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下面讲一个经方，一类方剂，小柴胡剂。 为什么中医讲理法方药，你必须把这个理讲明白，才能讲法、药和方。直接把眼睛盯在方药上，这是不可以的。这样也搞，叫专病专方，专病专方也搞，都是不太讲辩证的。越是辩证性越强的，你要把理论搞清楚，你搞不清楚你效果好不了。你像我们刚才有个老师讲的方子，只要效果好的，我们可以记到本上去保留。我记得一个姓周的老师，他是讲中药的。打嗝，顽固性的呃逆，老打嗝不好的，各位同学请记住，白豆蔻9g、山楂18g，没什么道理可讲的，那我们以后遇到去试一试，实践去验证，究竟效果好不好？ 我提过，瘀至百病论。什么意思？就是瘀可导致百病。所以咱们中医要活读，那有的人说，学中医于无字之处。瘀至百病，瘀和至之间一定会有个‘可’，瘀可导致百病，而不是说所有的病都是由于瘀导致的。像百病皆由痰作祟，百病皆有谈作祟吗？肯定不是，但我们中医就这么说，实际上有个字没写，百病皆可以有痰作祟，可以有痰作祟也可以有没有痰作祟，是这意思，所以说学中医一定要多读。百病皆有谈作祟；百病皆生于瘀。中医有好多话都这样，有的西医攻击中医，你们中医怎么这样？怎说怎有理。有的时候是怎么说怎么有理；有的时候就理解中医所说观点的意思。各位接触过很多西医大夫，有的信中医；有的能正确客观的看待中医；有的人带着有色眼镜看中医。 英国人发明了一个名词，叫中草药性肾损害。听说了没有？中草药性肾损害。各位在临床，注意了，凡是富含马兜铃酸的中药，容以导致肾功能的损害，叫中草药性肾损害。比较有代表性的有：木通、龙胆草、防己、厚朴，这几个。你给患者用不要长期用。所以我说作为医生要了不仅要学中医，还要了解药理和毒力学进展。 你比如说金铃子散包括是什么？川楝子和元胡索。金铃子散是中医用来治疗肝病的，从古到今，肝气郁滞横逆犯脾胃，可以用金铃子散，川楝子元胡索嘛即止痛有理气，可是真正的肝炎患者、肝硬化患者你能长期的用川楝子吗？川楝子有肝毒，肝性损害是很厉害的。所以说保健医他不懂可以，他的知识结构已经是学问过去式了，很难让他接受新的东西，大家不要这样，学，要理解《伤寒论》上的特点，你川楝子确实对肝脏有损害，你还急着用，你为什么还要相信他？我跟的老中医挺多的，有的老中医就这样，一遇到肝病，川楝子、元胡索肯定上，常年吃川楝子，肝功能越来越差，它不仅起不到好的作用而且起到坏的作用，副作用。 我明确的告诉你，做医生要学会反佐腾挪。这句话对大家很关键，因为现在法律意识越来越强了，而且非典期间作为白衣天使，那还是说我们谁是最可爱的人？医生是最可爱的人，医护人员是最可爱的人。现在说白衣天使是白眼狼。白眼狼，现在整个社会舆论对我们医学界是不公平的，有的人说医患关系的纠纷主要在医生；有的人还说，当医生是一脚医院一脚法院，什么意思呢？你治好100个患者是应该的，但是你治坏一个你就麻烦不断，就不仅是败坏你的名声问题，现在很多诊断不准的患者不是你的责任，患者就有可能告你。比如说，中药的常用量，大家了解一下常用量。陕西有个名老中医叫李克，这两年比较火，他在县中医院里，他治疗了很多危重急症重症病，附子用量100多克，治了很多危重症，救了很多人，他可以，为什么可以？因为是老中医，七八十岁了，治疗的都是死马当活马医的病人，治好了是你的功劳。假如各位你用100g附子出了事了，你打官司打不清，对不对？法律就是法律，你治好了你应该治的，他感谢你给你送个匾，假如失败了，那就照法律条文。《中华人民共和国药典》规定附子最大量是多少？你超出了最大量你出了事要负责任，所以当医生要学会保护自己。 像柴胡剂的临床应用离不开分析证的病机的演变。什么意思呢？方剂学的形成，各方剂之间的牵连，是以病机的转变分析为基础的。方是死的，病机是活的是动态的，所以动态的分析方剂学的形成和发展规律。你方剂必须在理论指导下，在理法方药的指导下应用。《伤寒论》教研室主任刘渡舟老师的工作也很多，在他的剂和类方。什么叫类方？什么叫剂？柴胡剂、桂枝剂、麻黄剂、白虎剂、茯苓散剂，一群一群的像一个家族式的，大家看《伤寒》都是一个家族一个家族的。大家看看很多方子之间都是有牵连的，这热重一些加什么？湿重一些加什么？兼有证兼夹证你加什么？这个都是家族性的，方子像家族。什么叫剂？也叫类方。类方有概念，什么叫类方？两个要素：第一，主药相同或者性质相同，这是第一个，像柴胡剂，一定是以柴胡为主要的方剂；第二个，功效、功能和出发点基本要一样。柴胡剂都是干什么呢？就是调解少阳枢机，以这个为标准。结合这两个标准，不符合的就不是家族的成员。都姓吕，他们的基因一样吗？他的基因一样就是一个家族，他一点关联都没有，他是另外一个家族，这是不一样的。比如说补中益气汤是干什么？是补中益气的，所以这个方子就不是柴胡剂。还记得小柴胡汤，这个大家记一下，两个药性，它是一类方剂，这是提纲挈领，你要抓住一类方剂，一群方子的名字就叫出来了。它的出发点，它的主药就是柴胡，黄芩，对吧？少阳疏泄为长以抑郁为运，柴胡黄芩能解热还能解郁，这是出发点。咱们中医的经方派，有很多善用柴胡剂的。 这个家族的代表方剂和主要方剂给大家举些例子，看它们之间的关系是什么就知道怎么用了，这是我的经验。当然我要反过来讲，你就柴胡剂讲一天，这完全有可能的。柴胡剂，看了一看作用。中日友好医院有中医的免疫科，咱们中医呀大部分没有免疫科，实际上免疫性疾病呀，像强直性脊柱炎、类风湿性关节然、红斑狼疮、干燥综合症、是个大难题，中医的治疗比西医有很大的治疗优势，它可以叫优势病种，中医有中医的优势，所以各位在免疫性疾病上可以下点功夫。我过去看过一个什么病人，女孩，31岁，在山西，山西外感用了西药，发烧不发了，头痛不痛了，每天头痛不痛了，这是一；第二一个，双眼，两眼突出，心率下降很快，两眼红赤，就住在中日友好医院免疫科。西医是没办法的，还请了协和医院的专家会诊。这个时候就是经方的优势了，经方的优势有几个地方，我对《伤寒》很熟呀，‘言而无所闻，目赤，胸中满而烦’，这是小柴胡汤证最拿手的病呀，加上她例假不好，这个时候整个是小柴胡剂的适应症，就用小柴胡剂就能救她，或用针刺，这都是《伤寒论》记载的。那么它的效果特别好，她吃了几付汤药一下子就好了。所以说经方学派，大家看看，伤寒学派是这样的，有的说伤寒学派是重脉轻舌，温病是重舌轻脉，实际上伤寒类方，方证相应。柴胡证，它的证是一组症候群，你很熟了就不用号脉了，也用不着看舌苔，这和我刚才讲的有湿证主要是腻舌苔，这和温病学派不一样，两个类型，它的经验和伤寒不一样。那一派，我也不叫他温病学派，我叫他能合舌脉可以万全派，我记得中医有一派能和舌脉可以万全派，什么派他就是看舌脉，其它的症状什么的都是次要的，他就根据舌脉，所以你要根据他的症状来判断，你看病人有时看不出来。孔令旭的方子，你看他的方子，你根据方子，感觉好多临床像伤寒，你看方子就知道方子治疗什么病，八九不离十，但他的方子你看不出来，根据方子他开的药是根据舌脉加的药，不是根据症状，不是根据主述，他下药开方不是根据主述，你头痛，给你开半个月的方子扶正治疗，你胃脘痛先按胃脘痛治疗，他的方药是通过舌脉，他的大部分方药都是根据舌脉，他不是治标的，他是治本的，根据舌脉是治本的，也有人认为这一派是有药无方派，有药无方，你就看不出这是什么方子来，所以看不出什么方。 当然啦，柴胡剂这个剂这个量，方剂方剂有方有剂吗，原方柴胡重用八两，说明张仲景对于柴胡疏解肝胆之气的重视程度。咱们讲柴胡剂呀，小柴胡是原始方，下面的方都是它生出来的。 第一，分出来的这一类是疏肝利胆特别强的，疏肝利胆特别强的方剂，四逆散、柴胡舒肝散。刚才讲湿证论，湿证的时候说，湿阻遏阳气，阳气不通可以导致阳证似阴。这个也一样，肝郁，少阳枢机不利，一样阳气可以导致阳气不达，阳气不达也可以导致阳证似阴，所以各位记住，气机不调的原因，可以是湿，本身可以是气郁，也可以是淤血，也可以是其它原因导致的气机不达。这是四逆散，有时间回去可以复习一下，这是《伤寒论》上的方子。第332条：“少阴病四逆，其人或咳或急或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之”。 第二，柴胡舒肝散，张景岳的方子。咱们学习张仲景学习经方也不是说确实很高明，但不知大家看经典行不行，我们叫什么？叫书中自有黄金屋，中医的经典文献里，很多东西是很珍贵的，但也有很多糟粕和迷信，这个不知道大家注意了没有。像《金匮要略》里说什么：“妊妇食姜，令子余指”。怀孕的妇女食姜就会使孩子多生好几个指头，简单举个例子，那么好连《金匮要略》里都有这个，其它的经典里迷信就更多。 咱们再来看这类方子，叫木克土的方子，木邪克土，所以有句话说：“邪在胆逆在胃”。邪在肝胆，逆在脾胃，肝胆病影响脾胃，这倒很常见的。也是一个见肝之病，知肝传脾，当先实脾。这是《金匮》上名言吗，但是影响到脾胃以后它就不一样了。 现在有的人发明了中医体质医学，实际上都是从某一个角度上体现的，一样的病，咱们不同体质，它的发展是不一样的。 大家看看，少阳枢机不利，肝胆气郁的，如果导致胃气呆滞的，小柴胡汤加上平胃散，叫柴平汤。小柴胡合平胃散，平胃散是厚朴、苍术、陈皮、甘草，这四味药。 我曾经在8几年上大学的期间，回家放假，就治疗了一个在我们县中医院住院的患者，这个中医院就是菏泽市第二人民医院。他农村的，胃痛发作，发烧，在医院输液好几天，用柴平汤效果非常快的，因为柴平汤里面有小柴胡，所以清热疏解少阳枢机，一方面又活泼脾胃。 第二个方子，同样能影响脾胃，导致脾胃虚寒的，用什么，柴胡桂枝干姜汤。很多是，它影响脾胃发展成伤寒，这个方子的特点是既有胆热，又有脾胃的虚寒，胆热犯胃，木邪克土，脾虚溏泻为主要特点。 肝郁脾虚，那方子就更多了，更复杂一些，它有血亏的，血不足的，那最有名的就是丹栀逍遥散。逍遥散就是在柴胡汤的基础上加减发展来的，丹栀逍遥散、黑逍遥散，还有本方的加减法，柴胡加逍遥散。 我说：“经方主要是针对症状或者症状群，是有临床依据的”。 84年，我在山东临沂实习，我当时在儿科的时候，碰到一个小孩，这个小孩13岁，13岁每天晚上四肢拘挛性痛疼发作数次，每天晚上都要痛，一痛就四肢拘挛性痛疼，发作数次每天晚上。儿科治不了。儿科治不了就说13岁了应当到内科治疗，儿科主任说：“13岁了应当到内科治疗”。他到内科内科也治不了说：“让儿科治，说你13岁了应到儿科治”。就这样来回推。我当时在那个医院实习，我从上大学就喜欢经典，我记得《伤寒论》上说：“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。本来是拘挛的，酸甘化阴的芍药甘草汤服了之后，脚就肯定伸开了，这个一下子就给我启发了，斗胆，学生吗不知道天高地厚，就跟主任说了：“能不能用芍药甘草汤来试一试”？主任反正也没办法，来回推了好几次了，“你开，我签字”。我就开了两味药，白芍、炙甘草。我当时就开了两味药，有的人说经方是奇方，原方不动，白芍9、炙甘草9g开完后就走了，因为当时转科，转到内科去了。什么效果？首先很少发作了，一天晚上顶多发作一次，以前是四次；第二，痛起来主要是胳膊，那三个地方都不痛了，以前是四肢拘挛痛，两个胳膊两条腿都要痛。大家看经方的力量，没有号脉，也没有看舌苔，就根据拘挛这个症状，根据一句话‘更作芍药甘草汤与子，其脚即伸’。后来根据症状加了一些藤，像海风藤呀络石藤呀加了一些藤类通络的药，我记得这个病例非常深刻，而且效果非常好。假如医院再接收这类患者，我估计他就给他开点维生素一类的钙片一类的药物。所以经方要是用好了，效果很好，来的也很快。现在经方学派少了，越来越少了，因为它的基础都要死记硬背的，现在医学院中医学院不让背。 这个方证里面，好多经方里面有甘草，叫调和诸药。这几年我也听沈绍功老师讲课，沈老师说：“他最讨厌用甘草”。他认为甘草什么作用也没有。我就喜欢打个比方，就像水浒108将里的宋江。宋江论文才不行，武功更不行，但是他能调和众人，它就像甘草一样，它能够把大家紧密的团结在这里，特别在社会里在单位里看一个单位的领导，他有些人不服气了，你看他学历不高文理不行，看病技术也不行，他凭什么当院长？它具有较大的凝聚力和社会活动力，往往这样的人很难见。 好，同样是传到脾胃，也有导致胃家实，而且导致阳明经热，导致阳明热盛的，刘渡舟老师经常用小柴胡合白虎汤，叫柴白汤。那么既然是阳明热盛，就把生姜和半夏去掉了，加上白虎汤。 肝郁可以化火，少阳枢机不利，气郁化火，气火交郁神志失常，它对应的方正就是柴胡加龙骨牡蛎汤证。我们的岳美中老师常用它来治疗顽固性癫痫，大家看《岳美中医话》、《岳美中医案》，临床大家，他比较善于运用经方的。气郁可以导致痰郁，这个很简单，气郁津液不好分布凝聚在一起，这就叫痰凝。我举的方子，我说的芳姿必须是柴胡剂，调肝汤。喻家言的《医门法律》明确说：“治一切痰积宜小柴胡汤为主合前胡、半夏、胆南星、连翘、陈皮”。治疗痰积以小柴胡汤为主，所以它计量就大了。郁可导致百病，这是必须是郁可导致百病，如果是郁导致的就可以用这个方。你看，思维反过来，有的人说：“你们中医怎么柴胡剂什么病都能治呀”？什么病都能治是因为这个病是由这个病机导致的，因为气郁导致的那当然可以治，咱们还是离开经典不说话离开临床不说话。这几句话，出自经典，出自老祖宗，别说我的话，就是中医研究院院士说话，也赶不上经典的话，所以引经据典是对的。 第二个方柴胡陷胸汤。顾名思义，小柴胡汤合小陷胸汤。小陷胸汤大家知道吧？黄连、半夏、瓜蒌，这个方子出自俞慎初的通俗伤寒论。岳老用它，《岳美中医案》用它治疗黄疸痞满。所以说把目光直接盯在方剂上，方剂的配伍禁忌，方剂的量是无限的，创意无限，变化无限，但是机理是有限的，先把这各理弄通了，再学习方剂。 气郁可以导致湿瘀。这个痰湿同类，是吧，痰湿痰湿，但也不可等同，主要是柴胡加茯苓干姜汤，这个方子是小柴胡汤的方后加减法。若心下悸小便不利的，去黄芩加茯苓，还有痰饮克肺的，去掉人参、大枣、生姜，加加五味子、干姜。这干姜与生姜是不一样的，一个治疗痰热；一个治疗寒饮咳嗽。 刘渡舟老师一上午看的病人，十个里头就有六个柴胡剂的方子，大体有六个左右，超过一半的方剂是柴胡剂。 我在山东省中医院跟过一个老中医，叫刘景奇。他主要是治疗消化系统疾病，他一上午的方子十分之六七是半夏泻心汤，他把这个方子用活了，他治疗消化性疾病主要是半夏泻心汤，怎么加减这里面肯定有他的经验和诀窍。 这个更常见了，气郁时间长了就导致血瘀，气滞血瘀吗，著名的血府逐瘀汤是它的代表方剂。四逆散加桃红四物加桔梗，牛膝。它是有渊源的，你不要看清朝明朝，有好多方子是学有所宗的，它是从张仲景那发展来的。所以是一个家族，这个方子是一个家族。 大家看看刘渡舟老师的方子，刘老什么方子？柴胡鳖甲汤。去掉大枣加鳖甲、三七、芍药。它主要是用于肝硬化，肝脾肿大的一类疾患。这个解放军302医院是传染病医院，主要治疗传染病的，它也治疗肝炎，就肝硬化的开发新药也是柴胡剂，加减辩证以后。 中医最难的就是圆机活法，精髓也是圆机活法。机是机理，法是治法，去合方药实在机和法的后面，理法方药。 当时刘老在80年代，他的患者里面有很多是肝病患者，我国是乙肝大国，刘老当时治疗的很多患者是乙肝，他开发的治疗肝病的方子治好了很多肝炎患者。 看看刘老的这三个方子是治疗肝郁化火，甚至更重的湿毒。 三个方，一个叫柴胡解毒汤。小柴胡汤减去姜、枣、草加茵陈、土茯苓、白花蛇舌草、草河车治疗肝胆湿热的或肝胆湿热比较重的。 那么再重一步的叫三石解毒汤。三个石头，生石膏、滑石、寒水石这个湿毒比柴胡解毒汤更重一些。 第三个方子叫柴胡茵陈汤。这个就好记一些，小柴胡汤合茵陈蒿汤，减掉人参、大枣、甘草，加茵陈蒿汤，治疗黄疸型肝炎，茵陈蒿汤退黄效果是比较好的。 刘老还有个学生，现在在临床效果挺好病号很多。他在临床上提出来‘治黄先治血，血行黄自灭’。他强调了活血。 这是把刘老师治疗肝郁化火的湿毒热盛的三个方子给大家讲了。 所以大家看看，给大家讨论的题目第一个题目和第二个题目是截然不同的，也是两个不同的流派，从这个湿证你可以看到湿热流派。刘老师方子，刘老师的这一路是经放学派的。 以参加减小柴胡汤证，在北京门头沟医院实习时，已经忘了叫什么名字，外号叫朱柴胡，说明他善用柴胡剂。这个朱柴胡给咱们讲的课特别绝，你看他把参的加减变化一动，就能反映出治疗的方案不一样，就以参的加减变化。比如有淤血的，把人参去掉加丹参；湿热的苦参；治虚的就用西洋参；阴虚咽干的加玄参；热度比较重的加拳参（草河车或叫七叶一枝花）。大家可以看看呀，外号叫朱柴胡的是在故弄玄虚吗？理论已经把张仲景的柴胡剂理解的比较透了，他还把方证的病机演变理解得比较透了。这不是做文字游戏，他通过一个参的变化，他就能解释出来柴胡剂的变化，所以大家看看经典里面有学问，学问大了。 现在人的目光经常把眼光盯在病上，盯在方药，这个真正的在学习经典来讲，不是这个境地。 《伤寒论》有一句话：“伤寒中风有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。这句话，历代就有争论。什么叫但见一症便是？这是我个人意见，但见一症这个症就是疑问，这是我个人意见。 好，今天我也讲了柴胡剂，解郁与柴胡剂，那是经典搞经方的，但解郁不一定非用柴胡剂。比如说，另外一个名方化肝煎，张景岳的方子化肝煎，所以有时间各位回去翻翻看看，挺好这个方子，我也经常用这个方子。化肝煎，青皮、陈皮疏肝，栀子请肝，白芍柔肝，牡丹皮凉肝，所以叫化肝煎。原方还有土贝母，不怎么用。 我曾经治疗一列顽固性的咳嗽，老太太，被来就一身病，常见的老年性高热，本来就有老慢支。像这次咳嗽发作以后，大剂量的抗菌素不管用，请老中医会诊看病不管用。我去看，他自己家是搞医的，拿出来的方子干什么加什么什么。我就给她看左关脉浮大，左关浮盛，我说明一下能合舌脉可以万全，现在很少能看到这样的老大夫，号脉看病不行，三付七付九付，给你慢慢区分慢慢体会，脉上下功夫，舌上下功夫 ，舌脉的功夫比较重。 小柴胡证，你刚才讨论一般情况下伤寒有几个讨论脉的，有几个讨论舌的很少，舌脉都不是很清楚的经方，主要是症候群，但是这个症候群怎么产生的机理，搞得特别的清楚，小柴胡汤证我给它用化肝煎 ，用化肝煎。家人拿过来，你这方子也没有治疗咳嗽的，我连治咳嗽的药都没怎么加，主要用枳壳散，桔梗、前胡、甘草，导致内分泌紊乱的我加进去，你瞧，你用什么？我一看方子，那意思你一来干什么，我们家就有搞医的，我就请问这家里人，我说你是谁谁搞医的，家里头。说：“明白”。你明白考虑的病是你不明白，你开这方子，张景岳时代的。我说：“撤肝火”。效果非常好，家人非常高兴，家人非常佩服。佩服他就问：“为什么”？我说：“中医有句话叫见肝休治肝，见血休治血”。见到咳嗽不一定用止咳药，他这才搞清楚了什么原因。他儿子在西北得了肺癌，肺癌已经转移导致了下肢瘫痪，现在不行了，已经起不来了，老太太身体不好想去看看去不了，心急如焚，着急呀肝火旺。这你说说，你用什么抗生素，什么桔梗、川贝，扬汤止沸不如釜底抽薪呀，肝火导致的叫木火刑金，对不对？咱们中医有一这个类型呀，木火刑金肝火犯肺型的，这一型就是要清肝火，效果好可以说是立竿见影。 这个用了半天给大家讲了两个题目。一个是经方派的；一个是能合舌脉可以万全派的。各位回去看看，这类大夫在全国各地多不多。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/455341887/blog/1272519657 |
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