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【原文】太阳病过经十余日，心下温温，欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。（第123条） 【辨解】本条阐述因为极吐下，导致类柴胡汤证与治。关键要搞清所谓柴胡汤证之真正意义。 太阳病，过经十余日，心下温温，欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。这些证状看上去都像少阳病柴胡汤证，但并非柴胡汤证。然而，需要辨明者，此正是柴胡证。 太阳病，过经十余日，病或内传。若传，则可能传少阳，因此，上述病证就容易误诊为柴胡汤证。关键要搞清楚柴胡汤证之意义。所谓柴胡汤证，并不能象理解中成药那样，搞成药证对治，而应该搞清楚其气味治方，即治什么病因，治什么病机，把柴胡汤所治之病机病因搞清楚，再把病证之病机病因搞清楚，若病机与病因相同，或者病机不完全相同，但病因相同，就可与柴胡汤。 概括而言，柴胡汤所治，三焦热淫，胆腑燥淫，中焦燥结，上焦积热，下焦积寒，治方在肺焦肝胆，脾胃心脉，就差肾胱未及。因此，柴胡汤所能治者，多矣。本病心下温温，欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦者，无论是外感自发，还是医吐下继发，其病机病因均与柴胡汤所治符合，故属柴胡汤证，换句话说，可与柴胡汤。 心下温温，是心下部位，感觉有点温热。此心下，是三焦之中焦呢？还是胃腑呢？与后文“胸中痛”结合来看，此心下，当指胃腑，与欲吐相联系。此乃胆腑燥邪客入胃腑，燥湿生热，或者三焦热淫客入胃腑，以致温温。温温者，不是很热，说明客邪不厉。与欲吐结合看，此温温乃燥邪客入胃腑。 欲吐，言外不能吐。是胃腑的病证，病因燥邪，燥湿生風，邪風淫动，则致吐。但是燥结使風不能动，故欲吐不能。 胸中痛，乃三焦热淫积聚中焦，而热淫要积聚中焦，必须有燥结，否则上下交通，三焦正常，则无胸中痛。 大便溏，是胃部有热，而肠部寒湿所致，胃部有热，故消谷化食，肠部寒燥夹湿，故大便稀溏。同时，木郁風淫，使水谷精华不能上奉，与糟粕俱下，亦是便溏之因素。所以，便溏之人，反而易饥能食。 腹微满者，满于肠部也。寒燥微结，虽不致鞕，但使大便糟粕下传不利，故有腹微满 郁郁微烦者，乃三焦热邪与胆腑燥邪少少客入心脉所致，亦因吐下造成心脉正虚。 上述证状，那条不可与柴胡汤治？ 先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。这句话是说，出现上述证状之前，不是医吐下，而是自己发生过大吐大泻的，可与调胃承气汤。若不然者，不可与。问题是，何以自极吐下者，可与调胃承气汤？调胃承气汤并无养正之功，虽有调胃之名，但需燥热入胃，方能与之，若是寒利，岂能反与调胃承气汤？ 调胃承气汤的气味治方，主要在三焦胆腑，同时兼治胃腑。治胃腑者，主要治在肠部。由此引出一个问题，既然胆腑燥淫，可与调胃承气汤，以苦寒清热降燥，为何不可与柴胡汤和解？柴胡汤不是只能用于柴胡汤证，这一点应该是非常确定的。所以，此非柴胡汤证，并不等于不可与柴胡汤。可与调胃承气汤者，无不可与小柴胡汤。 从这里可以得到更进一步的启示，就是对于六经分病，以及“方证对治”，万万不可偏执。若是固执胃肠的病是阳明病，阳明病只能与承气汤，而少阳病才可与柴胡汤，且有柴胡汤证才可以柴胡汤，那么，中医原本之真理就可能反被《伤寒》之光辉淹没了。智慧者，必然选择透过《伤寒》之光辉，或者在《伤寒》之光辉照耀下，找到医学之真理，而不是把《伤寒》当作真理。 此乃摆在中医面前一个非常严重的问题。 【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（第124条） 水蛭（熬）三十个 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。 【辨解】本条阐述燥结脉腑与下焦膀胱之脉证并治。可以106条桃核承气汤证互参。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉。这就说明表里俱病。表证仍在，就是还有发热，或者恶寒，或者都有。表证仍在，一般认为，三焦还在发热，即命门未病。如果里病未作，脉当浮，今反沉而微，说明本病并非伤寒，而是温病。温病者，天九之燥邪致病也。能伤天一之寒腑膀胱者，惟天九燥邪也。又，热自三焦，若无燥结，三焦之热，不能伤三焦本腑，故病因非热邪。燥邪客入心脉与三焦之下焦，无论外感还是内生，均可不致命门精髓增出，即便精髓增出，亦入三焦而不入脉腑，因此，脉见沉微，并不与病燥有悖。又脉腑客燥，亦可使脉搏沉微。 反不结胸，其人发狂者，这要倒过来看。其人发狂，说明燥热非常严重。燥热如此严重，本当结胸。反不结胸，意义有二。一是，燥邪没有结湿于三焦，同时，三焦没有热淫。二是，燥邪不在中焦结湿，而在脉腑结血，故其人发狂，同时结在膀胱。 小便自利者，下血乃愈。此话意义有三。其一，小便自利，说明燥结在膀胱血分，而未在膀胱水液。若是燥结膀胱水液，就会小便不利。其二，言外膀胱有未出之淤血，故下之乃愈。其三，若小便不利，则非下之乃愈，则要与它证相参，辨证论治。 少腹鞕满，说明有血瘀于脉外，但又未出致膀胱器外，形成了陈血淤积，否则就会尿血。若尿血，将自愈，而无需“下之乃愈”。有血瘀于脉外，桃核之力就不够用了。因为桃核味甘苦，入三焦与脉腑，主要是通过润燥来解决脉内血瘀，而无力解决脉外之陈血淤积。 抵挡汤加上水蛭虻虫，就是为了消除脉外淤血。水蛭气平，薄咸治方在膀胱，亦在下焦，气平则和解寒热。咸平者，化湿解燥而破结，故善清陈血淤积。咸，乃坎水之味，故能入血，无处不达。《本经》谓其，主逐恶血淤血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。虻虫微寒，厚苦兼有薄甘。厚苦入三焦胆腑，薄甘入脉，气寒则清热降燥。《本经》谓其，主逐淤血，破下血积，坚痞，癥瘕，寒热，通利血脉九窍。桃仁化脉内燥结血瘀，大黄清热降燥。上四味，标本兼治，故愈病。 抵挡之名，源于水蛭。至者，抵也。抵者，抵挡也。挡着，排除也。故抵挡汤又称蛭挡汤。据古今医家之经验，水蛭排除淤血之功效，十分显著确切。 本条燥热如此严重，却不是阳明病，而是血腑病，即脉腑病，这就充分证明，阳明病燥，非为胃肠本气自病，而是燥邪客入胃腑致病。中医学者，一定要学习逻辑，此乃辨证寻机察因之基本功。只要掌握基本的逻辑知识，就能从《伤寒》中看出许许多多的问题，把这些问题搞明白，中医就进步了。 【原文】太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（第125条） 【辨解】本条对照上条小便自利，而发瘀血之脉证，补充阐述小便不利，而发身黄之脉证。进一步强调指出，小便自利，其人如狂者，血证谛也。 脉沉结，指脉沉而结，结者，结脉也，脉腑枯燥至极也。身黄，是胆腑燥邪客入脉腑，燥结无風，不能汗解或出血而解，只能使湿土之色渗出体表，发为身黄。本病脉沉结，说明脉腑无湿淫，即无热邪客入，但有燥邪，其黄必是暗黄，而非亮黄或橘黄。 少腹鞕，此乃燥邪客入三焦之下焦，结湿为鞕也，故小便不利。此少腹，既可以是三焦之下焦，亦可以是膀胱寒腑。结在下焦者，決渎失政，水道不通，故小便不利。结在膀胱者，燥结无風，故小便不能出。 小便不利，证明燥邪结湿，而不结血；小便自利，证明燥邪结经脉之血，而不结三焦与膀胱腑内水液。故条文强调，小便自利，其人如狂者，血证谛也。谛者，确定无疑也。血证谛者，抵当汤主之。 【原文】伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。（第126条） 水蛭（熬）二十个 上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血【若不下者，更服】 【辨解】本条乃上两条之轻者，故与抵挡丸缓释之轻剂。但服法指出，不可余药，就是连药渣一起服下。晬（音醉）时，即一个周时，也就是二十四小时。 【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（第127条） 【辨解】本条指出无血之小便利和小便少（不利），对照辨证抵挡汤之小便利与小便不利。 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。虽然小便利，但不会有淤血的问题。为什么饮水多，小便利，必心下悸呢？饮水多，说明胃腑有燥热，热则生風，故善消。消于三焦水道从膀胱而出为小便，而不消于汗，故小便利。饮水多，则激动胃風，胃風惊过则为悸动。胃在心下，故曰心下悸。心下悸，也有心悸的成分，心脾相联，胃風悸动，则心脉有感。又，胃腑既有燥热，三焦难免客燥，有燥则难免中焦结湿。但小便利，说明结湿轻微，还是湿气，不形成中焦阻隔，亦无胸胁满等病证，只是发为心下悸。 小便少者，必苦里急也。若饮水多，而小便少，说明水有停积，或积于膀胱，或积于三焦，或积于胃肠。积于膀胱者，下焦不温，气化不及，而不能出，故有小便少。膀胱客燥，津液结聚，而不能出，亦有小便少。积于三焦者，三焦热淫，燥邪客犯，故燥湿生结，水液不能下流膀胱，故小便少。积于肠道者，下焦寒淫，寒水客入胃肠也。水湿停积于三焦或膀胱或肠道，则小便少，里急而苦。 【原文】问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（第128条） 【辨解】本条开始阐述结胸和藏结之脉证，将两病相提并论，说明两病有异同，需要对照区别。 关于结胸，本条只提纲举领指出一个按之痛，一个寸脉浮，关脉沉，就怎么简单。但实际上，结胸的本质含义，是燥邪客入三焦热腑（同时也是水道），产生燥湿结聚。也就是说，结胸的病机在三焦，病因为燥邪。因为燥有热燥与寒燥，故结胸也分热结胸与寒结胸，准确地说，应该叫热燥结胸与寒燥结胸，因为无燥则不结。所谓热结胸，即天九之燥结胸，寒结胸，即天一之燥结胸。按照结胸之范围大小不同，又可分小结胸（但在胸部）与大结胸（连及腹部）。 明确结胸的病机在三焦非常重要。推而广之，任何病都得有它确定的疆域，具体而言，必须确定它是哪个藏腑的病，如此，才能在该藏腑生理的基础上确定它的病理，从而正确认识其治理。就以结胸来说，《伤寒》将它放在太阳病里，但是，结胸病不比伤寒病，中風病，它是有形的病变，以太阳病来做它的疆域，显然是不能满足需要的。它既不在太阳经上，也不在膀胱和小肠腑上，而说在胸。但是，胸与腹一样，并非中医的藏腑，因此，结胸的病理就无法落实在某个确定的藏腑生理上，那么，这个病理就不是真正意义上的病理。又，结胸的基础证状是“满”，既然是“满”，就得有边界，若是开放的，就无所谓“满”。换句话说，得给它找到一个家。这样才能将这个“满”病放到“不满”的生理上进行研究。如治方医学将结胸落实到三焦大腑，它就与伤寒中風一样属于太阳病了，因为太阳伤寒中風，主要就是肺焦病。三焦是七阳热腑，同时是決渎之官，是水道，其上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，等等这些生理特性，无不影响和决定着结胸的病理。 结胸，就是中焦如沤这个地方，“沤”（湿气，介于热雾与寒水之间）被燥结了，积聚了，因此“满”了，三焦水道也就不通调了，相关的一系列病证就出来了。这样一来，自然要继续追究燥是哪里来的？燥淫为邪又是怎么发生的？这些都是构成结胸病理之重要内容。 结胸之脉证，按之痛，不难理解，就是按压会痛，此乃燥热损伤三焦壁膜，按西医之说法，就是有器质性病变，如胸膜炎，腹膜炎者。因为三焦也是藏腑，所以，结胸实际上就应该属于藏结。而且，这个藏不能狭义理解为“阴藏”，而是指内藏，即包括“阳腑”。所谓藏结与结胸的区别就在于，藏结是发生于藏腑本体上，即所谓器质上的燥结，包括癥瘕结聚之类。此观点，与《伤寒》及他家之认识有差距，有待继续研究。比如《伤寒》之藏结，是指阴藏而言，亦未涉及癥瘕结聚。 结胸之难点，在于准确把握寸脉浮，关脉沉的病理意义。治方医学讲寸脉应表，包括肺机和次表之脾机，尺脉应里，包括肾机和次里之肝机，关脉应中枢心机。寸脉浮，表示结胸之病因不独燥邪，还有寒热两淫生湿，且心肾无病，心搏有力，能出表出浮。又，寸浮关沉，命门精髓已退，但关外优先。结胸之痛，不仅热伤筋肉，更有热生風，風动虫生，发为溃痈（即所谓发炎）。关脉沉，此沉有力，或谓沉紧，与沉微意义完全不同。紧者，紧张也，有燥结也。关脉应中枢，是真正的半表半里，关联寸尺表里，故曰关脉。沉者，不浮。何以寸脉有浮，而关脉无浮？原因关部骨突，相当一个隘口，好比河道之突出处，如果不是洪水，多为“沉”。当脉腑总体湿淫不大时，关部脉不浮。此外，当寒邪入里，三焦出表之热，不如病初之多，即命门精髓增出总体已经减少，脉搏之力，优先支持出关，故寸脉仍然出浮，而尺中与关上不出浮。依据此脉，可以推断寒热已经入里，太阳表病，已经传变为表里俱病。 【原文】何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者难治。（第129条） 【辨解】本条提要阐释藏结。此谓藏结，但阴藏之结，具体而言，即肾肺脾肝心之结，是五藏形质之内发生了燥湿结聚之病变。如现代所谓肺积水、肝硬化之类，再者，如现代所谓肿瘤之类，或者可谓严重之藏结。 如结胸状，是指藏结亦有结胸的一些证状，主要就是按之痛。因为藏为太极本体，腑才是阴阳两用，所以，藏结一般不会明显影响腑用，如大便难，小便不利，出血这些明显病证。但是，本体病结，显然较之腑病更为深重，治之亦较难。又，藏结既指“阴藏”，那么，最易发生藏结者，当是地二之肺藏与地四之肝藏，脾藏与心藏最不易藏结，肾藏介于难易之间。脾藏不结，脾胃生机如常，则饮食如故。如后文，藏结无阳证，即藏结一派阴寒，则寒風淫动于下焦肠部，故曰时时下利，而不言时时呕逆。但是，肺藏病寒，本当三焦发热，但命门不开，三焦无热反寒。肝寒胆燥，燥淫客入三焦化热，亦不能出表。故有后文所谓，藏结无阳证，寒而不热。 寸脉浮，关脉小细沉紧。此脉亦如结胸状，少有不同于关脉小细，而结胸未言小细。脉细者，示脉腑气血不盈，津液不充，此藏结使髓血生产不顺也，时时下利可为佐证。此寸脉亦当浮细也。脉紧者，可示搏动有力，亦可示脉腑客燥，燥结则紧。藏结之脉紧，脉腑客燥也。 舌上白胎滑者，示水寒泛滥，病在肾机命门，故曰难治。 【原文】藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静。舌上胎滑者，不可攻也。（第130条） 【辨解】本条补充藏结无阳之特征，此乃与结胸病热之对照也。无阳证者，即寒而无热，自然不往来寒热。阳生动，阴生静，故，病阴者多静。极而必反，阴至极时，真阳欲脱，则有躁烦欲死。舌上白胎滑者，示水寒泛滥，病在肾机命门，岂可攻下？这也是与结胸对照，结胸燥热，舌苔多黄，理通身黄，故能攻之。 【原文】病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。病发于阴，而反下之，一作汗出，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（第131条） 大黄半斤 上四味，捣筛二味，内杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。 【辨解】本条对照阐述结胸与痞的病理，并给出结胸的大陷胸丸治方。需要指出，结胸是病名而非病证。 痞与结胸并无病理之本质区分，只有病情轻重之别。通常，若心下满而鞕痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。此乃结胸为重，痞病为轻。但是，痞亦有重于结胸者，如167条病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。 所谓病发于阳，病发于阴，不可拘泥，因为阴阳本不可绝对存在。而且，阴阳可作藏腑解，亦可作表里解，亦可作寒热解。总归应作寒热解，凡病，均起于寒热，终究则起于寒。太阳病伤寒，可谓病发于寒，但病发热，又可谓发于阳。从条文之前后贯通理解，病发于阳，是指病发于热，故曰，热入，因作结胸。病发于阴，是指病发于寒，虽然未言寒入，因作痞也，但不可无此义。发于阳发于阴并非焦点，关键在“反下之”，不该下而下之，使表寒与表热入里。表寒入里，是外邪入侵，表热入里，好比搬兵回朝。所谓传病，不独病热入，而不病寒入。 病于热入者，天三胃肠風腑，中枢心脉也。热不致结，故三焦本腑不自病热淫，若无燥邪客入，结湿积聚，三焦不能病“满”。膀胱乃天一寒腑，天七之热难犯，但是，三焦热淫若积聚下焦，按理可伤地六肾藏。然而，三焦之热，本自肾机命门，因此，伤寒之三焦发热，实际不伤肾机命门。胆腑乃九阳燥腑，故三焦七阳之热不能致其病。可见，病于热入者，只病胃肠心脉，白虎汤，白虎加人参汤诸证是也。 病于寒入者，地四肝藏，地六肾藏，天一膀胱，天三胃肠風腑，中枢心脉也。肝藏病寒，则胆腑为之燥淫。无燥不结，但凡“结”病，皆由“燥”生。肾藏伤寒，即太阳膀胱亦伤，命门为此封闭，精髓不出，四逆等诸证是也。阳明胃腑伤寒，则寒風淫作，吐利为常。中枢心脉伤寒，伤于脉腑，牵与心藏，实与病初之伤寒无异。天一之寒，不能使天七三焦与天九胆腑为病，亦不能使地八脾藏为病。五藏所主之部分，则五邪皆可使其伤。 所以成结胸者，以下之太早故也。这句话指出结胸的来路，即反下之使寒热两淫入里作病。所谓下之太早，即寒热尚未自行入里，传为当下之病，本当汗解于皮毛，病乃愈。今不行汗解，反而下之，即为下之太早。何以下之太早，使成结胸？此中病理，全被略去。读《伤寒》乃至中医，若不能将略去之病理找出来，则中医始终是《伤寒》之中医，古人之中医，《伤寒》得传是为幸，中医失传不为怪。 所谓下者，名为攻下，实以厚苦大寒，清三焦热淫，降胆腑燥淫。太阳伤寒，三焦热淫，本为出表抗邪，故有发热之病证。若医不下，或可“过经”自愈，或不愈而内传。治当汗解于皮毛，此为顺治。下之以大寒，三焦之热突降，好比边防撤军，表寒长驱直入。又，用下之苦寒，皆厚苦当中之薄者，入胆降燥之同时，兼能伤肝，并寒下焦。 逆治误下，不能解病，反引寒入里，且伤肝以待，若不致肝寒胆燥，实为其难。此所谓传少阳者。然而，六经之少阳病证，大多不是肝胆本身之病证，而是胆腑燥淫，客犯三焦和胃腑以及脉腑，致其病变之病证，所谓少阳病，只是产生了病因而已。当然，肝寒之重者，可病藏结，此当别论。误下之后，表寒入里，肺藏之寒未解，三焦热淫复发，且不出表，但淫于内，客入胃脉，继发热病。所谓传阳明者，实乃传胃脉也。阳明之烦躁谵语，非为胃肠一家之病证，亦是心脉之病证。 又须指出，《伤寒》之结胸，不可谓“水热互结”，痞可谓“气结”，但须明确，此气非抽象之气，而是实在之气，或为热湿，或为寒湿，燥结轻则积聚为痞，燥结重则结聚成鞕。痞鞕与结胸之区别主要在病机，痞鞕之病机，可在三焦之中焦下焦，亦可在胃肠膀胱。结胸之病机，只在胸部，即三焦之上焦中焦，或连及下焦腹部。所谓“水热互结”，乃不能发生之事件。水热相遇，只能蒸湿，湿成之后，近于寒者，变为寒湿，近于热者，则为热湿，寒湿，热湿皆能生風，有風则动，动则不结。一句话，热不生结。也就是说，但有三焦热淫，不病结胸。五气之中，惟燥生结。故结胸为病，先有三焦热淫，蒸水生湿，或搏寒生湿，若无燥结，必然由決渎而出。出者，或入脉腑出为汗，或入胃肠下为利，或入膀胱为小便。胆腑燥淫客犯三焦，燥湿生结，痞满变鞕，鞕极则为结胸。可见，结胸之为病，必是太少合病，亦是温病。既是温病，即外感燥邪，亦可直接发为结胸，非独伤寒下之过早。 病理既明，治理隐于其中。所谓陷胸，消胸中之结满也。杏仁，薄苦气温，入肺入肝，驱寒拔根。肺寒不再，则三焦不淫，肝寒得解，则胆腑不淫。杏仁之苦温，为伤寒传变之结胸而设。大黄芒硝加葶苈甘遂，均为厚苦气寒之品，旨在清热降燥以消因。芒硝且咸，兼能破结化水。甘遂善破癥坚结聚。外寒已解，内邪亦消，燥结亦破，故病机归正，而诸证自解，结胸自愈。 大陷胸丸之重用杏仁，与大小承气汤重用厚朴义同，大陷胸丸之方法，与大承气汤之方法理通。前者治中焦结胸，后者治下焦结肠，但均不离清热降燥，且不忘治寒拔根。陷胸承气之杏仁厚朴之用，十分值得重视。同时证明，厚朴破结之说不能成立，而厚朴杏仁，入肺入肝，驱寒固本之治理发明，完全成立。间接证明，肺寒焦热，肝寒胆燥之病理发明，亦完全成立。 项亦强，如柔痉状，此乃表证犹在，外寒未解也。柔痉乃痉之一种，有汗者为柔，无汗者为刚，可理解为伤寒为刚，中風为柔。痉之证状就是项强，即脖子僵紧，可仰不能俯，即所谓反张。此有外证，曰下之则和，可见，所谓表证未解，不可下者，亦非绝对。关键要看当下不当下，用什么下，下什么东西。 【原文】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（第132条） 【辨解】本条阐述结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。关键要把握脉浮大之病理。 结胸，本当关上脉沉，但有寸脉见浮。结胸病，表寒分途入里，三焦无需如初出表，自发淫热当减，精髓输出亦减，故脉见沉。今脉浮大，关键在大。浮大之脉，本属阳明，若无结胸，当然要下。如今已成结胸，就不能按阳明病那样下。仲圣说，下之则死。下之，怎么会突然关乎生死了？这个道理得搞清楚。 首先，要搞清楚病人死亡之病理。按照中医理论，病死有三，一是真阳飞越暴死，二是真阳闭绝暴死，三是真阳衰竭慢死。权在命门，关乎肝胆。 其次，要搞清楚结胸者脉浮大之病理意义。结胸证，脉本寸浮，无大。因此，脉浮大者，下之则死，关键在这个脉“大”。按照治方医学之理论，结胸，脉浮大者，下之则死，可以做出二种解释。 第一，结胸之脉浮大，乃结胸之“非常脉”。意义有三。一是，表示胃腑水竭。三焦热盛，蒸发胃腑水液入脉，故有脉浮大。此脉虽然浮大，但因燥邪客入，故无汗出，乃是闭结之脉浮大，与阳明脉大汗大不同。同时，此脉浮大之津液，主要来自胃腑，因为三焦之水液已经结胸，不能蒸入脉腑，故胃腑水竭。二是，表示胆腑燥淫至极。结胸病，本是下之过早引起，表示寒邪已经入里，命门精髓已经开始减出，故结胸之脉浮大，其热盛必定来自肝机异出，即胆腑之燥淫非同小可。三是，表示命门将闭。结胸之病，中焦燥结阻隔，以致上焦积热，下焦积寒。脉浮大者，燥淫至极，必然中焦阻隔至极，亦即下焦积寒至极，意味着命门将闭。此时下之，将有三种反应。其一，加速命门关闭；其二，使胃腑津液完全虚脱；其三，下之若无厚朴杏仁，固然降燥，但不能止燥，越降越燥，以致精髓暴出，真阳不飞越于命门，而脱于肝机。此三者，均可致死。 第二，结胸之脉浮大，说明虽病结胸，但表寒表热依然很盛，下之，则引寒热入里，使结胸更甚，以致不治。此般意义，非为主要。如前所述，病死者，不死于病进，而死于精髓不出，或暴出飞越，或衰竭。 当然，本条下之则死之说，亦有重言警告慎下之义，关键要把握肝寒才有胆燥之病理，不为热象迷惑。若遇此证，可参大陷胸丸或大小承气之方意，于清热降燥之同时，不亡驱寒拔根。至少要与酸平敛肝固本，防止真阳从肝机而脱。 【原文】结胸证悉具，烦躁者亦死。（第133条） 【辨解】本条之烦躁者死，与上条脉浮大者下之则死，病理意义相通，病理有二。其一，结胸证悉具，烦躁者，证明脉腑客燥，表示胆腑燥淫至极。因为结胸证悉俱，即表示胆腑燥淫厉害，复又烦躁，表示胆腑燥淫致极，精髓将脱于肝胆，故曰死。其二，胆腑燥淫至极，亦表示肝藏伤寒至极，如此，寒邪不仅外来，亦有内生。寒邪内生，只生于命门精髓不出，命门精髓不出，心力无源，故有心神虚烦。结胸热大，何以命门闭锁？原因结胸者中焦阻隔，上焦积热，而下焦积寒，其热源自肝机异出。命门不出，不仅心力无源，五行生机皆停，故曰死。 【原文】太阳病，脉浮而动数，浮则为風，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盜汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊憹。阳气内陷，心下因鞕，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，大陷胸汤。（宜大陷胸丸）（（第134条） 大黄（去皮）六两 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服。 【辨解】本条补以上几条之缺，阐述从太阳伤寒至结胸之病变过程，并详细指出结胸可能出现之种种病证。本条还通过不结胸而身黄与结胸之对照论述，进一步揭示结胸之病理。同样治与大陷胸汤。 结胸与身黄，病因相同，均为燥邪，病机各异，身黄，病机在脉腑，结胸，病机在三焦。 身黄与结胸的病变过程也大同而小异。相同之处，均是起因表未解，而医反下之，使寒热内陷。三焦淫热，由表回归本腑，蒸水化湿于中焦。寒邪入里，客犯肝藏，肝藏病寒，则胆腑燥淫。 燥淫客犯脉腑，燥土结湿而生黄，燥遇湿而生热，热则生風，燥热生風不大，且燥结约束，微風泄湿（其中有土）于皮表，色现，发为身黄。因燥客结湿，但有微風，且燥结脉孔，故无身汗，只有头汗。若无燥客，但有热入，则有汗出，而无身黄。若小便利，说明三焦決渎正常，表示三焦，脉腑未被燥结，虽无汗出体表，但可内入三焦，脉腑无湿淫积聚，则未必发黄。 燥淫客入三焦，燥中焦之湿淫，横结积聚，不痛为痞，痛为结胸。结胸之脉证，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹。阳气内陷，心下因鞕。 太阳病，脉浮而动数，浮则为風，数则为热，动则为痛，数则为虚。这句话重温了太阳病之脉象及其意义。脉浮而动数，浮数之义，不赘。动是第一次提出，其意义是动感很强，实际就是搏动有力，不但搏出浮部，而且有力，同时亦有数义。浮则为風，实乃为湿淫，义为寒热两淫，相搏于脉腑而生湿淫，或者三焦淫热蒸水于脉。此所谓風者，包括天三之風与天七之風，主要指天七之風。数则为热，其义有三。一为实数，指示精髓增出，而有三焦热淫，心搏增速（数）；二为虚数，指示精髓减出，心力虚衰，发为悸动，即不能一动到底，而是半动或三分一动；三是燥客脉腑，燥结约束脉搏，发为悸动。动则为痛，病理有二。其一，动数表示三焦热盛，热灼筋脉生痛。其二，三焦热盛，表示外感寒邪亦盛，寒邪收引筋脉亦生痛。数则为虚，与数则为热对待，表示数有虚实两重意义，实指热实，虚指正虚。 头痛发热，微盜汗出，而反恶寒者，表未解也。本病伤寒，故恶寒。恶寒当无汗出，此微盗汗出，说明寒已部分入里，表闭不及开泄，故有汗出。但是此汗不大而微，而且是盗汗，说明仍是表闭为主，即寒在表为主，故曰反恶寒。有这些证状，是病在表，当治以汗出而解。盗汗，是魂神不值令时，木郁風淫才有之自汗，否则，脾木当令，風正无汗。又，心土不固，亦可盗汗。所以，平日盗汗者，多为心脾两虚，尤其脾虚，少儿常见。 动数变迟，说明误下使三焦热退，命门精髓少出，也意味着寒邪入里，热淫于内。此处未说是否脉沉或浮，是未必就此结胸，故沉浮皆有可能。膈内拒痛，即结胸病处按之痛。拒是拒绝之义，即不能按，按之则痛。此为结胸之主证。胃中空虚，原因下之。客气动膈，指燥邪客犯中焦。短气，即呼吸不深而浅者，原因胸中结满，肺藏受挤压，故舒张不利而短气。又，表寒入里，肺藏寒增，亦可令短气。又，精髓减出，肺机动力无源，亦令短气。躁烦，是比烦还严重，热可生烦，躁烦者，当是燥热合犯心脉之证。又，心中懊憹，亦增躁烦。心中懊憹，原因胸中结满，压迫心藏，心神反感。阳气内陷，本指出表之三焦淫热内撤，实际应该泛指热燥主客三焦。心下因鞕，是指三焦淫热内陷，热淫蒸水而生湿淫于中焦心下，燥邪客入，燥湿生结，而致心下鞕满。 大陷胸汤，即大陷胸丸改汤，比丸药见效快。大陷胸丸是一宿乃下，而大陷胸汤是得快利。快利有两层意义，一是见效快，服药不久则下利。二是下利很厉害，下得痛快，爽快。甘遂通三焦水道很得力。遂者，遂道也，水道在其中。甘者，美也，引为顺也。大陷胸汤，改自大陷胸丸，但是遗失杏仁，可能是传抄之时遗漏。来者若有用时，一定别忘补上。下之以寒，虽能清热降燥，但不能祛寒拔根，故圣人用下，不可无薄苦气温之品。 【原文】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（第135条） 【辨解】本条概括了结胸之病理和结胸之脉证并治。要点是正确理解脉沉而紧。 伤寒六七日，结胸热实。此话高度概括结胸之病理。伤寒五六日，指出病起于伤寒，五六日不愈。误下，寒热传里，这些过程都省略了。后文直接就说热实结胸，这是结胸之核心病理。所谓热实，应该包括燥实，而且主要病因为燥实。若是但有热实，不会结胸。主要根据有二。一是，无燥不结；二是，三焦之热自发，而非客热，不应使自己病，只有燥邪客入三焦化热，才使三焦致病，并使肾机命门失控。实，不仅指邪实，更指“结实”，那么，要结实，光有热与燥不成，还得有湿。热燥皆无形之存在，为湿才是有形之存在。燥湿而结才致满致鞕。 此处设问：若不经误下，会否自行传变结胸？完全可能。既传少阳阳明，那就可病结胸。柴胡汤之胸胁苦满，再进一步，表热收回，热燥积于三焦内腑，就可能结胸。参下一条柴胡证与结胸之比较。 结胸之脉证，概括为一脉二证。一脉，就是脉沉而紧。其病理意义，可参128条之辨解。主要在紧，紧张表示燥结，说明胆腑燥淫，而且客犯。脉沉紧之燥，比之脉弦之燥要严重。二证，即心下痛，按之石鞕。心下痛，指出病机在三焦之中上焦，位于心下。痛在三焦腑腔之筋膜，微细脉孔，合称筋脉。筋脉被燥热灼伤，拘急而痛。按之石鞕，是形容以石，说明鞕之程度。这有两个含义。一是结实到了极致，不仅有燥湿结聚，还可能有结血淤积。二是结实之物固定不动，说明结实与三焦腑腔之本质结合了，不是说腔内有移动之鞕结。筋脉拘急亦可致鞕。痛在筋脉，而拒按，这就座实结胸已经连结三焦腔壁。按现代医学之名称，就是腹膜炎，胸膜炎之类。由此意义而言，谓其“藏结”（广义，包括腑器）岂有错乎？ 大陷胸汤乃治疗结胸之主方，不仅得到古代临床反复证明，应用于现代临床也效果显著。药物之气味治方，与治方医学之病理、药理与治理完全吻合。但是，若是伤寒传变之结胸，别忘补上杏仁。 【原文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（第136条） 柴胡半斤 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。 【辨解】本条将结胸与柴胡汤证对照，进一步阐述结胸之证治，结胸之病理，大陷胸汤之药理与治理隐于其中。 伤寒十余日，热结在里，说明表病传里。复往来寒热者，说明里病虽起，但表病未解，乃表里俱病。这个“复”字不可疏忽，说明开始没有往来寒热，病了十余日，复往来寒热。这是没有医误下，是病不自解于表，而传变于里。但是它与太阳传少阳之小柴胡汤证不同。小柴胡汤没有“热结于里”的过程，所以，伤寒中風五六日，即发往来寒热。本病若无“复往来寒热”，即是结胸。“复往来寒热”，说明，胆腑燥淫有波动，即肝藏恢复自己抗寒能力，亦表示寒邪稍退，是里病开始重新出表，是病退之表现。 大柴胡汤没有先发往来寒热，说明肝藏感寒之初寒盛，肝藏无力自己抗寒，后来，寒邪稍退，肝藏恢复自己抗寒之力，故复往来寒热。这个“复”字，揭开大柴胡汤之奥秘，亦揭示大柴胡汤乃小柴胡汤与大陷胸汤之“夹生饭”。亦即是说，大柴胡汤的“热结在里”，介于小柴胡的“胸胁苦满”与结胸的“石鞕”之间。 此与大柴胡汤，意义有三。其一，指出表病未解，亦可能导致“结胸”，只是此“结胸”无按之拒痛，无结鞕，故无结胸之名，但病机病因基本相同，病理亦相同，均为燥结三焦。不同在于大柴胡汤无“器结”。其二，大柴胡汤乃表里同治，以和解治里之同时，更加枳实泻中焦之燥结。后世争论大柴胡汤是否要加大黄，于此可得结论。大黄泻下之功力大于枳实，且大黄可直达下焦，枳实功在中焦。而大柴胡汤证既无大陷胸汤之结胸，又无承气汤之肠道燥结，病在大陷胸汤与小柴胡汤之间，故不加大黄，而但加枳实。又，若病情偏于结胸，为何不加大黄？争论大柴胡汤加不加大黄，正是“执方”之表现，要不得。结胸若有表证，如132条之结胸脉浮大者，可效大柴胡之法。或者先与小柴胡汤解表，后与大陷胸汤治结胸。其三，若但结胸，无表病，则非大柴胡汤证，与大陷胸汤。 但结胸，无大热，乃对照柴胡汤证，有往来寒热，即有表寒表热，亦区别于阳明病蒸蒸发热。此所谓无大热，但指体表无大热之病证，因为无需出表抗寒，“大热”（实为燥热）淫作于内里。 《伤寒》对结胸之病理，概括为水结在胸胁，由此，后世均释结胸为热水互结。此病理需要辨明。首先，所谓胸胁，指病机在三焦热腑之中焦。其次，此所谓“水结”之“水”，乃是湿，中焦沤化之湿。再次，此所谓“水结”之“结”，非为热结，乃是燥结。热为三焦自发，本为抗寒之原发，不病本腑，但可客犯胃腑，脉腑与膀胱。燥自胆腑，燥淫为邪，乃伤寒之继发，客入三焦，既化热，又结湿。胆腑燥淫，既可客犯三焦，病为结胸；又可客犯胃腑，病为胃家实；亦可客犯脉腑，病为谵语，烦躁，出血，身黄；还可客犯膀胱，病为抵挡汤之瘀血。 但头微汗出者，是结胸之特殊表证。因为湿淫被燥结了，所以，虽有大热在里，但不能像太阳中風那样汗自出，亦不能像阳明病那样蒸蒸汗出，只能在头上出一点点汗，134条讲剂颈而返。 辨明结胸，故曰与大陷胸汤主之。若是伤寒传变之结胸，与大陷胸汤，别忘补上杏仁，或效承气，加上厚朴。 【原文】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，一云日晡所发，心胸大烦，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。（第137条） 【辨解】本条进一步补充阐述大陷胸汤病证。较之于但结胸者，更有“阳明病”之胃家实和日哺所潮热（实乃“少阳与太阳病”证），且鞕满从心下延至少腹，病情看似更为复杂严重。但是，在治方医学看来，胃家实，日哺所潮热，结胸，均是胆腑燥淫，客犯致病。透过本条证治，当可悟出中医气味治方，消因治机，而非功能治证之治理原本。 太阳病，重发汗而复下之，指出本病病由，起于太阳病，但误下之前，先有发汗太过。发汗太过，即失津液，先失脉腑，继失胃腑，再失三焦。失胃腑之津液，故有不大便，舌上燥而渴等胃腑病证。需要指出，重发汗致胃腑失津液，乃是客热入胃在先，否则，胃腑津液不会自动跑去脉腑。 不大便五六日，舌上燥而渴。此二证之病因，可以是虚燥，也可能是客燥，或两者皆有。所谓虚燥，即胃腑津液入脉外出为汗，使胃腑水竭，无湿便是燥，此非燥邪客犯，故曰虚燥。所谓实燥，即客燥也。与日晡所小有潮热合参，可知病因不仅虚燥，更有客燥。 日晡所潮热，乃是肝藏伤寒，胆腑燥淫，客入三焦化热之病证。此乃是少阳（肝胆）病与太阳（肺焦）病的病证。因为日晡所潮热，往往与阳明病“胃家实”并发，故六经中医误为阳明（胃腑）病证，根源在五行配藏（腑）有误。详参《中医原本——治方医学通论》，不赘。 一云日晡所发，心胸大烦，其意义与日晡所潮热通同，证明胆腑燥淫，而且客犯三焦或脉腑，日晡所潮热发于三焦，日晡所潮烦发于心脉。日晡所潮烦与日晡所潮热有共同之病因，但两证不是并发，这就说明该共同之病因既不在潮烦之脉腑，亦不在潮热之三焦。燥气者，日晡所当令，而胆为燥腑，那么，此共同之病因，必出于胆腑。因此，日晡所潮热，或日晡所潮烦，均为少阳（肝胆）病之间接病证，实际是分别为太阳三焦病证与中枢心脉病证。 拒痛鞕满由心下扩至少腹，原因有二。一是，燥热势大，以致从中焦蔓延至下焦，有痛不可近和日晡所潮热为佐证。二是，由于重发汗而复下之，大失津液，包括中焦之沤湿。中焦湿少，燥热结完中焦之后，尚有多余势力，必然向下焦寒水方向蔓延，故结胸一直扩张至少腹。实际亦有向上焦如雾之地蔓延者。可见，结胸之名并不重要，重要的是病理。病理相同，“结腹”也可与结胸同治。 本条大陷胸汤证治，再一次有力地证明，所谓六经病，越往后越是相互交织而不可独立存在。 结胸与“胃家实”并发，证明结胸之燥邪与胃家实之燥邪同源，但一定不同源于胃。若胃是燥腑，则不会有“胃家实”之病，因为藏腑本气不能令本腑自病。比如，若无寒热客犯胃腑，那么，胃腑本气——風不能令自己病。再者，若胃是燥腑，则其生理与病理均无解。若胃是燥腑，岂不是天天要吃承气汤方为生理之常？又，若胃是燥腑，结胸必然有大便难，但实际不然。此进一步证明，六经中医之五行配藏有误。 【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（第138条） 黄连一两 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 【辨解】本条阐述“小结胸”之脉证并治，但“小结胸”之病机需要辨明。 曰小结胸，本义为结胸之轻者。轻在燥热势小，结实不鞕，且只限心下。但是，从半夏之气味治方和脉象来看，其病机与病名之关系，以致其病理，需要辨明。 此所谓正在心下，与结胸之心下不同。其一，按之痛，而非痛不可近，固然可以解释为病轻，但是，如果仅仅病情轻重不同，至少当有结鞕。可见，按之则痛，更有可能痛在胃腑。其二，没有结鞕，说明没有病及三焦筋膜拘急，更未病及筋膜之器质燥结，不为严格意义之结胸。那么，此病机就不能确定在三焦，而排除正在心下之胃腑。其三，正在心下，小范围指称非常确定，那么，此“正在心下”之意义，就很可能是病在胃腑，而非三焦。如此，小结胸与结胸之病机完全不同。 病机不同，则病因也就不一定完全相同。如前所述，结胸之病因，主要是客燥。本条所谓小结胸病，其脉证并治，不能确定其病因一定有客燥，所以它可能不是主要病燥，而是病热。又，若是胃腑客燥，或者失津液虚燥，当有“胃家实”证，本病无此证，至少说明燥邪轻微。既非主病燥结，能致病痛者，非寒即热。显然，本病之“小结胸”不能病寒，那就只能病热。胃腑既然客热，本应生风而致吐利等证，此无吐利，说明邪風生虫烂肉去了。由此可测，本病多为现代之所谓急慢性胃炎之类，无明显起因。本条文罕见不提病由，即条文起首没有伤寒或太阳病，医误下或误汗之类，说明此病可与外感无关。 若是病非起于外感，热从何来？无外感，三焦热腑不会自发热淫，那么，热源有二。一是伤食，即平常或近日饮食过于温热。二是神情病变。胃情为惊，过惊为悸，无惊则郁，即无風，无風则不能化食，就会积食沤热于胃腑。肾阳不出，胃腑无惊，好比大宇宙有冬无春，有“大寒”而无“惊蛰”。情绪忧郁，亦可致胃腑无惊，有食欲不佳为证。此乃胃腑积食沤热。情绪病变致热，还有一途，就是肝郁胆燥。胆腑之情为悲，若情绪过于悲哀，或长时间悲伤，就会引发胆腑燥气过淫，客犯三焦胃腑与脉腑，乃至膀胱。入三焦则化热，以致三焦热淫。三焦热淫，可客犯胃腑与脉腑为病。综合以上分析，再参浮滑之脉象，神情病变致胆腑燥淫，客入三焦化热，三焦热淫客犯胃腑之可能性大。当然，若是有外感而发，则由太阳传阳明，病理则简单许多，无需赘言。 脉浮滑，传统脉学都指有痰，道理不明。或是长时间经验总结，发现痰证与脉浮滑之间，有正相关之联系。但是，可以确定，脉浮滑不仅仅与痰证正相关。脉浮示湿淫，寒热相搏生湿，热蒸水亦可生湿，因此，脉浮至少有热。痰乃燥湿生结之产物，如果滑脉示痰，那么就离不开燥湿，这就说明滑脉有燥。但是，生痰之燥，显然不能与结胸之燥相提并论。脉滑，若不以痰解，理论上该做何解？当以燥客脉腑解。滑者，搏动之幅度小，而前后搏动相连，故有滑数之义。此数为虚，合浮，示脉腑客燥，燥结约束脉搏，以致小幅滑动，而非大幅跳动。 本病病机在胃腑，不在三焦，主要病因为热，或许有轻微客燥。热自胆腑燥淫，客入三焦化热。名曰小结胸，实乃胃腑病热，故有黄连栝蒌半夏为之用，谓其小结胸汤，不如直呼黄连栝蒌半夏汤，或者黄连半夏栝蒌汤。黄连栝蒌，厚苦气寒，清三焦之小热，功在中焦上焦，兼降胆腑燥淫。半夏，厚辛气平，和解寒热，入脾胃心脉，固木土之本，正風湿之用。后世多以半夏治痰，以其疏湿也。《本经》谓其主心下坚，意义与本病之病理与治理通同。 【原文】太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。（第139条） 【辨解】本条阐述燥热病心下结与结胸及协热利之区别。后世之见解分歧很大，尤其对脉微弱，不得要领。按照治方医学之理论，理解本条则并无困难。 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。本句难解，在太阳病二三日，怎么就脉微弱了，却又心下结了。不能卧，但欲起，说明心下有结。此结可动，以致卧起有别，可见此结当属“痰”结。卧下之后，此结压迫心肺，可致呼吸困难，气短之类，以及心烦之类。脉微弱，必是精髓少出，即命门伤寒。那么，三焦当无热。无热怎么结胸？脉微弱，而结胸，证明结胸之病因，非热乃燥。燥客三焦，结湿化热。燥客化热，无关命门，故脉微弱与燥结可以并存。精髓少出，下焦自然寒淫，故曰本有寒分。正是这个下焦寒淫，导致本病心下结与结胸不同。因为三焦本气无热，中焦之沤湿，热度远远不及结胸者，所以燥结生可动之痰，而不致痛鞕结胸。三焦不热，尚能结痰，说明此燥势力不小，因此，有后文发展成结胸。 脉本微弱，不可下，下之为逆，故曰反下之。反下之，可能导致两种病变。若利止，则必作结胸。若利不止，四日复下之，此作协热利也。何以如此？ 下后利止，则湿去而痰结不去。另一方面，下之反致下焦淫寒更甚，可客犯肝藏，使其更寒，以致胆腑更燥。燥淫大肆客入三焦，以致发展成结胸。 下之后，若利不止，四日复下之，即第四日复又下利，此作协热利也。此乃反下之导致的第二种病变。利不止，第四日又下利，此非下之而利，而是胆腑燥淫客入胃腑致利。因此，三焦不成结胸，胃腑反倒下利。燥邪客入胃腑，结湿化热，邪热生風，風动邪泄，以致下利。此利有燥，邪風不能大作，故不同于寒热“快利”，而是有粘液之“痰利”，“慢利”，常见里急后重，甚者夹脓带血。此利因客燥化热而作，故曰协热利。 本条之重要意义，不在文中，而在言外。即治方医学之理论，完全能够与《伤寒》临床之经验互相应证，且能解《伤寒》之未解。 【原文】太阳病，下之，其脉促，一作纵，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。（第140条） 【辨解】本条阐述太阳病下之后，可能出现的一系列不同“脉——证（病）”。述为“脉——证”，原因条文格式为“脉XX者，必XX（病或证）”。此为更深刻理解“脉”之意义，提供了方便。 太阳病，下之，此乃后面一系列脉——证（病）的共同前提。太阳病误下，可能出现不同的多种病变，表现出不同脉——证。 其一，若脉促，不结胸者，此为欲解。脉促，义为脉浮缓。促非急数之义，否则当直言脉数。促者，不促不出也，懒动也，急速之反也，实乃缓也。太阳伤寒，其脉浮紧。重按不去谓紧，反之为缓。故脉紧者，含数急有力之义，示心搏有力，搏动加快。又，紧者，紧张也，故脉紧，亦含燥结紧张之义。下之后，脉由浮紧，变为浮缓，说明表寒入里，亦表示天一之寒燥，温化成天三次寒之風，故三焦自发热之需求减缓，即精髓增出放缓。三焦发热何以减缓？原因下之，三焦淫热被降，好比边防撤军，寒邪乘虚入里。寒邪既已入里，三焦出表抗寒之任务大大减轻，故自发热之要求下降，因此，命门精髓增出减缓。于是脉浮紧，变成脉浮缓，即脉促。因此，脉促表示三焦自发热放缓，同时，表示寒邪入里，表热也收回腑内，这就为结胸病变创造了条件。又，此所谓脉促，亦可以是虚数，其病理意义完全相同。128条结胸之脉，即寸浮关沉，此浮必是浮缓之浮，或浮弱之浮，或浮促之浮，或虚数之浮。结胸之病理，乃寒邪入里伤肝，肝藏病寒，则胆腑燥淫。燥淫客三焦，化热又结湿，以致发为结胸。若不结胸，脉又放缓，此乃寒邪虽然入里，但是未犯肝藏，而是入了三焦，被三焦之淫热中和生湿，湿又随“下”而去，即寒热随“下”而去。寒热皆退，故曰此为欲解。 其二，脉浮者，必结胸。其意义如上，此浮乃促之浮，弱之浮，寸浮关沉之浮。必之义，即“按理说”，《伤寒》之“必”，多为此义，不可概以现代之“必然”解。脉浮者，若不结胸，此欲解也。 其三，脉紧者，必咽痛。紧者，紧张也，燥结也。于外示伤寒（天一寒燥）在表，于内示胆腑燥淫（天九热燥）客入脉腑。太阳伤寒，下之仍脉紧，意义有二。一是，寒邪由肺表入于肝藏，肝藏伤寒，则胆腑燥淫，燥客脉腑，以致脉道紧张。二是，表寒仍在，胆腑燥淫已起。总之，太阳伤寒，下之仍脉紧，说明胆腑燥淫，而且客犯。胆腑燥淫既客脉腑，胃腑难免。咽乃胃口，即便燥邪浅犯胃腑，亦能令胃口咽痛。 其四，脉弦者，必两胁拘急。弦者，细而长也，细长而紧也，不细不为弦，不长不为弦，不紧不为弦。弦长，故弦脉必然在尺，极者出关入寸。尺脉候肝肾，故传统脉学皆谓弦脉为肝脉，又谓弦脉为春脉。谓肝脉者，实指胆脉，是真。谓春脉者，指肝应春，为假。两胁拘急，原因燥淫客入三焦，化热又结湿，燥湿结于中焦如沤处，以致三焦壁膜筋脉拘急。发于心下并且结鞕而痛者，是谓结胸，发于两胁且未致结鞕而痛者，是谓两胁拘急。脉弦应肝，与两胁拘急正相关，即与胆腑燥淫相联，此为经验总结，可信无疑。但是，古今皆知其然，而未知其所以然。今试解于下。 首先，要认识到，脉搏乃心搏产生之双向振动波，一向为高频低幅振动。高频即两个振动之间的间隔非常小，可小到近无；低幅即每个振动的幅度很小，亦可小到几无。因此，这种振动表现为线性运动，亦可称之为弦动。另一向为低频高幅振动，表现为波动，亦可称为跳动。弦动为跳动之基础。弦动，好比一根细绳，跳动，好比此线被摆成弯弯曲曲的波状。正是心搏不断产生的这种波形振动，才推进气血在脉道流行。因此，所有的脉皆以弦脉为基础，只是绝大多数时候，弦动总是被跳动掩盖着，候脉只候到跳动，而候不到弦动。 其次，要认识到，所有病脉，均为淫邪客入脉腑的表现。而且，所有病脉出现以后，依然有常脉自在，其根在沉部。病脉可谓常脉之“分形”。当沉部脉出现微弱，说明常脉之根动摇了，命门封闭了。若是但见病脉，而不见常脉，说明病势大于常势，病重也。比如伤寒脉浮，是脉腑湿淫，且心搏有力出浮的表现，但不意味着沉部无脉。 言归脉弦。正常之下，乃至病变之后，多时不见脉弦，为什么胆腑燥淫就会出现脉弦？脉为湿腑，亦为血腑，燥邪客入，必生燥结，尤其血分最易凝结，如此，脉搏推动血液流行相对困难，亦即脉搏之波动受阻，那么，线（弦）动就容易显形。脉弦，并不是说没有跳动，而是触觉到跳动之同时，能够触识到一根细细的，长长的，微微颤动的“管线”，就好像弯曲的脉被拉直了。若以拇指顺着脉行方向轻按，触觉会很明显。重按又是它脉。 常说紧有热，实乃紧有燥，还应该加上弦有燥。但紧脉之燥要比弦脉之燥更为严重。两胁拘急，必见脉弦，但脉弦之真正意义是燥客脉腑，故，不尽两胁拘急见脉弦，凡燥邪致病，皆可有脉弦或脉紧。 其五，脉细数者，头痛未止。脉细，其中有弦义也。脉数，若非心虚悸动之数，则示热淫。故脉细数者，示燥热两淫。燥热不降，客入头脑髓海，拘急其经脉，故有头痛。燥热合邪，可致剧痛不止。脉细数，不尽指头痛。 其六，脉沉紧者，必欲呕。脉沉，脉无湿淫，故不出为浮。脉紧，示脉腑客燥。浮紧，示外感寒或热燥；沉紧，示胆腑燥淫。胆腑燥淫，既客脉腑，则胃腑难免。燥客胃腑，结湿化热，邪热生風，邪風动于胃部，则生呕吐。但是，本風由燥，而燥结则風不能动，故有欲呕。欲呕者，欲呕而不能呕也。 其七，脉沉滑者，协热利。脉沉，脉无湿淫。脉滑之义，与弦能通，皆为跳动受阻，原因燥客脉腑。燥邪既客脉腑，难免不入胃肠。燥客胃肠，遇湿化热，热则生風，風动则下利。利由燥热，故曰协热利，实乃协燥利也。可参139条之辨解。 其八，脉浮滑者，必下血。脉浮滑，而下血者，协热利之重也。协热利，无血者，脉腑虽然客燥，但不致土崩脉破，但是胃腑下利；协热利，下血者，燥客胃腑下利，同时燥客脉腑，以致胃肠脉破血溢。此燥为内生热燥，即胆腑燥淫客犯。 传统脉学，因为没有统一之理论，全是经验之初步总结，故相同意义之脉象，于不同之人，用语言描述出来，必然千差万别。比如本条之脉滑，脉弦，脉促均是燥客脉腑之脉象。脉诊之意义，主要就是为了与病证相参，确定病因，尤其在寒热难辨时，加上脉象，就能决断。另一方面，脉诊不可代替辨证，而且应该界定为辨证之辅助，而不能反过来以辨证作为脉诊之辅助，因为脉诊，无力确定病机，即无力确定病所。历史上有将脉诊做神秘传说者，乃是不识脉腑真相之具体表现，医者千万不可被其所骗。生命必须保持神秘，但医技不可神秘。若中医要传，则不可为秘，因为秘技不可传也。今日中医之不传，以其秘而不宣。 【原文】病在阳，应以汗解之，若反以冷水潠之，灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。一云与三物小白散。（第141条） 文蛤散方：文蛤五两 上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。 五苓散方：见71条。 白散方：桔梗三分 上三味为散，内巴豆，更于 【辨解】本条实际应该分为两条，一条阐述病在阳误以冷水却热的病变证治。一条阐述寒实结胸的证治。所谓反以冷水潠之，灌之，其意义与反下之相同。 其一。病在阳，即病在表，义指寒热在表，实指在肺焦，或次表之脾胃，未传肝胆与命门。病在肺焦脾胃所主之皮毛肌腠，故应汗解。汗解之意义，就是祛寒出表，使其不能传里。若反以冷水潠之，灌之，即以冷水喷洒，或以冷水淋身。其热被劫，劫者，强劫也，虽得小利而非法，即以冷水喷洒，灌之，虽可暂降体表之热，但不解发热之源，更不除发热之由，反而更加郁闭皮毛肌腠，使寒热不得去。热淫积聚，不能出表，热淫客入心脉益甚，故令弥更益烦。湿热淫于脉中，本当生風泄湿为汗，今以冷水闭之，風泄汗湿于皮下，而不能出于皮外，发为肉上粟起，实乃出表之微细脉孔湿肿。胃腑客热，但无汗失津液，故意欲饮水，反不渴。有说三焦膀胱之水积于体表，故不渴者，此乃误解。渴并非皮腠缺水之病证，而是胃腑干燥的病证。此乃三焦热淫，客入胃脉，脉腑湿热不得出为汗。但此热不大，故与文蛤散。 文蛤，《本经》谓海蛤，味苦甘咸，气平。平气之品，皆有中和寒热之用。薄苦入肺，和解寒热，归正三焦水道，且利肺主之皮毛，皮粟可治。薄甘入脉入焦，入脉和解客热客寒，归正湿淫，令淫湿携寒热入三焦水道化小便而去。入焦，和解淫热，通利水道。薄咸入膀胱入胃，入膀胱，则正湿利尿。入胃腑，则和解欲饮不渴之热。薄咸乃坎水之味，亦入血分，即入脉腑。文蛤一品三味，益肺清热而导湿，用于本病，可谓参透气味治方，非凡人可为。 若不差者，与五苓散。原因术苓泽泻加桂枝疏湿利尿之功力，大大超过文蛤一品。 设问：此病表里之间，发表利尿两可，若不行三焦水道而解，仍与麻黄汤意汗解，可否？当可。 其二。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。这句话出现在文蛤散和五苓散之后，说明此病与文蛤散证有共同之起因，即“病在阳，应以汗解之，若反以冷水潠之，灌之，其热被劫不得去”，此当高度重视，否则，将错失“寒实结胸”之真相。 关于“寒实结胸”，后世无不将其理解为“寒结胸”，与“热结胸”对立。又将白散等同三物小陷胸汤，把“小陷胸汤”和“白散亦可服”等文字删除，改成“三物白散”。更将白散服法之后，“身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之，洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。”这一段话视为衍文，予以删除。此等均误。 先看“寒实结胸”。此所谓结胸，非128条之结胸，即所谓“热结胸”，因为条文直言无热证。此所谓“寒实结胸”，其病机在肺，而文蛤散及五苓散证，以及“热结胸”三者，病机均在三焦。四者极易混淆。 何以知“寒实结胸”在肺，而不在三焦？以其“寒实”也。三焦乃天七热腑，寒邪若是客入三焦，不可令其病结，只能导致文蛤散或者五苓散证，即寒热搏湿，湿淫三焦，使水道不畅，主证小便不利。膀胱为天一寒腑，亦天一燥腑，尚能气化而出，可见，即便天一之寒，亦不能令三焦病。又，若天七热腑病寒，必定地六水藏先病，即命门伤寒而不开。此乃“寒实结胸”与文蛤散证之区别。亦“寒实结胸”与文蛤散证前后对照阐述之原由。故“寒实结胸”不能发生在三焦热腑。 肺为地二之藏，最易伤寒。本病起因，病在阳，不以汗解，反以冷水潠之，灌之，其热被劫不得去。证见弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴。所谓病在阳，就是病在肺焦，即肺寒焦热。肺既伤寒，却反与冷水淋身，于肺无异雪上加霜，亦无异误下。寒邪原在肺主之皮表，与冷水淋身，则使其深入并积聚于肺藏本体，寒燥肺藏之津液，结实成寒痰。此乃“寒实结胸”之真相。既然此病寒实结痰于肺，岂非“藏结”乎？既是“藏结”，则不可言“结胸”，故仲圣以“寒实结胸”命名，加以区别，却苦了后世，不得其要领。 由此联想到138条所谓“小结胸”病，名曰小结胸，实乃胃腑病热，而无燥结，故有黄连栝蒌半夏为之用，谓其小结胸汤，亦名实不符。其如本条“寒实结胸”，实乃肺藏寒实结痰，与三物小陷胸汤者。 其热被劫不得去，在哪里？一途搏寒生湿积聚于皮腠生粟，此与文蛤散同。一途本腑蒸水生湿，淫积中焦或入脉腑，此与文蛤散既同又不同。同在生湿，淫积中焦。不同在文蛤散乃寒邪客入三焦，与三焦淫热相搏生湿，而“寒实结胸”却无寒邪客入三焦，但有淫热蒸水生湿。 三物小陷胸汤，有名无方，引来后世一些议论。笔者认为，三物小陷胸汤定与白散（一云三物小白散）异方异名，但治方气味当与白散大同。白散由桔梗，巴豆，贝母三物组成，故后世将其认同三物小陷胸汤，亦并非毫无道理。桔梗，《本经》记载：味辛，微温，主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣，幽幽惊恐，悸气。李时珍说：应当是味苦，辛，性平为妥。可参。可谓气平微温，薄苦薄辛。薄辛入胃入脉，平正風、湿，固扶木、土，于本病治寒燥入胃入脉。薄苦入肺入肝，固本正用，于本病温和肺寒，和解三焦淫热，内治寒实痰结，外解身热皮粟。巴豆，《本经》谓其辛温，主伤寒，温疟寒热，破癥瘕结聚坚积，留饮痰癖，大腹水张，荡练五藏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶内，除鬼毒，蛊疰物邪，杀虫鱼。后世发明，其味辛，苦，大热。可谓温热，薄辛薄苦，薄辛入胃入脉，入胃能驱大寒，可生大風，而致吐利。入脉驱寒，大風出汗。过用可致魂神欲脱，故称巴豆有毒。薄苦入肺入肝，大破“寒实结胸”。贝母气平，薄辛薄苦，治方与桔梗同，更具和解寒热之功。 本方服法有云，“身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之，洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。”这句话非常有意义。其一，它为补充说明此“寒实结胸”与三物小陷胸汤或白散之理由，而不是说服过三物小陷胸汤或白散之后，还有身热，皮粟不解，欲引衣自覆这些病证。其二，它间接告知，服汤或散之后，除了或吐或下之外，还会出汗，甚至出汗不小，可谓内外通解。其三，它与后面所言，“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。”相呼应。假令汗出已，就是必定出了汗，但未必腹中痛。何以假令腹中痛？原因巴豆大热，胃腑正气本虚者，或会服药汗出而腹痛。又，三焦原本热淫，白散三品无寒，巴豆更是大热，虽令吐下汗出，但三焦可能尚存淫热，客入胃肠，致使腹痛。芍药薄苦气平，入三焦胆腑，和解燥热，故有其用。 本条辨解，揭开“寒实结胸”之真相，探明“寒结胸”之名不符实，中医之概念模糊可见一斑。《伤寒》乃中医之经典，若不将其中概念澄清，要读懂难。 【原文】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间，肺俞肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（第142条） 【辨解】本条阐述少阳病不可发汗，并指出针刺经穴的治法。其中意义，不仅因为不可发汗，故行针刺，更有隐藏病理，值得重视。 首先，不可发汗，不等于不可与汤液，只可行针刺。在汤液流行之前，针刺早已成为中医治病的重要技术。汤液针刺，不应偏废。 其次，所刺穴位明确太阳病之主要病机在肺机，故刺肺腧，少阳病之主要病机在肝机，故刺肝腧。谵语之根源在肝机病变，即肝寒胆燥，在燥淫为邪，故刺肝经募穴——期门。治方医学更进一步指出，六经之太阳病，不仅是肺机病，也是脾机病，故有头项强痛。六经之少阳病，不仅是肝机病，亦是肺机病，还包含厥阴病。肝机病者，肝寒胆燥也；肺机病者，手少阳三焦也；厥阴病者，足厥阴肝也。 其次，明确头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，为太阳与少阳并病，当刺大椎第一间，肺俞肝俞，慎不可发汗。透露结胸病因不仅有三焦（肺机）之淫热，且有胆腑（肝机）之燥淫。同时还透露，淫热与肺（表腑三焦）有关，燥自胆腑（肝藏之表腑），而非阳明，否则当刺阳明经穴，而非刺肝经期门。既然燥自肝机胆腑，而非阳明，那么谵语因燥，就不是阳明燥淫自病，而是胆腑之燥客入阳明，使其致病。本气不会自病，客犯才会致它病。 其次，再次证明，脉弦示燥，并由此证明，肝金胆燥在西。太阳少阳并病，实乃病热病燥，太阳病热，为脉浮，故脉弦者，不示太阳病热，而示少阳病燥。燥在西而不在东，故燥与胆在西。肝胆表里，故肝亦在西。西方燥金，胆为燥，则肝为金。 其次，发汗则谵语，说明谵语因燥，不因“胃家实”。谵语与“胃家实”同为燥邪致病，可以并发，但非互为因果。 其次，谵语发于口舌，源于心脾，若无心病，胃腑再燥亦无谵语。六经中医将心归于君火，火就燥，心若本燥，岂非谵语为常？可见，心不可配火。又，六经中医之五藏六府，其中无脉，故心脉分离，不仅脉搏与心搏割裂，“汗为心液”亦只有其说，而不见其论。于是，发汗则谵语，怎么也连不上心了。 其次，谵语之病机在心脉脾胃，故本条所举脉证，何止太阳与少阳并病，实乃足阳明（胃腑）亦病，手少阴（心）亦病，脉腑因发汗使津液（湿，亦心液）虚亏（由此亦致心病谵语）亦病。 读《伤寒》若是不读出其背后隐藏之道理，但是咬文嚼字，或执方对证，乃是埋没圣人之书。 至于经络治疗，那是调动患者自身之先天太极中和能量，冲和寒热淫邪，由此使病机复归生机，病证不治而愈。 |
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