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作者：南华大学附属郴州市第一人民医院心内科 郭彩艳 钟巧青（导师） 来源：医学界心血管频道 我院一门诊病人基本资料如下：男，37岁，反复胸闷、心悸10余年。 心脏彩超和心电图结果如下： 心脏彩超示： 左室内径 44mm ,左房内径 35mm ，右室内径 52mm , 右房内径 73 mm；EF 50% FS 25% HR 127bpm；三尖瓣口收缩期右房侧可见少量返流信号， 提示三尖瓣轻度关闭不全 心电图示：1、心房扑动（2：1下传）；2、完全性右束支传导阻滞；3、高度顺钟向转位。 因患者为门诊病人未住院规范化诊治，无更多的病例资料，结合心脏彩超及心电图考虑什么病？ 通过临床经验及查阅文献，患者可考虑以下几种疾病： 1、致心律失常型右室心肌病 致心律失常型右室心肌病 (Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)又称右室心肌病，病变主要累及右室心肌的心肌病变，组织病理学改变为广泛性或灶性右室脂肪组织和纤维组织替代，其诊断金标准是心肌活检。起出为局灶性，逐渐为全心弥漫性受累。其发病原因尚不清楚，常为家族性发病，系常染色体显性遗传[1]，以青年男性多见。ARVC的心电图可有不同表现V1-4导联T波倒置完全或不完全右束支阻滞，室性早搏或呈左束支阻滞图形伴电轴右偏的室性心动过速，室上性心律失常。该病首选的药物治疗为索他洛尔，其他药物包 括β受体阻滞剂，Ic 类（如普罗帕酮）和 III 类（如胺碘酮）抗心律失常药物。 2、右房房扑致心动过速型心肌病 心动过速性心肌病是指由于各种快速性心律失常（如房速、交界性心动过速、室速、房颤与房扑等）所导致的心脏结构和功能改变，与心动过速发作的时间和频率关系密切，其最大特点为可逆性，及时终止和消除其相关的心律失常后，心功能甚至可以完全恢复[2] 。 心动过速性心肌病的治疗目标为恢复窦性心律或控制心室率，改善血流动力学状态，随着射频导管消融术的发展，目前已成为心动过速性心肌病的首选治疗方法。 3、右室扩张型心肌病 扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy ,DCM）是一种病因未明的原发性心肌病，该病发作前一般没有征兆，发病较突然[3]，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能障碍，伴有进行性心力衰竭。 病理改变为非特异性心肌细胞肥大， 弥漫性心肌变性坏死和不同程度的纤维化等病变混合存在，常累及整个心脏。 病变累及心脏传导系统，导致各种类型的心律失常。DCM 在临床治疗中缺乏特异性，没有特效的治疗方法，且该病初期症状不明显，在临床诊断中会出现漏诊或误诊的情况，因此医生要对心肌病类型的患者进行更加细致的检查,提高诊断率，早期治疗，提高患者的生存率及生活质量。 4、甲亢性心脏病 甲亢性心脏病即甲状腺功能亢进性心脏病，指的是甲状腺在发生亢进现象时，分泌大量的甲状腺素造成心脏受到这种作用出现心脏扩张、心肌梗死、心力衰竭、 心房纤颤以及心肌病等疾病现象[4]。甲亢性心脏病的临床诊断极易发生误诊，对房颤、房扑病因正确认识不足，患者就诊以心脏症状为首发症状，中老年人多伴有心脏病等为常见误诊原因。重视甲亢患者的心血管症状多样性表现、查体、系统问诊、血促甲状腺素检测、正确分析病情是降低误诊率的重要措施。 总结 :对于门诊碰到这种典型的心脏彩超及心电图改变时，应考虑到患者可能患以上疾病的可能性，并建议患者住院治疗或到上级医院进一步明确病因，早期干预，提高患者的生活质量，改善远期预后。遗憾的是该患者因各种因素未能住院进一步诊治。 参考文献 1. 王吉耀, 廖二元, 胡品津.内科学 [M].第1版, 北京:人民卫生出版社 , 2005, 8: 339-340. 2. Harrigan JT, Kangos JJ, Sikka A, et al. Successful treatment of fetal congestive heart failure secondary to tachycardia[J]. N Engl J Med,1981,304(25):1527-9. 3. Tencate FEU, Wiesner N,Trieschmann U, et al .Dyssynchronous ventricular activation in asymptomatic wolff-parkinson-white syndrome: a risk factor for development of dilated cardiomyopathy [J].Indian Pacing Electrophysiol J,2010,10(6):248-256. 4.李俊丰.甲状腺功能亢进性心脏病51例的临床观察[J].中国实用医药,2013,8(34):89-90. |
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