低剂量CT肺癌筛查利与弊

水共山华 2015-02-09

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近年来随着诊断和治疗技术的提高，肺癌筛查成了近年来讨论的热点问题。最近在 CHEST 杂志上发表了两篇文章，讨论了关于肺癌筛查利与弊。

肺癌是不仅是目前世界上发病率最高的恶性肿瘤，同时也是治疗费用最昂贵的肿瘤之一。最近，美国国家肺癌筛查试验（NLST）证实与胸片相比，低剂量 CT（LDCT）降低了 20% 的肺癌死亡率。

鉴于此，美国预防服务工作组（USPSTF）做出推荐 -- 符合条件的人群每年进行低剂量 CT 筛查，低剂量 CT 应作为常规肺癌筛查项目。然而，医疗保险证据开发和覆盖分析委员会 (MEDCAC) 却认为：对医疗参保人开展 LDCT 肺癌筛查的获益并未明显大于危害。

对于是否全面推行 LDCT 肺癌筛查，双方各执一词，争论剧烈。USPSTF 的推荐主要根据 2001 年开始的 NLST 试验结果做出，故对 NLST 结果的不同解读成了这场争论的关键。NLST 是显示 LDCT 筛查降低癌死亡率的最大三项随机临床试验之一。反对方对其提出了一系列的质疑。

首先，该试验的普遍性存在怀疑。NLST 包含几乎所有的大型学术医疗中心和 / 或专科癌症中心，拥有高质素的胸部放射科医生。其手术死亡率是之前报道的国家数据的四分之一。

然而，专业资源有限，社区资源也存在广泛的差异，可能会降低 NLST 降低死亡率的益处。而且，相对于 LDCT 组，CXR 组的参与者复查的积极性更低，小结节发现前出现转移的可能性更高，造成结果偏差。其次，NLST 试验入组标准并不能识别最有可能从 LDCT 中获益的人群。一个根据前列腺癌、肺癌、直肠癌和卵巢癌筛查试验改良的肺癌风险预测模型相对于 NLST 肺癌检测标准有更显著的敏感性和阳性预测率，且保留了其特异性。

再次，反对方提出 LDCT 存在一定的潜在危害。第一，造成过度诊断。基于 NLST 的标准，估计会产生 10% 的过度诊断。NLST 试验中每组假阳性率均较高，但 LDCT 组更为显著。假阳性结果会造成不必要的干预和过度焦虑从而对患者造成潜在伤害。第二，LDCT 组肺癌确诊率是其他组的四倍。

然而，最初的 NLST 结果并没有详细说明真阳性结节由发现到诊断或者治疗的时间间隔，可能会造成时间偏倚，病灶在 NLST 排除可疑病灶时增大。第三，辐射诱导性癌症对于接受连续 LDCT 筛查的人来说是一个重要的风险，这种风险在吸烟或 55 岁以上的人群会更大。总之，他们认为没有足够的证据之前，LDCT 不宜过早地作为肺癌筛查项目。

支持者却认为他们严重地低估了 LDCT 挽救生命的潜力，相反大大地高估了它的危害。NLST 的核心结果说明了相对于胸片组，CT 筛选组能够降低 20% 的死亡率。常被错误地解释为只有 20% 严重肺癌可能会得到治疗。NLST 不用衡量筛查中能够维持的生命的长度。相反，它是基于一个生命是否能被挽救的假设，它的主要目的是确定相比胸片只能诊断一些大病灶肺癌，CT 能诊断一些小病灶肺癌，从而所表现出的治疗优势。

当衡量由早期筛查诊断肺癌所减少的致命性结果时，像衡量 NLST 一样只看它减少多少死亡率是极不公平的，因为 NLST 的检查周期较长而随访时间有限。NLST 对死亡率减少的结果随着筛查周期的改变和不同长度的随访时间而大大不同。关于 LDCT 存在的危害问题，支持者也提出了反驳。

首先，并不强调假阳性结节的基线发现率和随访周期内发现率的区别。每年重复筛查可使假阳性率大大减少，重复筛查是最终诊断的参考，而不是单纯一次基线数据。根据 USPSTF 推荐，重复的筛查可以进行到八十岁。其次，病灶多大定义为阳性并未得到充分的重视，目前的证据充分说明病灶大小超过阈值时，病灶的假阳性率会明显降低，将来的筛查将会更低。

最后，辐射剂量的危害被夸大了。潜在的损伤很大程度上与剂量有关。胸片的放射辐射量为 0.02~0.1 mSv，LDCT 放射辐射量可以低于 1mSv，相当于 100 天的自然辐射量，这对人体的伤害几乎可以忽略不计。关于生活质量和焦虑的问题在数据继续积累中也可成功控制。这些潜在的危害可以通过日益完善的技术和知识积累而达到最小化。

综上所述，肺癌 LDCT 筛查的巨大益处是显而易见的，而它所带来的伤害是可以降低，且将持续降低。目前最大的挑战是如何谨慎而深思熟虑地开展肺癌筛查。每年全世界范围内有超过 100 万的肺癌患者死亡，肺癌患者的治疗现在已经成为社会一个巨大的经济负担。据估计美国在 2010 年肺癌的医疗费用就达到 121 亿美元，约占所有医疗费用的 10%。