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肌萎缩侧索硬化(运动神经元病,渐冻人)相关知识-临床治疗

2015-11-02  frenzic

修复临床治疗研究

 

一.神经功能和生活质量评价方法清华大学玉泉医院神经外科陈琳

1. 呼吸功能评定

呼吸功能的评估主要依靠肺功能的检查,在早期,最先出现的肺功能异常是最大通气量的降低,而不伴肺容量的改变。此时测定患者的最大吸气压力和最大呼气压力可以发现异常,这两种指标被认为是判断呼吸肌肌力的最敏感的方法。疾病中期,可以出现肺通气量下降,主要表现为肺活量(VC)、吸气量(IC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、肺总量(TLC)降低,同时可伴有残气量(RV)的增加。疾病晚期,患者可出现呼吸衰竭,可出现动脉血气改变,PaO2降低,PaCO2高。(Merit2004

2. 肌肉力量的测试

临床常用的手工运动测定(MRC评分)虽然应用广泛,但有医生主观因素影响且无法标准化,因此早期使用Tufts神经肌肉评估(TQNE)检查患者最大等长收缩(MVIC)。MVIC对肌肉功能变化的敏感性优于手法肌力测定,并可作为治疗观察指标。以后发现该指标变异程度大,较难作为疗效判断指标。另外还可以用电生理检查进行运动单位计数,复合肌肉动作电位(CMAP)波幅与功能损害、预后及MVIC变化有非常好的相关性。(Merit2004

3. 延髓功能的评定

球部功能测试主要有语言和吞咽功能测试。语言可以让患者重复一定数字音节,用秒表记录其所需时间。吞咽功能可以让患者喝一定量水,用秒表记录其所需时间,但这样做有使患者误吸的危险。目前主要用综合量表。

4.日常生活功能的评定

目前最常应用于病情变化和疗效评估的是综合评定量表。综合量表因其简单,易操作,可重复性强,可反映功能状态,可以电话随访等优点。缺点:评估者主观因素、患者精神状态、受教育水平、环境因素及其他外在因素均可影响评估结果。目前常用的有ALS功能分级量表(ALSFRS),Norris量表、改良Norris量表、Appel量表等。(Robert1997;李焰生,2002;朱镛连,2003Merit2004;王继明,2005

ALS功能分级量表(ALSFRS),其依据病情程度和联合帕金森病分级量表(UPDRS)而建立,主要由五个部分组成:延髓和呼吸功能(4项)、两个上肢功能(用餐具和穿衣)和两个下肢功能(走路和爬楼梯)及两个其他功能(写字和翻身)。每项从功能完全丧失至正常评为0~4分,总分40分,分值越低,表明神经功能受损越重。该方法简便、容易操作、应用广泛,其敏感性、可靠性和稳定性已得到广泛确认,是目前最常用的量表之一

Norris量表从球部功能,呼吸上肢下肢躯干等几方面对患者作出评估,不足之处是仅有咳嗽一项反映呼吸功能,对预后评估作用差,另外,大小便功能和腱反射变化对判断进展无明确意义。1989年改良Norris量表评分删去了此项。改良Norris量表由40项内容组成,包括临床症状和体征,每项从功能完全丧失至正常评为0~3分,分值0~120分,分值越低,表明神经功能受损越重。与其他方法相比,改良Norris量表对患者肢体功能评价较全面,包括一些精细动作如扣纽扣、持笔、刷牙、梳头等,但对肺功能考虑不够 

 

、药物和因子

1. 抗兴奋性毒性

病因治疗中非常重要的一个治疗方向是抗兴奋毒性。抗谷氨酸药物利鲁唑主要药理机制是抑制谷氨酸能神经传导,具体机理涉及数个突触前和突触后环节。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照临床研究均证实利鲁唑能够延长患者生存时间(口服100mg/d能延长生存期36个月)和推迟气管切开时间(Bensimon等,1994Mitchell等,2007)。加巴贲丁(gabapentin)是一种谷氨酸合成释放抑制剂,可延缓患者肌力减退和延长生存期。拉莫三嗪(Lamotrigine)可暂时改善症状,延缓疾病进展(Ryberg2003)。其他一些谷氨酸拮抗剂,包括支链氨基酸、美沙芬等没有在临床实验中显示出治疗作用(王倩,2008)。

2. 神经营养因子

胰岛素样生长因子-I insulin-like growth factor-IIGF-I):对运动单位的所有环节,从脊髓运动神经元、轴突、神经肌接头和肌纤维起到促进生存作用(Frstoff1998)。小样本双盲临床研究,9例患者鞘内注射IGF-1,随机接受大剂量IFG-1(每2周中的总剂量为3mg·kg-1体重),或小剂量IGF-1(每2周中的总剂量为0.5mg·kg-1体重),持续共40周,以肺活量和Norris评分来反映延髓和肢体功能的减退,结果发现接受大剂量组的ALS患者的肢体Norris总分下降较小剂量组显著减少,但延髓Norris评分或肺活量测定无显著差异。试验过程中未观察到不良反应的发生Nagano2005Sorenson等(2008)对皮下注射IGF-1治疗ALS进行多中心临床III期研究,对330ALS患者随机双盲分成两组,167例接受IGF-1治疗2年(0.05mg/kg bid),163例接受安慰剂治疗,随访2年,评价使用徒手肌力测定器(MMT)和ALS功能量表评分(ALSFRS);结果显示两组之间没有统计学差异,IGF-1组死亡85例,安慰组死亡83例,2年死亡168例(51%)。

脑源性神经营养因子brain-derived neurotrophic factorBDNF):Kalra2003报道多中心鞘内注射BDNF治疗ALSIII期临床试验神经元标记NacetylaspartateNAA通过MRSI检测发现治疗组无明显副作用但治疗后4周左右治疗组和对照组NAA/CrNAAtocreatineCrintensityratioNAA/Cr无明显差异提示BDNF临床疗效不肯定。

睫状神经营养因子ciliary neurotrophic factorCNTF):在一项CNTF治疗ALS的随机双盲试验中,各组均未见疗效ALS CNTF Treatment Study Group1996),原因可能是血浆半衰期太短,不足3分钟,且全身用药难以通过血脑屏障(李焰生,2002)。

3. 抗氧化和自由基清除剂

一项随机安慰剂对照试验提示传统抗氧化和自由基清除剂维生素E具有延缓疾病进程作用,每日剂量在100毫克以上。Desnuelle等(2001)观察接受力鲁唑治疗病程少于5年的289ALS患者,随机分为维生素E治疗组与安慰剂对照组治疗1年,结果发现它对ALS患者生存与运动功能无明显影响;Graf等(2005)对高剂量维生素E治疗ALS进行随机双盲临床试验研究也没发现它对ALS患者有帮助;而Alberto等(2005)进行维生素预防性治疗ALS研究中发现它降低ALS死亡率。

4. 钙通道阻滞剂

ALS患者体内产生的抗钙通道抗体可引起运动神经元胞浆内钙浓度的异常升高,而且兴奋毒性作用也可通过激活NMDA受体引起胞浆内钙浓度的持续升高。匹莫齐特(Pimozide)是一种电压依从性钙通道的阻滞剂。通过与神经保护剂司立吉(Selegiline)和维生素E的比较,发现ALS患者服用匹莫齐特lmg/天,3~12个月后,匹莫齐特治疗组患者的病情进展指数(治疗前后Norris评分之差值)显著低于其他两组,说明钙通道阻滞剂可能对ALS患者有一定疗效(王晓娟,2005)。

5. 锂剂(Lithium

具有神经保护和促进神经再生作用,Fornai等(2008)的一项随机双盲临床试验显示碳酸锂可以延缓ALS病程进展。

6. 其他

依达拉奉(edaravone)是一种自由基清除剂,对脑神经起保护作用。HiideAkio2006)对依达拉奉治疗ALS进行非随机双盲临床II期研究,结果显示该药能延缓ALS病情恶化。辅酶Q10coenzyme Q10):辅酶 Q10在体内主要有两个作用,一是在营养物质在线粒体内转化为能量的过程中起重要的作用,二是有明显的抗脂质过氧化作用。Levy等(2006)对辅酶Q10治疗ALS进行随机双盲临床II期研究,结果显示似乎能使ALSFRS-R下降减缓,但无统计学差异。肌酸(creatine)、塞来考昔Celecoxib)、米诺环素minocycline)、TCH346己酮可可碱Pentoxifylline)等已证实无效。Arimoclomol是一种盐酸羟胺衍生物,在应激条件下诱导细胞内热休克蛋白表达。Merit等(2008)对Arimoclomol治疗ALS进行临床I研究证明其安全性没有问题。中医中药益气强肌汤、黄芪注射液等和针灸等可能有一定疗效。

 

三.基因和组织工程

瑞士Aebischer等(1996ab)用ex vivo法将包裹CNTF基因修饰的异种基因细胞全身应用,但发现患者有明显副反应而终止临床试验;随后他们开展鞘内移植临床试验证明安全可行,且神经营养因子在人CSF中可持续表达(Zurn等,2000)。

德国Abicht1999)设计基因修饰异种细胞包裹在纤维聚合物半透膜中,在体外和动物体内证实,能够作为释放各种因子包括神经营养因子、神经递质和激素类物质的投药载体;I期临床试验表明对ALS患者安全可行。慢病毒载体可以传递8kb序列,介导任何类型细胞基因转移,表达和治疗效果持久,体内外均不影响细胞正常功能。在神经系统应用不产生明显免疫排斥反应,有望近期在临床开展试验(Wong等,2006)。

 

四.细胞移植

由于ALS病程相对较短,致死率高,现阶段药物治疗疗效尚不能令人满意;进入21世纪后,一些细胞移植临床治疗探索结果突破了肌萎缩侧索硬化(ALS)无任何方法逆转病情的传统观念,显示以细胞移植治疗为基础的神经修复干预策略在ALS有广阔应用前景。目前已有脐血干细胞、骨髓间充质干细胞、神经干细胞、嗅鞘细胞等移植治疗ALS临床报道。

(一)细胞移植方法

目前ALS常用细胞移植方法有:脑内移植、脊髓内移植、椎管内蛛网膜下腔移植、静脉移植。后两种操作方法无特殊在此不赘述,脊髓内细胞移植手术方法(参见第四章第三节)。本节主要介绍脑内细胞移植手术方法。

1. 手术适应证和禁忌证

1 适应证:按照世界神经病联合会(WFNEl Escorial诊断标准明确诊断的肌萎缩侧索硬化患者。

2 禁忌证:全身情况极差,身体主要脏器功能障碍,不能耐受手术者;有出血倾向或凝血功能障碍者;手术部位有感染者;其他原因不适合手术者。

2. 微创定向手术

术前行头颅MRI,如患者因呼吸障碍、头颈部畸形或有幽闭症等不能完成MRI扫描可选择CT。根据MRI(以Flair像为佳)或CT图像(Hecht等,2001),选取双额放射冠锥体束走行部位(轴突变性区域Flair像常呈稍高信号)为植入细胞靶点。局麻下采用HTJ-II型便携式脑定向手术系统,作双额发际内2.0~3.0 cm,旁开中线2.5~2.9 cm,长0.5 cm小切口2个。颅钻钻直径2.8 mm小骨孔2个。将细穿刺针沿预定穿刺路径送至靶点(图9-3)。两侧共缓慢注射细胞数2×l04 /μl嗅鞘细胞悬液100μl。留置针10 min后,缓慢拔针缝合切口术毕。

 

3. 注意事项

(1)           穿刺硬脑膜须用尖针芯,刺破硬脑膜后使用钝针芯。

(2)           穿刺针应缓慢置入,防止因穿刺速度过快刺破血管;拔出针时也应缓慢,防止细胞自穿刺道溢出。

(3)           术中慎用乌拉地尔(亚宁定)降血压,推荐使用硝酸甘油和硝普钠,但需要严密监测,因过量或用药过快可导致严重低血压,甚至休克。备齐阿托品、多巴胺等急救药品(黄红云,2007)。

 

(二)细胞移植种类

1. 嗅鞘细胞

1作用机制

嗅鞘细胞分泌多因子综合作用,可能改变肌萎缩侧索硬化病变局部环境,支持神经元存活,起到阻止或逆转运动神经元凋亡、丢失和侧索损害的作用;同时脱髓鞘锥体束髓鞘化修复,改善神经信号传导等都可能有助于临床功能进步(参见第三章第四节)。

2)疗效评价

1)近期和中期疗效:黄红云等利用嗅鞘细胞移植治疗ALS患者,术后近期随访研究表明该方法安全可行,大多数患者神经功能恶化趋势被逆转或稳定(Huang等,20042006Chen等,20062007)。黄红云等一项开放随机病例对照前瞻性研究,选取35例确诊患者,其中15例患者接受嗅鞘细胞移植,20例不接受移植,为空白对照组。嗅鞘细胞悬液移植注射到双侧放射冠(额叶皮质脑干和皮质脊髓束)。最主要终点效果评价标准采用肌萎缩侧索硬化功能量表(ALSFRS)总分的变化。所有患者进行5次评估,开始点及随访4次(每月1次)。最后,31例患者(14例嗅鞘细胞移植组,17例对照组)完成了4个月随访研究。分析患者临床资料,功能量表总分及变化在开始点和研究的前2个月,没有差异。在最后2个月,治疗组比对照组功能恶化显著减慢。在随访第4个月时,治疗组分数平均下降0.07±4.18;而非治疗组分数平均下降6.12±5.49p=0.002)。在最后1个月,治疗组患者中,7例仍有神经功能恶化逆转,比术前改善,2例状态保持稳定,另外5例功能量表总分平均减少4.4分。17例对照组患者中,只有1例患者病情保持稳定,其余16例患者的量表功能总分平均减少6.5分。在治疗组中未发现嗅鞘细胞移植副作用,在本研究期间也无患者死亡。这一结果显示嗅鞘细胞移植对肌萎缩侧索硬化患者,在一定时间内具有肯定临床治疗作用(Huang等,2008)。

电生理评价:20039~200712月,采用丹麦Keypoint肌电/诱发电位仪,对389例接受胚胎嗅鞘细胞脑内植入的肌萎缩侧索硬化患者进行术前和术后3~4周肌电图检测对比。男275例,女114例;年龄18~84岁,病程4个月~25年;发病以肢体发病为首发305例,以延髓首发84例。每位患者检查8~12块肌肉,包括四肢近、远端肌肉以及舌肌、胸锁乳突肌。手术前后EMG主要对比自发电位、运动单位电位以及大力收缩时募集波型的改变。389例患者中,术后肌电图检查显示:332例(85.3%)有不同程度改善,改善情况主要包括3类:纤颤电位、正相电位、束颤电位、肌强直电位、插入电位延长等自发电位减少:122例有不同程度此项改变;大力收缩时,300例有数量不等的肌肉募集波型由低级向高级转变,电位密度明显增加,如单纯相转变为混合相,混合相转变为干扰相;大力收缩时,术前未能测到运动单位电位(MUP)的肌肉而术后新记录到MUP51例。其余51例(13.2%EMG无变化,手术前后EMG大致相同。6例(1.5%)比术前差,主要变化为自发电位增多或肌肉大力收缩时募集波型减弱(陈琳等,2008)。

呼吸功能评价:选取20058~20077ALS患者且能配合完成肺功能检测115例,其中女31例,男84例,年龄18~70岁(平均49.2岁),病程0.5~12年(平均3.3年)。按照El Escorial 诊断标准确诊者98例,很可能者11例,有实验室数据支持很可能者6例。术前及术后6~32天(平均17.9天)对患者行肺功能检测。仪器使用日本产CHEST-肺功能仪HI-801,手术前后同一患者由同一医生进行肺功能测定。选取肺功能检测指标:肺活量(VC%),最大呼气压(MEPmeas),最大吸气压(MIPmeas),用力肺活量(FVC%),第1秒用力肺活量(FEV1%),第1秒用力肺活量/全部用力肺活量(FEV1/FVC%),最大通气量(MVV%)。肺活量、最大呼气压、最大吸气压术后较术前有显著增加,但用力肺活量、第1秒用力肺活量、第1秒用力肺活量/全部用力肺活量、最大通气量术后较术前比较无统计学差异。

2)远期随访:106例获得随访3~48个月,14.12±8.7个月,患者病情得到一定逆转或维持稳定,病情改善持续时间3~15个月,5.41±2.84个月;病情稳定持续时间3~25个月,8.80±5.93个月(黄红云等,2009)。

3)治疗风险:

一组436例患者统计,包含早期的全麻脊髓内细胞移植29例,脑+脊髓联合移植7例,围手术期共18例出现不良反应,其中头痛5例、呼吸衰竭5例、气颅2例(其中1CT复查证实靶点处1ml小出血灶)、颅内感染2例、发热1例、癫痫1例、肺部感染1例、泌尿系感染1例。在457例患者中共4例死亡(0.88%),死亡原因分别为心力衰竭、肺栓塞、呼吸衰竭拒绝治疗以及严重肺炎(分别于术后7天、24天、14天、23天死亡)。无手术直接相关严重并发症发生(黄红云等,2009)。

另一组14ALS治疗患者,男9例,女5例;年龄20~63岁,平均48.4岁;病程7个月~8年,平均43.7个月。术后采用GE 3.0TSiemens NOVUS l.5T 超导MRI颅脑扫描定期随访,随访时间10.4~16.4个月,平均12.3个月。随访期间,无发热、头痛、头晕、恶心及呕吐等神经系统并发症。术前术后MRI扫描对比,颅内移植部位及其周围未发现出血、水肿、囊肿、肿瘤、神经结构破坏以及感染等病理性改变。

3 再手术探讨

由于ALS疾病本身进行性恶化特性,仅仅一次嗅鞘细胞脑内移植对病情的缓解往往是不够的,目前还远远达不到一劳永逸的效果。随访发现,部分患者在半年~1年后,病情又趋于加重。推测可能是同种异体移植的嗅鞘细胞激发宿主的免疫反应被排斥,但也不能排除主要是肌萎缩侧索硬化本身固有病理变化速度过快,超过了移植嗅鞘细胞神经修复能力所致。有理由相信,足够数量移植的嗅鞘细胞在宿主脑内长期存活,对患者生存期延长至关重要,而适时施行第二次或多次多疗程手术补充缺失和不足的嗅鞘细胞,是当前推荐的治疗策略之一。

 

4 脑内植入方法与脊髓内植入方法对比

回顾性分析327ALS患者临床资料,根据细胞植入部位分为3组:A29例,细胞植入脊髓内;B组(6例),细胞分别植入脊髓及双额叶放射冠;c292例,细胞植入双额叶放射冠。脊髓移植方法,全麻锁孔手术,病变明显处(萎缩、异常信号或根据查体解剖定位)分两点共注入50μl 嗅鞘细胞悬液,细胞数约1×105个。脑部移植方法,双侧大脑放射冠处各注射50μl 嗅鞘细胞悬液,细胞数约2×106个。结果随访4周,比较术前和随访肌萎缩侧索硬化功能量表分数变化。A17.2±8.6增至20.1±9.7B24.2±6.8增至25.7±6.6C20.3±8.6增至22.0±9.43组间改善程度差异无统计学意义。考虑到ALS患者常存在吞咽困难,进食呛咳,四肢肌肉显著萎缩,限于轮椅或卧床,体质消耗很大,全麻手术耐受力大大下降,故目前笔者认为脑内移植简单易行,手术创伤极小,局麻手术恢复快,而临床中期效果相同(长期疗效待总结),推荐首选采用。另外,椎管造影后CT引导下直接穿刺注射细胞于脊髓实质的方法,理论上也是一个不错的选择,但尚缺乏安全性报告,是近期研究的一个方向。

 

5 免疫抑制剂使用

笔者一项临床研究初步发现,移植前作HLA细胞配型(未给予FK506)临床效果优于不作细胞配型组,可能提示同种异体移植的胚胎OEC在一定程度上存在免疫排斥反应或损伤后局部炎症反应。少量二次或多次接受脑内细胞移植患者自身对照,以及基础状况匹配的患者间对比提示,使用免疫抑制剂如FK506CsA似能延长病情缓解时间(陈琳等,2006);但也有患者服用免疫抑制剂后,症状反而加重,可能不同机体对其反应或药物副作用有关。动物实验证实,FK506能加强OEC移植对SCI大鼠功能改善程度(Lopez-Vales等,2006)。作为免疫抑制剂、神经营养和神经保护剂,FK506CsA能否作为细胞移植策略的一部分发挥治疗效果值得探讨。

 

小结

以上系列研究证实,嗅鞘细胞移植后一段时间内能有效阻止或逆转肌萎缩侧索硬化患者病情的进行性恶化趋势,术后肌电图检查也证实肌萎缩侧索硬化肌电的特征性损害得到改善,并在一定程度上改善肺功能,从而为预防肺功能衰竭和肺部感染发生,延长患者生命、提高患者生存质量具有重要意义,联合移植和神经保护药物、适当康复治疗,将提高疗效。

 

2. 骨髓基质细胞(bone marrow stromal cells BMSCs

意大利研究者将在脊髓内植入自体骨髓基质细胞。骨髓取自髂后上棘,体外扩增后,细胞与2ml脑脊液混悬,移植入脊髓。结果4例患者有肋间神经痛,平均术后3天缓解;5例患者下肢感觉减退,术后6天缓解(Mazzini等,2003)。本组7例患者3年随访报告称4例患者线性恶化趋势延缓(Mazzini等,2006)。随后他们报道将自体MSCs注射到9ALS患者胸髓实质内,随访4年无急性和晚发副作用。影像学检查未发现脊髓新异常。4例患者最大肺活量和ALS-FRS评分进行性下降减缓(Mazzini等,2008)。

Deda等将自体骨髓基质细胞移植到13ALS患者的C1-C2区域,在一年随访期内9例患者症状好转,1例患者病情稳定,3例患者死于肺部感染和心肌梗塞。认为该细胞治疗ALS安全有效(Deda2008)。

赖福生等(2005)采集322ALS患者自体骨髓,采用沉淀、离心等方法获得含干细胞的骨髓有核细胞混悬液,再将其移植入蛛网膜下腔;观察患者运动功能变化。结果移植后第5d 322例患者644只手单手握力较移植前增加(1.21±1.93kg;移植后1~20d内患者运动功能开始改善;第1个月89%患者病情好转,第2个月6.2%持续好转、75.9%保持稳定,第3个月41.2%保持稳定,第4个月19%保持稳定,第5个月7.2%保持稳定。他们认为自体骨髓有核细胞蛛网膜下腔移植在一定时间内可有效缓解ALS临床症状。

龚启明等(2005)疗效评估以肌张力是否下降,言语不清、吞咽困难是否改善,抬头困难是否改善,肌束震颤次数是否减少,肌力是否增高为标准,以上各项任何一症状缓解即为有效。72例患者通过蛛网膜下腔实施自体骨髓干细胞移植(每例患者分离出骨髓干细胞混合液3~8 mL,依据患者的上下肢损伤或假性延髓麻痹程度行腰椎穿刺或颈池穿刺),结果术后1周左右5种症状均减轻者2例,任意4种症状得到缓解者6例,任意3种症状得到缓解者20例.任意2种症状得到缓解者28例,任意1种症状得到缓解者10例,有效率为92%,近期疗效确切。

王永才等(2007)患者均于皮下注射粒细胞集落刺激因子进行骨髓干细胞动员,5~12μg/kg.d),连续4~5d。动员结束后患者在局麻状态下,于髂后上棘采集自体骨髓血约200mL,去除红细胞,密度梯度离心,分离出单个核细胞,再将收获的单个核细胞制成1.5mL细胞悬液(约1×108个细胞)备用。腰穿 静脉途径进行细胞移植,每次给予干细胞量按(2~3×102/kg计算,1/周,共4周。为促进干细胞的生长和分化,根据患者病情及个人身体状况给予物理疗法、作业疗法、针灸、高压氧及药物营养神经和改善微循环治疗。4ALS患者中,1例肌张力改善。

 

3.  脐血细胞(UCBCs

杨波等采用静脉滴注结合腰椎脊髓蛛网膜下腔注射UCBCs悬液方法治疗ALS。选用《神经康复功能评定系统-V2003软件》对治疗前3d、治疗后2~3ALS患者的肢体运动(Cart-Shephard评分)、构音障碍(Frenehay评分)、平衡能力(Berg评分)、功能独立性评定(FIM)各方面的功能进行评估,结果显示有一定疗效(杨波,2006。同时观察移植到能够降低ALS患者血浆、脑脊液中Glu浓度(曹勇等,2006)。

梁豪文等(2007)用类似方法对11ALS患者进行治疗,以FIM评分及总T细胞进行流式细胞检测为评价指标。结果ALS患者治疗前后FIM评分分别为(72.91±12.52)分、(100.64±9.94)分以及T淋巴细胞总数分别为(82.31±2.20)个、(77.55±4.45)个;提示细胞具免疫调节作用。

 

4.  人胚神经干/祖细胞

近来有报道人胚胎神经干/祖细胞移植短期内对言语模糊、吞咽困难、呼吸困难、肌跳、患肢无力等症状有不同程度改善(安沂华等,2005)。曹红宾等应用胚胎来源神经干/祖细胞移植治疗32例肌萎缩侧索硬化患者,移植后32例患者脑脊液/血清白蛋白浓度商均明显增加,脑脊液中IgGIgAIgM浓度均显著升高。认为免疫因素在肌萎缩侧索硬化的发病中起作用,调节免疫系统将影响肌萎缩侧索硬化的病程(曹红宾,2008)。

 

5.  造血干细胞(hematopoietic stem cellHSC

美国休斯顿Methodist神经研究所报道6例患者先全身放射治疗,周围血同种异体造血干细胞输注。结果表明,细胞可以进入宿主中枢神经运动神经元病理变化部位,发挥免疫调节作用。HSC虽然将来有望作为基因治疗载体,但目前尚未发现其临床疗效(Appel等,2008)。在使用各种因子刺激活化和动员骨髓HSC 时,有一些副作用,如可激活小胶质细胞,最近加拿大一项小规模临床试验采用粒细胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factorG-CSF)动员周围血干细胞(peripheral blood stem cellsPBSC,然后回输到ALS患者,没有发现任何副反应(Cashman等,2008)。

 

ALS细胞移植治疗临床研究已显示出一定价值,而进一步细胞移植治疗则需要解决以下问题:治疗ALS最合适细胞,移植合适部位和方法,促进细胞生长和分化因子,抗排斥反应,移植物生物安全性等。

 

神经刺激或调控

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulationrTMS)可以影响ALS病程,意大利Zanette等(2008)在一项对照试验中,检查了5-Hz rTMSALS患者皮层效力、疲劳和生活质量的影响。10例患者接受2周治疗或假治疗。结果显示,生活质量、最大随意等长收缩力等改善。

rTMS可以调节皮层神经传递,特定参数的重复刺激连续θ爆发刺激continuous theta-burst stimulationcTBS)产生显著和长时程运动皮层兴奋性抑制;Di Lazzaro等(2006)完成双盲、安慰剂对照试验。20ALS随机分为两组,rTMS运动皮层每月连续刺激5×6个月,患者耐受良好。15例完成研究,包括7例试验组,8例对照组。在试验的6个月中,两组均病情继续加重,但试验组轻度延缓恶化。

 

.康复锻炼

康复锻炼是否增加或延缓ALS患者运动神经元变性尚存在争议。根据ALS发病假说包括兴奋性中毒、氧化应激和钙超载,可选择性损害易损运动神经元,而强力锻炼可能通过提高运动神经元的放电率放大这些致病因素(Liebetanz等,2004Drory等,2001

氧化应激相关线粒体受损是运动神经元变性的关键因素之一。Siciliano等(2002)评价肌肉锻炼对ALS患者体内氧化代谢有关的过氧化反应标记物血液水平影响;10例患者,男73,平均年龄58.5 ± 8.2岁,高强度自行车锻炼,检测脂过氧化物和乳酸盐水平;结果发现休息状态ALS患者乳酸盐和脂过氧化物碎片高于正常值(2.82 ± 0.76 mmol/L0.67~2.47 mmol/L361.7 ± 40.2 AU250~320 AU),提示中度氧化应激水平;而在强度高锻炼时,脂过氧化物血液水平明显升高,与乳酸盐产量相关,表明在ALS静息和运动时,血自由基池异常升高,促进病理变化。

Drory等(2001)推荐ALS患者应该进行规律、适度运动康复,认为对减缓残障有一定益处。25ALS随机分为每天接受适量康复锻炼组(n=14)和无康复锻炼组(n=11),在基线、36912个月,用手工肌力测定、Ashworth痉挛量表、ALS-FRS量表、疲劳严重度量表、肌肉骨骼痛直观模拟标度尺以及生活质量量表(SF-36)。在3个月时,Ashworth痉挛量表、ALS-FRS量表显示锻炼组恶化延缓;在6个月时,两组没有显著不同,虽然多数量表观察到锻炼组恶化减缓的一些趋势;在910个月时,因两组坚持研究的患者太少,无法统计学比较。

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