[NEJM述评]：ARDS的驱动压与呼吸力学

EDITORIAL

Driving Pressure and Respiratory Mechanics in ARDS

Stephen H. Loring, M.D., and Atul Malhotra, M.D.

N Engl J Med 2015; 372:776-777February 19, 2015DOI: 10.1056/NEJMe1414218

在本期的新英格兰医学杂志，Amato等人采用了既往发表的临床试验数据，确定根据呼吸机参数设置或呼吸力学监测衍生的参数能否预测ARDS患者临床预后[1]。新英格兰医学杂志既往发表的文章显示，保护性通气策略—即限制潮气量(Vt)及平台压，同时给予相对较高的呼气末正压(EEP)—能够改善ARDS预后[2,3]，因此说明了呼吸力学确定患者预后的重要性[4]。保护性通气策略维持肺泡通气，防止肺的过度膨胀，限制驱动压（ΔP，根据呼吸机监测的平台压减去应用的PEEP进行计算），从而减少呼吸机诱发肺损伤。

Amato等人强调了ΔP作为ARDS预后指标的重要性。由于ΔP反映了潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度，因此与Vt呈一定比例，其相关常数为呼吸系统弹性（顺应性的倒数）；弹性反映了肺损伤的严重程度及范围。因此，根据已知参数计算得到的ΔP能够预测或影响ARDS病死率。作者对上述数据进行了统计学中介效应分析，评估Vt, PEEP, ΔP和呼吸系统顺应性的变化以确定哪个操作者设置或测定的指标与临床预后最为相关。他们得出结论即ΔP是与生存率最为相关的指标。

解读这些发现时了解一些概念非常重要。首先，跨肺压（气道开口与胸膜腔的压力差）是肺的膨胀压[5]。这一概念经常被忽略，因为临床医生常常只重视平台压而不考虑胸廓对肺膨胀及应力的影响[6, 7]。跨肺压过高可导致与ARDS相似的肺损伤或气压伤（如气胸）。事实上，足够多的数据表明，小Vt，低跨肺压能够改善生存率[3]。重要的是，对于自主呼吸患者以及吸气力量过强导致吸气时平台压降低的患者而言，因为此时跨肺压很高，所以限制ΔP并无帮助。其次，肺单位反复塌陷和复张导致的剪切力损伤[8]是有害的。肺泡表面活性物质功能障碍能够导致肺塌陷，此时肺泡表面活性物质不能发挥生理功能，肺泡衬液的表面张力很高，促进肺泡塌陷。当胸腔内压过高—例如因胸腔积液、肥胖或腹水导致—造成对肺组织的外压时，可以出现肺泡塌陷[6]。使用足够的PEEP有助于防止呼气末肺泡塌陷，从而预防剪切力损伤[4, 8, 9]。

ΔP预测临床预后的能力其实反映了影响ΔP的各个指标与病死率的相关性。正如作者所强调的，既往研究设计时并未将ΔP作为独立变量，因此Amato等人的发现应当作为提出假设而非验证假设。作者强调了“婴儿肺”的概念，即ARDS患者的部分肺组织发生塌陷或被水肿液填充，因而不能参与气体交换，此时仅有剩余的肺组织（即“婴儿肺”）影响气体交换[10]。如果情况的确如此，限制ΔP可能是确定进入参与气体交换肺组织的Vt的方法，而不是根据体格大小确定Vt，后者的生理意义较不明确。尽管限制ΔP的概念令人欣喜，但与调节Vt相比，调节ΔP是否有益尚不清楚。设计一个前瞻随机临床试验以评价高或低ΔP对临床预后的独立影响可能过于复杂，需要考虑到限制ΔP对Vt及分钟通气量（反映为PaCO2水平）的影响，以及根据选择的PEEP水平不同(5 vs. 15 cmH2O)，相同ΔP的作用也显著不同。

设置呼吸机参数以限制ΔP的做法是否较当前策略更为优越？我们强烈建议，在接受应当限制ΔP这一想法之前应当谨慎。实际上，Amata等人通过meta分析的发现已经奠定了后续争论的基础，即如何设计对照试验确定限制ΔP的理念是正确的。尽管设计这样一个试验并不容易，但这一问题非常重要。正如Piet Hein所说，“一个值得讨论的问题，在讨论的过程中会更明确它的价值(Problems worthy of attack prove their worth by hitting back)。”

Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

SOURCE INFORMATION

From the Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, and Harvard Medical School — both in Boston (S.H.L.); and the Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, University of California, San Diego, La Jolla (A.M.).

REFERENCES

1. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-755 Full Text

2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-354 Free Full Text | Web of Science | Medline

3. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308 Free Full Text | Web of Science | Medline

4. Malhotra ALow-tidal-volume ventilation in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2007;357:1113-1120 Full Text | Web of Science | Medline

5. Mead J, Takishima T, Leith DStress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity. J Appl Physiol 1970;28:596-608 Web of Science | Medline

6. Loring SH, O'Donnell CR, Behazin N, et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol ( 1985;108:515-522 CrossRef | Web of Science

7. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008;359:2095-2104 Free Full Text | Web of Science | Medline

8. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 2013;369:2126-2136[Erratum, N Engl J Med 2014;370:1668-9.] Full Text | Web of Science | Medline

9. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:646-655 CrossRef | Web of Science | Medline

10. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung.” Intensive Care Med 2005;31:776-784 CrossRef | Web of Science | Medline