论)大旨，以得阳则生，上节言汗之遂漏，虑其亡阳，此节言下后
脉促胸满，亦恐亡阳。盖太阳之气，由至阴而上于胸膈，今因下后而伤胸膈之阳，斯下
焦浊阴之气僭居阳位而为满，脉亦数中一止而为促，治宜急散阴霾。于桂枝汤去芍药
者，恐其留恋阴邪也。若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方
能有济。喻嘉言、程扶生之解俱误。(<伤寒论译释。辨太阳病脉证并治上>)
[点评] 诸注俱平允。陈修园对去芍与用芍的分析，言简意赅，切中肯綮，极有参
考价值。
[临床应用]
(1)后世医家应用
<方极)载：桂枝去芍药汤，治桂枝证而不拘挛者。
<方机>：胸满，无拘急之证者，桂枝去芍药汤主之，若有喘而胸满，或胁下痞硬等
证者，非本方之所知也。又云：桂枝去芍药加附子汤治桂枝去芍药汤证而恶寒者。
<临证指南医案)载：寒热咳嗽，可用桂枝去芍药汤加杏仁治疗。
(2)现代应用
1)刘渡舟认为：在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振
者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。如冠心病患者、心绞痛夜发较重，多屑阳虚
阴盛，用本方助阳祛阴，每可取效。但桂枝汤去芍药，均辛甘之品，如非阳虚阴盛之
证，误用则劫夺津液，故不可不慎。(<伤寒论诠解))
2)陈亦人介绍：治疗心律不齐心阳虚证用桂枝去芍药汤；阳虚转甚者加附子。用
此方治疝气(腹股沟疝)。阳虚外感咳嗽，用本方加杏仁。(《伤寒论译释》)
3)根据14例医案统计，桂枝去芍药汤用于治疗呃逆、水肿、咳嗽、呕吐、哮喘、
痞证、心悸、臌胀、心痹、胁痛等多种内科杂病，在现代医学领域中还用此方治疗胃下
垂、支气管哮喘伴肺心病等。运用桂枝去芍药加附子汤治疗产后痹痛，伤寒漏汗、太阴
太阳合病均有报道。<伤寒论方证证治准绳>
(3)医案选录
1)寒凝便秘 刘××，30余岁，冬月伤寒，误服泻药而成。身体恶寒，腹胀满
痛，不大便已二三日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误以主阳明腑证，误
用大黄芒硝等药下之……以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚
也。……用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝黄得阳药运行，而反为我用也。处
方：桂枝尖3g 黑附子3g 炙甘草1．5g 生姜3g 大枣2枚(去核)服药后未及10
分钟，即大泻两次，恶寒腹胀痛均除而痊。((全国名医验案类编))
按：本案为太阴病误下，阴寒凝结，上下不通而成腹胀大而痛，不大便。医者识病
机，果敢投以斯方，温通阳气而获效。诚为阳气振，则寒凝自除，此虽与胸满者见证有
别，但病机相类，故变通运用多有启迪。
2)呃逆 刘××，男，34岁，社员。1983年5月28日就诊。主诉：3日前，天
气较热，在地里辛勤耕作，汗出湿衣，随即入小溪中沐浴，达半小时之久。傍晚觉洒淅
恶寒，胸满不舒，时有呃逆，余无所苦。自谓小可之疾，能不药而愈，未予医治。延及
3 日，呃逆加重，并见呕吐，乃来就治。现症：呃逆不止，气逆上冲咽喉，呕吐清水，
头痛恶寒，脉浮迟而细，舌淡苔白滑。据此脉证，属寒伤肌表，中阳虚衰，胃气上逆。
治当解表散寒、温胃降逆。遂处以桂枝去芍药加附子汤与服。处方：桂枝15g，附片
12g(先煎)，大枣lOg，甘草3g，生姜12g，温服，禁食生冷瓜果及油腻食物。仅服1
剂后，气平呕止，呃逆减轻，继眼2剂，遂告痊愈。(四川中医>1985；2：52
3)痹证 徐××，男，46岁。1980年6月22日诊。头昏头痛，项背及两肩痛且
重已四月，伴见肢体乏力，畏寒微热，少汗，纳谷无味，胸脘痞闷，大便时溏，小溲清
白，虽时值夏令，但身着棉衣，面白少华，眼睑浮肿。查血常规、血沉、抗“0”、类
风湿因子均属正常。舌体淡胖，边有齿痕，苔白润而腻，脉沉缓无力。此恙系阳虚之
体，寒湿内困，营卫失和，经络痹阻之候。治予温阳散寒除湿、调气和营通络。以桂枝
去芍药加麻辛附子汤加味：麻黄、桂枝、甘草各6g，制附片15g，炒苍、白术各12g。
细辛4g，生姜3片，大枣7枚。服两剂后，遍体微汗，服完3剂，畏寒消失，脱去棉
衣，头项肩背痹痛亦随之缓解，精神渐振，胃纳亦佳，舌苔白润，脉象缓和，继守原方
随症出入，共进9剂告愈。<四川中医)1986；(1)：45
[按语] 桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤均为桂枝汤的类方，主治太阳病误下
致胸阳受挫，邪陷胸中的胸满证，临床无论表证存在否，只要辨证为胸阳被遏或胸阳不
足，阳虚阴结者即可使用。受此思路启迪该方被广泛应用于心、肺、脾阳不足，阴寒邪
盛之胸闷、心悸、哮喘、痹证、胃脘痛、呃逆、呕吐、水肿、臌胀、疝气诸证的治疗。
对条文“微恶寒”理解，分歧较大。多数注家认为是轻微恶寒，而张志聪、陈念祖
等则以脉微恶寒为解。因上下两条有层次、病情递进关系，笔者认为分歧的关键在于是
否承认桂枝去芍药汤证仍兼有表证。若表证仍在者则应恶寒。而桂枝去芍药加附子汤证
为在前证基础上阳气不足，故恶寒当剧之， 岂能言“微”?考仲景用附子多在温肾阳，
如四逆汤、真武汤类，故“脉微恶寒”尚于情理相通。若认为桂枝去芍药汤证表证全
无，则后条释“微恶寒”尚能顺畅，因伤寒证有桂枝加附子汤证、麻黄附子细辛汤证等
阳虚兼外感者，然从临床实际出发，桂枝去芍药汤既可用于胸满兼表证者，也可治疗胸
满而不兼表证者；从方剂角度言，桂枝去芍汤中桂枝、生姜均俱辛温解表之功；而上下
两条反映了同一病证，两种不同类型的辨证特点，后者较前者阳虚更甚，故加附子，综
观全局，释“脉微恶寒”更为可取。
|
