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不觅仙方觅睡方 ——王长松老师失眠讲座学习心得 非常感谢上医网为我们提供了宝贵的机会，上周日下午有幸参加东南大学中医系主任王长松老师的《从阴阳谈治疗失眠的感悟》讲座，特别是对阳虚失眠的病因病机及治疗的分析令我醍醐灌顶。 王老师经历可以说是非常丰富，年轻时在条件艰苦的老军山林场工作，后来考入河南中医学院。因为那时条件艰苦，缺医少药，从大三暑假开始就给乡里的亲朋好友热心诊病。通过他的生动描绘，一个个活生生的病例犹在眼前，例如他乡里有一个盲人食道癌晚期转移，西医没什么有效的办法，卧床半个月，非常虚弱，大便几天未解，腹胀痛，吃不下去东西，他想到《伤寒论》中的条文，胆大心细为盲人开了桂枝大黄汤，三剂下去，病人不仅大便通畅了，还能走路，精神头也好很多。在一次次实践中，他学习中医的兴趣越来越浓厚，毕业后又跟从中医肾病大家杜雨茂教授和国医大师周仲瑛学习，在治疗失眠方面有丰富的临床经验和显著疗效。 俗话说：“药补不如食补，食补不如天补。天补则正是睡觉。通过充足的睡眠，最终达到预防疾病、辅助治疗、增进健康、益寿延年的目的。而睡眠的改善同时也促进患者其他疾病的改善和恢复。现在很多人都有睡眠障碍，或者晚上由于工作学习睡眠不足，无疑对健康造成了重大隐患。本次讲座老师谈的即是对失眠的认识和治疗。 他先带我们回忆了常规治疗失眠的方剂，尤其是酸枣仁汤，堪称失眠方剂的大明星。可提到它的适用范围，往往被很多医家忽略。王老师根据《伤寒论》的论述，详细准确阐发运用准则。 1.此为虚证失眠，患者往往有虚劳虚烦发热症状 2.运用时，炒酸枣仁的量要达到60克以上，才会有效 3.酸枣仁先煎 古往今来众多医家都有从无字处读书的本事，王老师对酸枣仁这味药提出了自己的疑问。当今的酸枣仁和仲景所写酸枣仁可能不是一味药。仲景，河南南阳人也。而酸枣正是河南的特产，在临床中，王老师发现有些患者服用酸枣仁汤效果不佳，而吃了当地酸枣对睡眠改善有些帮助，因此，酸枣仁可能指的是酸枣。这给我启示：在读古籍时，要以作者的眼光，作者所处的年代和地点，人生经历来理解医籍中的，如果完全以现代汉语的意思和当代人的思维来读，往往会望文生义，开出的方也就会有偏差，疗效可能会打折扣。 教科书上记述的失眠整型实证占绝大多数，而虚证往往只考虑阴虚内热所致失眠。王老师提到他开始做医生时用酸枣仁汤治疗失眠效果不理想，十几年前有一次为一个四十岁长期失眠妇女诊病，发现舌尖红，脉又细数，开了治阴虚内热的方子，病人吃了十几天，丝毫没有效果 病人讲述她这十几天中只有一天睡的很好，王老师详细询问了那天的饮食起居的异常情况，原来那晚患者吃了一些狗肉，这就奇怪了，狗肉是热性的，吃后应该更加烦躁，而事实上，她极大改善了当天的睡眠，那就一种原因——寒者热之，病人为虚寒体质，素体阳虚。王老师又仔细给那个病人诊脉看舌，发现脉虽数但跳动无力，舌尖虽红，但舌中尤其是舌根发白，由此得出此人外热内寒，果断开出了桂甘龙牡汤。十天后，几十年顽固的失眠得到彻底根治。老师非常实在，他不仅介绍他的经验还分享了失败案例。这种踏踏实实做临床的态度让我感动不已。他意味深长的告诫我们：“善诊者，察色按脉，必别阴阳。中医一切要从《内经》着手。而阴阳又是诊病之根本，有阴就有阳，任何疾病的产生都和阴阳有密切关系。内经中把阴阳放到了至高无上的地位——“阴阳者，天地之纲纪，生杀之本始，神明之府也。”失眠正是神明受扰不得眠，因而不仅和阴虚有关，和阳盛、阳虚也密切相关。老师对经典的重视可说达到无以复加的程度，我十分敬佩。他还找出了《内经》中关于阳虚失眠病因认识的内容：阳气者，精则养神，柔则养筋；阳气者，烦劳则张。这两句都充分说明了阳气和睡眠密切相关，特别是后一句，阳气因心身烦劳而张弛虚散，阳气衰微，阴寒内盛。阳不入阴正是失眠总病机。“阳不入阴”又分虚实两大病因，虚为阴虚、阳虚。古今大部分医家在治疗失眠上有些许偏见，将关注的重点都放在阴虚上。王老师做了个粗略的统计，在他的门诊上阳虚失眠患者占到50%，肝郁为30%-40%，痰热10%，阴虚为10%。特别是长久顽固性失眠，阳虚比例更大。现代医家如祝味菊、门纯德、扶阳派泰斗李可也多次用温阳法成功治愈很多失眠患者。实证失眠主要是阳气回归道路不畅引起。那么道路的障碍无非是气滞，血瘀，痰湿，邪气。 失眠病机： ： 失眠辨证论治 虚证： 1.阴虚火旺型 证：失眠，心烦，口干，耳鸣，腰酸，手足心热，舌红，少苔，脉细。 理：阴虚火旺。 法：滋阴降火。 方：天王补心丹、知柏地黄丸、酸枣仁汤、百合地黄汤（治疗更年期阴虚发热失眠熟地黄至少用到45克） 。 2.心阳虚亏型 证：失眠，心悸，喜暖按，怕冷，手凉，舌淡白，苔薄白，脉弱。 理：心阳不足。 法：温扶心阳。 方：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤 3.肾阳虚亏型 证：失眠，怕冷，腰酸，脚凉，夜尿频多，舌淡白，苔薄白，脉弱。 理：肾阳不足。 法：温扶肾阳。 方：四逆汤、桂附理中汤 3.心脾两虚型 证：失眠，兼心悸、神疲、纳差、面黄，口淡无味，便溏，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。多见于劳倦思虑太过，久病或失血，或年老体衰之人。 理：心脾两虚。 法：益气健脾，养心安神。 方：归脾丸、柏子养心丸。 实证： 4.肝气郁结型 证：失眠，又生气为诱因。伴急躁易怒，胸闷，胁胀，太息，嗳气，舌红，苔薄，脉弦。 理：肝气郁结。 法：疏肝解郁。 方：逍遥丸、柴胡疏肝散、丹栀逍遥丸。 5.寒气侵扰型 证：失眠，怕风怕冷，手脚冰凉，头痛，身体酸楚不适，舌淡白，苔白或厚，脉迟。 理：风寒侵扰。 法：祛风寒，和营卫。 方：桂枝汤，桂枝加龙骨牡蛎汤 6. 瘀血阻滞型 证：长期失眠，久治不愈，噩梦，胸闷疼痛，舌暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。 理：瘀血阻滞。 法：化瘀理气。 方：血府逐瘀汤。 7.胃气失和型 证：失眠，伴有胃胀不适，嗳腐吞酸，大便异臭，纳差，舌苔垢浊，或厚腻，脉弦或滑数。 理：饮食积滞，胃气不和。 法：消食导滞，和胃安神。 方：香砂六君丸、保和丸、越鞠丸、半夏秫米汤（本方出自内经，半夏古籍记载为生半夏，秫米可能为高粱米。 8.燥屎内结 证：失眠，伴有大便干结，数日不解，脘腹胀痛，口臭，噩梦，舌苔垢浊，或厚腻，脉弦或滑数。 理：燥屎内结，腑气不通。 法：通腑泄浊。 方：大承气汤、二陈通利汤。 9. 痰热内扰型 证：失眠，心烦，恶梦，易惊易醒，脘腹痞闷，口苦恶心，头昏，胸闷，舌偏， 苔黄腻或厚腻，脉滑数。 理：痰热内扰。 法：化痰清热。 方：安神定志丸、礞石滚痰丸、黄连温胆汤。 10. 水饮停蓄型 证：失眠，心悸，头昏，口渴，不欲饮水，小腹胀，小便不利，舌淡白，苔润，脉弦滑。 理：水饮停蓄。 法：温阳化饮。 方：五苓散，苓桂术甘汤。 11. 心火炽盛型 证：失眠，五心烦热，口舌生疮，口干，腰酸，遗精，早泄，尿黄，舌红，苔黄，脉细数。 理：心火炽盛。 法：协调阴阳、交通心肾。 方：黄连上清丸、交泰丸、栀子豉汤。 阳虚失眠治法方药： 治法：温阳安神法 常用方剂：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、 桂枝去芍药加蜀牡蛎龙骨救逆汤、干姜附子汤、 理中汤、四逆汤、潜阳丹 方剂适用范围： 1.桂枝甘草汤 方源：伤寒论 组成：桂枝30克，炙甘草15克。 功效：温助心阳，生阳化气。扶阳补中。 主治：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。 妇人生产不快，或胎死腹中。 临床应用：心悸、心痛、体质性低血压、心阳亏虚型失眠 2. 桂甘龙牡汤 方源：伤寒论 组成：桂枝30克，炙甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克。 功效：镇惊安神，通阳止汗。 主治：心悸怔忡、汗出肢冷、舌质淡润者。阳虚浮越型失眠 4.干姜附子汤 方源：伤寒论 组成：附子15克，干姜15克。 用法：以水300毫升，煮取100毫升，去滓，顿服。 主治：阳虚证。 下后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者。脾肾阳虚型失眠。 5.理中丸 方源：伤寒论 组成：人参 15克，白术15克，干姜15克，炙甘草15克。 用法：酌定用量，作汤剂煎服。 功用： 温中祛寒，补气健脾。 主治：脾胃虚寒证。 自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食及中寒霍乱； 阳虚失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虚证，胸痛彻背，倦怠少气，四肢不温。脾胃虚寒型失眠。 6.潜阳丹 方源：医理真传 组成：砂仁10克，姜汁炒附子8克，龟板3克，甘草5克。 用法：酌定用量，作汤剂煎服。 功用：回阳祛阴，收纳真气，大补元阳。 主治：阳虚证。阴阳两虚型失眠。 养成良好的睡眠习惯 最佳状况：日出而作，日落而息 良好状况：10：30以前睡觉； 早睡早起，把工作安排在凌晨 一般状况：每周保证2～3天正常睡眠时间 最低要求：每月保证5～7天充足良好的睡眠 聊胜于无的补救措施：周末睡个囫囵觉 王老师善用经方，尤其是善用桂枝这味药，上面提到失眠除了阳虚外还有很多病人伴有肝郁，他创造性将温阳疏肝两种大法结合起来治疗失眠，而桂枝则是前锋突击队，《神农本草经》记载，桂枝不仅可调和营卫有疏肝理气作用，如此看来桂枝真可谓失眠圣药！ 不过讲了这么些治疗失眠的方剂后，王老师意味深长地告诫我们，治疗失眠也不能只靠这些方子，有些病人长期治疗效果不理想，他会将他们推荐给心理治疗科或针灸科，推拿科。一段时间后，这些病人有很多失眠都能明显改善。我想每个人都有他自己最合适的治疗方式和手段，我们不能固执己见，治疗效果不好时可以多采用一些其他方法，也许会柳暗花明又一村。 这次讲座我收获满满，王老师为人朴实无华，对中医热情如火，对临床严谨务实，这都是值得我们学习的。失眠作为影响人类幸福与健康的魔鬼，我想会在中医这位老道士脚下俯首投降。 最后，感谢王老师，感谢上医网举办这次讲座！祝大家安然入睡每一夜，抖擞精神每一天！ |
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