郭小平(西安市中医医院 主任医师)
文章摘要：慢性肝炎是一种多发病，临床表现以乏力、纳差、腹胀、便溏等脾虚症状多见，治疗采用李东垣《脾胃论》的枳术丸和医学鼻祖－张仲景《伤寒论》的四逆散化裁，取得较好效果。
关键词：益气健脾 慢性肝炎脾虚 实脾
慢性肝炎是一种发病率高，病机复杂性疾病。它病程沉长，变化多端，虚实夹杂，多散在于祖国医学中的“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等证候。《内经》“邪在肝则两胁中痛”，“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。临床多具有乏力、纳差、腹胀、便溏，胁下不适或疼痛等表现，而前四症均为脾虚所现，故治疗宜“实脾”（益气健脾，扶土抑木）。《难经七十七难》：“见肝之病，则知肝当传于脾，故先实脾气”。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。
慢性肝炎主要由急性期失治，误治而来。湿热毒邪侵袭人体，湿困于脾，其性粘滞，遏阳阻气，则脾失健运，土壅木郁；或毒邪入肝，肝失条达，恶于疏泄，木郁土壅或肝木横克脾土；脾为后天之本，气血生化之源，气血两虚，气虚则推动无力。或致气滞而成血淤；《医宗金鉴》“气胜则毒为气驭，其毒解矣；毒胜气则气为毒蚀，其气竭矣”。何廉臣：“毒火盛而敬其气，淤其血”。肝主疏泄，主藏血，肾主水藏精，精血同源，肝肾同源，病久耗精伤液，故有肝阴虚，肾阴虚或肝肾阴虚；脾主运化，喜燥恶湿，水湿困脾，脾阳不展，必穷于肾，再现脾肾阳虚；脾胃为气机升降之枢纽，湿困于脾，脾失健运则清阳不升，浊阴不降；临床多表现为脾虚四大症－乏力、纳差、腹胀、便溏；肝淤四大征－胁痛、肝脾肿大、肝病面容、舌暗或舌下静脉曲张。治疗上则常以实脾（益气健脾）为法，药以轻清甘淡为宜，早期湿热疫毒重，宜清热解毒；中、后期脾虚已现，则宜实脾（益气健脾）为要。综上所述我们认为慢性肝炎脾虚是根本，“实脾”是关键。
在临床上我们用脾胃大家－李东垣《脾胃论》的枳术丸和医学鼻祖－张仲景《伤寒论》的四逆散化裁，药组如下：炒白术60－120克，麸枳壳30－60克，醋柴胡24克，赤白芍各18克，炙黄芪30克，炙甘草10克，主药炒白术，补脾气，运脾阳力图“实脾”。临床化裁1）兼湿浊上犯，并见脘闷，恶心欲吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法半夏12克，砂仁6克，以和胃降逆；2）兼湿浊中阻，并见身重肢倦，纳呆，恶心，厌油腻，腹胀，便溏，苔白腻者，加苡仁15克，茯苓30克，白寇仁10克，以通阳除湿。3）兼湿郁化热，并见口苦，身、目、尿黄，舌嫩红，苔黄腻，脉濡数者，加金钱草45－60克，虎杖30克，黄芩15克，以清热利湿，利胆退黄。4）兼肝阴虚，并见头晕目眩，失眠多梦，胁肋隐痛，遇劳加重，舌边尖红，苔少，脉细数者，加二至丸，五味子15克，以滋阴柔肝。5）兼肾阴虚，并见面白红，头晕，五心烦热，少寐多梦，咽干，腰漆酸软，舌嫩红苔少，脉细数者，加何首乌15克，山芋肉15克，旱莲草30克，以滋补肾阴。6）兼肾阳虚，并见神疲乏力，畏寒肢冷，少腹腰漆冷痛，食后便溏，五更泄或晨泄，下肢浮肿，阴囊湿冷或阳痿，脉沉迟者，加巴戟天18克，杜仲18克，温阳益肾。7）兼血淤阻络，并见面色晦暗或见赤缕红丝，或色紫暗，两胁刺痛，经行腹痛，肝脾肿大，质地较硬，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫黯，或舌下静脉曲张，脉弦缓或涩者，加丹参30克，蛰虫15克，炙鳖甲30克，穿山甲30克，以破血祛淤，软坚散结。
典型病历：王某，女，46岁，教师，以“胁痛、乏力三月”为主诉来诊。病人自诉三月前无明显原因感两胁疼痛（呈窜、刺痛），乏力、纳差、腹胀。大便溏薄（日2—3次），曾服中汤药（药物不详）月余，症变不大而来求诊。察：精神萎靡，少气懒言，面色无华，偶见赤缕红丝，舌淡胖边有齿痕，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦细。查：肝功、AST/ALT：242/238u/L：TBIL/DBIL：45/13MOL/L A/G：38/35g； B超显示：肝光点增粗、不均、脾大，厚45mm肋下32mm；乙肝六项HBsAg＋抗－HBe＋抗－HBc+。中医诊断，胁痛（脾虚血淤）；西医诊断：慢性乙型肝炎（中度）治宜：宜气健脾，疏肝化淤。炙黄芪60克、炒白术90克、醋柴胡24克、赤白芍18克、麸枳壳30克、炙甘草10克、穿山甲18克、炙鳖甲30克。半月后病人自觉症状明显好转，上方加五味子24克、炙甘草加至24克继用一月，复查肝功全部恢复正常，自觉症状亦基本消失
