冠心病患者如何合理应用ACEI？

来源：心在线官方微信（ID:xinzangzaixian）授权发布

　　目前，国际上多个权威指南均推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于无禁忌证的急性冠脉综合征（ACS）患者、稳定性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等的冠心病患者。

　　在2015年ACC/AHA/ASH发表的联合声明也表示，对于合并冠心病（包括稳定心绞痛、ACS、心衰）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。但是，在我国应用ACEI防治冠心病的临床实践中仍远远不够，与指南之间存在很大的差距。在此背景下，《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识》近日发布。

　　编写本共识的目的在于，将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行归纳整理，供临床医师决策时参考，以进一步提高我国广大临床工作者临床应用ACEI的意识，使患者得到更好的治疗。

　　1. 急性冠脉综合征

　　建议

　　①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最初24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

　　②除非不耐受，所有非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者均应接受ACEI治疗。

　　临床应用注意点

　　①早期：急性心肌梗死（AMI）早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。

　　②长期：所有AMI后的患者都需要长期服用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该出院带药并长期使用。

　　③获益：合并心力衰竭（HF）、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者获益更大。

　　给药方法和剂量

　　ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24——48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10——12h后25mg，然后50mg、2次/日，治疗28天；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复一次，如收缩压仍>100mmHg且无低血压症状体征，逐步倍增至20mg、1次/日的最终靶剂量。

　　2. 稳定性冠心病

　　建议

　　①对于有心肌梗死（MI）病史或冠状动脉血运重建病史的高危因素的稳定性冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。

　　②对于低危的稳定性冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。

　　临床应用注意点

　　①强调长期使用：应用ACEI的短期目标是控制症状，长期治疗目标是改善生存和预后。ACEI作为改善预后的药物，尤其需要长期服用。

　　②正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1——2周剂量倍增一次。有低血压、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。

　　改善长期治疗依从性的建议

　　由于冠心病长期甚至终身治疗的特点，药物长期应用的依从性是获益的关键。在近年的临床实践中发现，绝大多数患者是可以耐受ACEI，并长期服用。荷兰一项针对>5万例RAAS药物初治患者的处方分析显示，ACEI药物的1年、3年总体依从性分别为88.3%和81.9%。应该针对患者的具体情况给出可行性建议，如加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小、服用方便药物等。

　　3. 冠心病合并其他疾病

　　建议

　　①对合并心功能不全的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以预防MI复发和HF再住院。

　　②对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，应立即启动并长期给予ACEI治疗。

　　③ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件，且安全性和耐受性良好。

　　ACEI禁忌证有哪些

　　绝对禁忌证：血管性水肿、药物过敏、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

　　相对禁忌证：轻度肾功能不全（肌酐＜265umol/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）、相对低血压（收缩压＜90mmHg）、左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄及肥厚梗阻型心肌病）。

　　ACEI和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）如何选择

　　与ARB相比，ACEI有着更广阔的药理学作用，近年来循证医学证据表明，ACEI更能使冠心病，以及冠心病合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者短期和长期获益，显著降低心血管事件的发生，改善临床预后。故建议冠心病及合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者应首选ACEI，如不能耐受，再考虑更换为ARB治疗。不推荐ACEI与ARB联合应用。

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