肠易激综合征中医治疗思路与方法

肠易激综合征中医治疗思路与方法

肠易激综合征 中医药 分型论治 思路与方法 365医学网 转载请注明
    肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛、腹胀及排便习惯改变或大便形态异常、粘液便等为主症的慢性肠道功能紊乱性疾病，2006年罗马Ⅲ诊断标准将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型及未定型四种，临床以前三型最为常见。因其病因、发病机制尚不明确，目前西医治疗IBS多采用对症治疗，尚无一种药物可以完全有效地治疗各种类型的IBS。中医药治疗IBS具有多途径、多层次、多靶点以及副作用少等优势，在多年的临床应用中，我们结合现代医学对肠易激综合征的认识，在辨病基础上分型辨证论治，随证灵活加减，治疗各型肠易激综合征取得了显著疗效；并且发现中药在防肠易激综合征复发方面亦有很大的优势。现将肠易激综合征中医分型论治及抗复发的思路和方法阐述如下。 365医学网 转载请注明
1 腹泻型 疏肝健脾祛湿止泻 365医学网 转载请注明
    临床上以此型患者多见，症状多表现为胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒，食少，腹胀，肠鸣矢气，便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减，舌苔白，脉弦或缓。现代医学亦研究发现此型患者症状有明显的精神相关性，患者多伴有情感方面的障碍，表现为精神上的苦恼、抑郁、焦虑、睡眠障碍、对负性生活事件常采取消极的应对方式等，提示症状可能与中枢情感、内脏感觉异常有关【1-3】。这与中医肝主情志相合。虽然IBS病位在肠，但与全身气机尤其是肝气密切相关。《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。”点明了气机调畅的重要作用，而人体的气机调畅与否同肝的疏泄功能有着重要关系。肝之疏泄功能可协助脾胃之气升降，如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”由于情志不舒，肝失条达，疏泄失职，气机郁滞，则胸胁腹部胀满窜痛；肝气郁滞，乘脾犯胃，脾胃运化失职，水谷精微不能正常转化则见腹泻；气滞脾虚湿阻，则肠鸣矢气，便溏不爽。便后气机得以调畅，则泻后腹痛暂得缓解；苔白，脉弦或缓，俱为肝郁脾虚之征。故临床此型患者辨证多属肝郁脾虚。故治疗以疏肝健脾理气为主，方选柴芍六君子汤合痛泻要方加减。其中柴胡疏肝理气，白芍养血柔肝，四君子健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升阳止泻，其中白芍重用，白芍性酸微寒，柔肝缓急止痛，现代研究证明大剂量白芍能对抗乙酰胆碱、组胺等引起的肠道平滑肌痉挛【4】，对自主神经功能有明显的调节作用，能缓解肠痉挛，起镇静、镇痛作用，配合甘草起酸甘化阴，缓急止痛的效果。腹胀甚者加木香、砂仁、佛手、莱菔子，以行气止痛、消胀除满；便后痛不减，有后重患者，加入木香、槟榔行气导滞、清肠通降；痛甚者加延胡索、川楝子；吞酸甚者酌加左金丸；口苦者加黄连、吴茱萸；烦燥、失眠加合欢皮或夜交藤、浮小麦、玫瑰花解郁安神定志。 365医学网 转载请注明
2 便秘型 疏肝理气通腑导滞 365医学网 转载请注明
    便秘型IBS，临床多表现为大便秘结与情志变化密切相关，提示其亦与肝气密切相关。临床以肝郁气滞者为多见，病机多为肝气郁滞，腑气不通，大场传导失司，即“气内滞则物不行”。忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。临床辨证此型多属肝郁气滞，治宜疏肝理气导滞。临床多以柴胡疏肝散合四磨汤加减以疏肝理气、导滞通便。其中柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；木香调气；乌药顺气；沉香降气；槟榔、枳实破气行滞。若腹部胀痛甚，可加厚朴、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火者，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火，火麻仁、郁李仁润肠通便。兼有脾虚症状明显者，可大剂量应用白术，健脾之余尚能通便。现代药理研究白术有促进胃肠分泌作用，使胃肠分泌旺盛，蠕动增速，这可能是白术通便的机制所在，便秘常用生白术30-45g加强通便作用。 365医学网 转载请注明
    治疗此证用药贵在轻灵，重在调理气机，故临床上对大便秘结型的患者，尽量少用生大黄、元明粉、番泻叶等峻泻药来通大便，因其虽能取一时之快，长期滥用，反而可扰乱肠胃正常功能，加重大肠传导失常，便秘加重。此外，疏肝和胃降气要配合宣降肺气，肺气之肃降，有赖胃气之降，和胃降逆配宣肺肃肺之杏仁、桔梗、紫菀、枇杷叶、苏叶，可使气机灵活，否则“肺金清肃之令不行，升降之机亦窒”。肺与大肠相表里，轻清宣上，开肺气可舒展胃肠气机而通大便。 365医学网 转载请注明
3 混合型 寒热平调补虚泄实 365医学网 转载请注明
    混合型即便秘与腹泻交替者。临床研究发现，患者除具有便秘、腹泻交替出现的脾虚气滞表现外，尚有上热下寒的特征。此型中医辨证多为多为寒热错杂，虚实并见。治疗在疏肝解郁基础上以半夏泻心汤增损，寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泄兼施以顾其虚实，临证时亦需根据寒热多寡分别论治。结合以上两型特点及治疗，便秘阶段多辅以顺气导滞为主，腹泻阶段辅以疏肝健脾为主，须注意便秘时若滥用泻药，会加重便秘之后的腹泻，腹泻时滥用收涩药，又会加重腹泻之后的便秘，治疗上应在辛开苦降的基础上加疏肝调气之品，善后要用抑肝扶脾、疏肝健脾，使脾胃运化复常，肝气疏泄、脏腑功能恢复，诸症乃除。 365医学网 转载请注明
4 疏肝健脾补肾法抗IBS复发 365医学网 转载请注明
    肠易激综合征常反复发作，在临床所见到的IBS易复发的部分患者，多因饮食不慎、情志不畅或天气转凉即可出现腹痛、腹泻，多伴乏力，纳差等脾胃虚弱之象。而久病及肾，部分易复发的患者出现形寒肢冷，腹中冷痛，五更泄等肾阳虚症状。所以临床常用疏肝健脾补肾法抗IBS复发，现代研究也表明：疏肝健脾补肾法对胃肠激素有调控作用，可明显降低结肠中5-HT、SS与SP的含量[5-6]。患者平素可依据肝郁脾虚或肾虚程度的不同，选择逍遥丸、补中益气丸或四神丸，单用或联用，通过疏肝健脾补肾法从整体调节机体的状态，使脾胃纳运相合，燥湿相济，升降相因，从根本上彻底消除IBS复发的因素，使机体处于“阴平阳秘”的状态。从而提高肠易激综合症患者的生活质量，减少复发。且在治疗中我们要尽量减轻患者的紧张情绪，建立良好的医患关系。对于有可能引起症状的食物如海鲜及产气食品、高脂肪食品等嘱患者尽量避免，以减少病情复发。 365医学网 转载请注明
    综上所述，IBS病位在肠，脏腑之中与肝脾关系最为密切，按不同分型病机多以为肝郁脾虚、肝郁气滞、以及在此二者基础上的寒热错杂为主，治疗当在疏肝基础对腹泻型健脾祛湿止泻、便秘型理气通腑导滞、混合型寒热平调补虚泄实。且在缓解期运用丸剂补益脾肾疏肝理气，减少复发。因此类患者症状多与情志有关，所以治疗中多加以调畅情志的药物，也是本病治疗的要点。 365医学网 转载请注明