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脑病与脏腑相关的发病特点 中老年人是脑病的好发人群，高龄患者由于脏腑虚弱，常会导致气血亏虚，阴阳 失调，从而化生风火痰瘀，阻滞于脑络，出现高血压、中风、脑供血不足、血脂异常、痴呆等疾病表现。脾气虚弱，则运化不及，水湿内蕴，痰湿瘀血阻滞经脉；肝肾阴虚，则肝阳偏亢，阳亢化风，则风火痰瘀阻滞脑脉。由因而果的转化始终贯穿于中医脑病的全过程，某种因素导致发病，其病理产物又形成新的病理因素，引起机体新的结构和功能改变，这种“ 链状"结构形成了中医脑病的病机演变特点。这种链状演变可以继续发展，使病机错综复杂，疾病缠绵难愈，也可以随治疗而终止。如急性脑血管病是在气血内虚、脏腑阴阳失衡的基础上，遇烦劳恼怒而激发气血逆乱，冲犯于脑，风痰瘀毒闭壅脑气，阻塞经络而发病。病位在脑，涉及脏腑经络。其本为气血内虚，脏 腑失调，其标在风痰瘀毒滞留脑髓经络。急性期虽经短暂急救治疗病情可由危转生， 但脑气难复，元神失灵，经络风痰残瘀未净，神机不能贯通，遂留肢瘫经久难愈。 脑病的病变外展，引起相关性它病，大多预示疾病进入了重症阶段，其外展的进程取决于中心病变病损的程度，但造成危重的直接原因多数倒不是病变中心原发病，而是相关它病。 对脑病病变中心外展引起相关脏腑病损的治疗，以沈老之见，当以缓则治原发 受病脏腑病变，急则治外展相关脏腑病变为原则。因为在原发受病脏腑病变阶段，病损局限，疾病进展缓慢，病程长，病势缓，以治原发病为主，促进疾病康复。当受病中心外展，形成相关脏腑病变阶段，病损广泛，疾病进展快，疾病的恶化多数不是原发病，而是相关性脏腑的并发症，治疗的目的在于挽救或延长生命，所以当以治相关脏腑并发症为主。如在中风病急性期的危重病人，多数会短时间内并发肺部感染，发热痰多，易形成消耗、气道阻塞，进而导致血氧浓度下降，脑、心、肝、肾等重要器官组织缺氧，加重病情进展，甚则危及患者生命。在缓解期可因遗留饮水呛咳而致吸 入性肺炎，病情进展加重。 虚实相关联证候特征与标本兼治的方法 1.证候特点虚实相兼 脑部疾病证候虚实的变化，是机体正邪盛衰变化的病理归结，不论病程有多长， 发病中脏腑虚损与内邪滋生始终存在于疾病的全过程。正虚邪恋不解、或邪留正气难复，正邪恋结的结果形成脑病虚中夹实、实中夹虚、亦虚亦实的证型特征。 虚实相兼是中医脑病证候的基本特征之一，在疾病的进退与转化中，正气发挥 着决定性作用，正盛则病退，正衰则病进，阳气过温则热化，失温则寒化。因此，治疗中要自始至终将扶正设在一个适当的位置。治虚要顾实，治实要顾虚，即使在邪气过盛泻实之后，扶正也要紧跟其后。如肥胖症膏脂堆积常以痰湿蓄积的病理形式存在，痰湿蓄积日久，痰凝血，湿积水，其病理性质并非只是痰湿，常有水湿与瘀血凝结的存在，此种病理改变在肥胖伴有高脂血症的病人中最为普遍。津血乃水谷精微异化之物，只因分部的部位不同而功能有异，其营养脏腑组织、被组织器官的利用，皆有赖于脏腑气化，尤其是脾、肾、肝的气化功能，在组织代谢中起着决定性作用，若脾、肾、肝失调，津血利用度降低，便代谢不利，水津不行，津可凝为湿，湿聚则为水；湿又凝滞血，血凝则成瘀，使痰湿蓄积与水瘀相结，形臃体胖日甚。 2.质亏形损脏腑虚，痰瘀风火为其实 脑病自始至终存在着脏腑亏损这一病理本质，形成疾病虚的一面，即使在疾病 的隐匿阶段，虽症状不显，脏腑的隐性损伤依然存在；在邪实阶段，虽虚象不露，邪气对脏腑的潜在损伤也在所难免。脏腑亏损的程度影响着各个病理阶段邪的起伏变化与疾病的进退变化。脏腑亏损包括脏腑的质亏与形损，《内经》云“ 精不足者，补之以味，形不足者，温之以气"，所谓“ 质亏"，是指濡养脏腑的阴液精血亏损，“ 形损’’是言脏腑受损，功能低下。 由上观之，脑病脏腑质亏形损具有质与形的互损性及相关脏腑质与形的多损性， 且在疾病的演进中，脏虚质亏形损又与内邪滋生共存。因此，脑病补亏疗虚调补脏虚，要注意彼此的互损性与相关脏腑多损性。同时还需着眼于滋生之邪的治疗，在一个较长时期坚持调补的原则冀以收恒功。 脑病的病理特征为脏损与邪实共存。“ 邪之所凑，其气必虚"，脏腑功能失调是内 邪产生的基础，内邪的病理属性多以瘀血、凝痰、邪毒、内风的形式凝聚内蓄于体内。 内邪停聚于体内，损伤脏腑，耗伤正气，使脏腑质亏形损，组织器官变性，机体代谢不利，疾病加深加重。 瘀血与痰湿的产生是脏腑渐损功能低下，气血津液运行失常逐渐凝变而成的。瘀血形成后凝滞脏腑血脉络道，致组织器官变性，血液运行不畅，多发心肝血脉病变。 中医脑病“ 毒’’的概念并不是通常意义上的染毒、热毒，而是体内“ 邪极” 生毒，凡外源性有害物质对机体的伤害及人体自身代谢废物的堆积，造成机体严重损害者皆可视为“ 毒” ，如瘀血久凝不散为瘀毒，痰湿附着脏腑组织器官为痰毒，邪气凝聚从热化为热毒，从寒化为寒毒，水湿内聚为水毒，糖尿病酮症为谷精之毒。 在中医脑病中，瘀血、痰湿、邪毒、内风是各具特异性症状的内生之邪，它们 在生成过程中可互为因果，彼此滋生，使其邪坚病痼。 脑髓与脑络的治疗思维与方法 脑为奇恒之腑( 藏而不泻) ，李时珍提出“ 脑为元神之府"，明确精神活动与脑有 关。在《灵枢· 海论》中有“ 脑为髓之海"之说，“ 髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧"。王清任立气血瘀滞学说，认为“ 气血滞，……脑气与脏腑之气不通，如同做梦一样” (《医林改错》)。叶天士提出“ 风阳上潜，痰火阻窍，神识不清，"( 《临证指南医案· 中风》) ，进而言明中风时神志受累，是“ 痰火阻窍"所致，为本病从痰火治疗创立了思路。总而言之，历代医家论脑病，主要有“ 髓海不足"与“ 脑络瘀阻"两方面。沈老认为，治脑病抓住脑髓与脑络两个发病机制。 1.脑髓病以虚为主 脑髓充盈是保证元神灵机的物质基础，补益扶正要立足于脏腑的调补上，但调补 脏腑不可能五脏皆补，要有一个重点，只要抓住重点脏腑的调补，就能起到拨一动百的作用。沈老赞成吴澄“ 治虚损之法，以行阳固阴为主，而补中安肾分别用之，故特立此二大法，可为万世之标准"( 《不居集· 上集· 张仲景治虚损法》) 的说法。肾脾为先后天之本，是体内气血阴阳化生之本源，所谓“ 后天之治本气血，先天之治法阴阳"，气血阴阳是脏腑功能活动的物质基础。脾胃为水谷之海，气血生化之源，甘温补脾运脾，激发生化之源，使脾转谷为精，化生气血。脏腑阴阳本源于下焦肾中阴阳二气，肾之阴阳为生命活动的原动力，各脏腑在肾阴肾阳的滋养培植、温煦激发下产生各自的阴阳之气，以维持各自正常的生理功能。五脏所伤，穷必及肾，治疗抓住 肾阴肾阳的补亏也就抓住了根本。 此外，难治脑病奠中安肾，调治其虚需要一个缓慢的调补过程。损正是隐渐性的， 脏腑正气久耗成损，扶正也非朝夕能见效。其中阴血与阳气相比，益阳气尚易，滋阴血恒难，轻补则阴血难复，重补则碍脾滞运。调补扶正，补脾安肾当守法徐图进补，水到自然渠成，若求愈心切，忽视了病程规律，浪进甘壅或朝暮易方则病难康复。 脑络病以实为主 1.风阳上扰于脑 高血压患者常会出现此病理特征，即阴虚阳亢，风阳内动，脑髓受损，在阳旺之 体，阳化热风化痰，风火痰热夹杂。治疗斯证，平肝阳风火可熄，除痰火宜涤痰泄热。平肝阳以重镇潜降与清化风阳并举，其中介石类镇降肝阳功最宏，脑部热胀，振振欲擗地之阳亢重症非此莫属。除痰热以清化痰热与泄火热同用，其中胆南星、天竹黄涤痰热最有效。黄连、栀子苦寒降泄，清泄心肝之火最有功。若阳亢与阴虚并存，失眠心烦，腰酸便干，舌红少津可见，平肝不忘滋阴，使阴充则阳潜。痰热最易凝瘀，瘀斑、舌质紫黯若显，活血化瘀当用，使瘀消则髓纯。 2.痰浊上逆犯脑 痰是众多难治疾病的病因之一，故有“ 顽症多痰"之说。痰为津液凝聚而成的病 理产物，随气而流动，无处不到，若聚于肺、行于胃，则有形症可辨；若流积脏腑窍道、经络，则无形症可查，因为无形之痰缺乏相对的临床特征，辨之隐晦难明往往被人们所忽略。因痰致病的广泛性足以引起人们对痰在脑病中病理地位的重视，众多脑病可从痰论治，尤其对疑惑不解，或其它治法疗效不确切的脑病，当调整思路，从痰论治寻出路。 众多脑病的发病与痰息息相关，对其治疗要从化痰、消痰入手。由于痰流浸的部 位不同，属性各一，兼夹有别，治疗时要追求个体化，选用不同性能的祛痰药。此外，治痰要善治源头。痰的生成与脏腑的气化功能有关，尤其与脾的运化、肾的温化、肺的布化最为密切。治痰要善于调节脾、肾、肺的相关功能，以绝生痰之源；痰的聚散与气机的滞畅息息相关，所谓“ 气滞则痰凝，气顺则痰消"，疏利气机有利于痰的消除。痰又与血、与湿具有亲和性，尤其在代谢不利或代谢障碍类疾病中，痰与血相混，与湿相凝的机会最多，因此，治痰又要善于与血、与湿同治。此外，本病因痰而发，痰可与内风、火热、瘀血相兼，若与风相兼，风痰内动，治兼熄风通络；与火相兼，痰火动风，治兼清化痰火；与瘀相兼，邪结尤深，治兼化瘀通络。 例如风痰凝瘀犯脑阻络可见于急性脑出血，也可见于初发脑梗塞之时。病关乎肝 脾失调，但肝与脾之治，当重治肝而少治脾。治肝平熄风阳，风阳平熄，风无卷痰上腾之机则脑复宁静。沈老认为治疗此病通经搜络之剂可祛除顽痰瘀血，使经络 畅通，但是，痰瘀久踞体内，胶着难解，如果一味猛攻，不但难以奏效，反而徒伤气血，邪气更难祛除。 3.痰瘀互结脑窍 瘀血是久疾难病比较广泛的一种病理改变，它通常是在气机不利或气乏不运的基 础上形成的，所谓“ 经主气，络主血"，“ 病初气结在经，病久血伤入络’’(《临证指南医案》)。瘀血形成之后可随经移动入络，外滞形体内凝脏腑，形成脏腑经络阻滞性病理损害。瘀血留蓄影响气机不利，血瘀与气滞相兼；影响气化则津凝成水，瘀血与水湿共存；瘀从热化则伤津，脉道干枯，血液在热气持续熏灼下粘稠坚凝，使病久不解：瘀从寒化则阳伤，血液在寒气的持久困滞下冰凝难消，且与湿相混，胶着粘滞，使病深难愈。 瘀血治疗要以活血化瘀为主，促进血液运行，消散凝瘀败血，但在活血化瘀法药 的具体应用中，则要根据瘀血的部位、病损的脏腑、病性的寒热异化，以及是否与它邪互兼等问题，制定不同的活血化瘀法药方案。 活血化瘀药，药力有强弱峻缓之分，归经有走脏、走络之异，药性有寒热温凉之 别，用之当有所鉴别。如丹参、当归、山楂、丹皮、赤芍、泽兰之属活血化瘀作用平和，桃仁、红花活血化瘀作用稍强；三棱、莪术逐瘀力峻，有推荡消散之性；沈老治疗瘀血证用活血化瘀药，按其层次不同选用，瘀血初凝而病轻者用作用平和的活血化瘀药，瘀凝较久，用作用稍强之药。瘀血缘于气滞用活血兼可行气药，瘀血日久，与痰湿凝滞，或有形之癥瘕积聚者，用峻猛之破血逐瘀药，瘀血疼痛甚者用长于止痛的活血化瘀药。 脑病经久不愈，脏腑隐性损伤，组织器官变性，代谢产物蓄积，从邪的角度讲多 预示着痰瘀久羁不除。瘀有外症可见，被人重视；痰多隐晦难测，外症不露，易被忽略。瘀多生于气机不利，痰多成于气化失司，二者的生成具有同源性，又二者皆属于阴，瘀可滞津生痰，痰可粘血成瘀，生成之后又有互结性。从病机的深层分析，瘀血证中痰的存在有着必然性，因此，对难治久疾，治瘀应当考虑有痰的存在，痰瘀并治往往能取得满意的疗效。 痰与瘀恋结的病理特性粘滞凝涩，痰瘀凝结之后滞经滞络，阻气阻血阻津，尤其 阻碍气机运行，实则形成瘀血、痰凝、气滞鼎足为三的病理改变，三者恋结不解，疾病根深蒂固，酿成难治之疾。痰瘀互结的治疗要痰瘀并治，消痰与散瘀并驾齐驱。具体治法要根据不同疾病痰瘀凝结的所在部位、病理属性、痰与瘀生成的因果关系，孰轻孰重，采用不同的治疗方法。 4.毒瘀滞脑络 毒邪不但是危重险恶疾病的致病因素，也是为数不少现代难治疾病的病因之一。 对毒的认识，不能局限急性热病中的热毒、火毒、疫毒、脏毒，热病之毒，“ 毒随邪来，热由毒生"；而在难治脑病中，大凡内邪滋生，代谢不利，致有害物质蓄积，损伤机体正气或组织器官者，也皆可视为“ 毒” ，它相当于现代医学之“ 内毒素"，“ 物之能害人者，皆日毒"，表明毒在难治脑病中是广泛存在的病邪。所以，祛除顽毒是脑病治疗中一个不可忽视的、值得研究的课题。 脑病中的毒邪不是一般的感染性毒邪，它是一种内滋的顽固毒邪，治之难除，除 之复生，远非一般清热解毒药能胜任。难治顽毒的治疗，要根据中医“ 以毒攻毒"的 理论，用有毒性的药物治疗，以药物之毒攻击凝蓄于机体脏腑组织之顽毒，促病康复。从现代药理学角度认识，毒性药物都含有较高的生物活性，毒性越强，生物活性越大，临床疗效越显著。用毒性药物治疗难治疾病之顽毒，要针对不同的疾病，选用特异性攻毒药物。 对络脉凝瘀的形成，人们多从经病入络，气病及血的转归来认识，沈老认为， 经脉枯涩是形成凝瘀的一个重要因素，年老高龄阴虚津亏，阳旺之躯阴虚血燥，皆可造成络脉津枯，使血流缓慢，瘀留络脉。所以，治络病搜剔通络的同时，要注意配柔润活血之品释津润络，即叶天士所说的“ 辛润通络” 。 脑血管疾病用活血通络特别有讲究，急性发病属脑出血者，血肿压迫脑神经，活 血重用破瘀，大黄、桃仁之属，化瘀治之以急，以消脑血肿；急发期己过或病发脑梗塞者，邪转于络，瘀与窜络之痰相凝，活血偏于通络，化瘀治之以缓，以溶脑血栓，药用丹参、鸡血藤、僵蚕、丝瓜络及虫类通络药搜剔为好。 5.肾阳不温髓 在老年脑病中，肾虚与血瘀共存是普遍的病理特征，且相互影响，贯穿于疾病整 个过程。肾为先天之本，对全身的代谢和生理活动起着调节作用。老年人随着年龄增长，肾中精气渐衰，全身脏腑机能减退，正气亏虚，另外，“ 久虚必瘀” ，阳虚寒凝，及精血亏虚，脉络枯涩，均可导致痰瘀等病理产物的生成。痰瘀又进一步阻碍气血运 行和脏腑功能，加速老年病的进程。其中，正虚为本，因虚致瘀，互为因果，使病机错综复杂。因此，治疗老年病要把握肾虚与血瘀这两个病理环节。 从理论上讲，滋补肝肾阴精可补脑髓，有利于脑神恢复，但实际补阴精则收效甚 微，盖因脑髓喜温，温则神机运。所以，本病补肾益髓，当在滋补药中配平补肝肾药及少量温助肾阳药可温髓而振奋神机，激发神经活力，有利于脑神恢复。髓亏多寒，生精充髓当不忘温髓，温髓振奋神机很有效。髓亏亦留浊瘀，补髓当兼化浊瘀、纯脑髓，化浊纯髓当根据滞邪之属性不同，如为痰、为湿、为瘀，及邪居部位之异，如在髓、在络，当选用不同治疗药物。如若诸邪分之不清，可统用化浊开窍，消痰散瘀之品，使邪浊消融，神机复用。 具体用药方面，老年性脑病补肾化瘀要根据肾虚与血瘀的程度，制定治疗方案， 要做到驱邪不伤正，扶正不恋邪。此外，对化瘀无效或瘀证不露的老年难治疾病，如高脂血、老年肥胖疾病，祛邪当从痰瘀着手，经络之痰用僵蚕、丝瓜络；脏腑之痰选用半夏、南星、石菖蒲；弥漫之痰( 如肥胖症、高脂血) 用石菖蒲、白芥子，脾为生痰之源，需酌加健脾化湿之剂。 |
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