|
第一步：“药证病机”组合“方证病机”。 只有“辩证知机”，才能够纲举目张，一通百通。 小建中汤的病机是什么呢？ 方证之病机，来源自“药证病机”的组合。 小建中汤方 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 芍药六两 生姜三两（切） 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 小建中汤，为桂枝汤倍芍药、加饴糖。 桂枝汤证，既是表虚证（相对于表闭证而言），又是里胃气虚证、里津血虚证。 芍药证，是里津血虚证。 饴糖证，是里寒虚证（里虚重而里寒轻） 综合而言，小建中汤为：里虚寒在中（+表虚证，表虚证可有，亦可无） 所以，大学方剂学教科书上对小建中汤如是描述：“症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。”（邓中甲主编《方剂学》，中国中医药出版社） 且慢，“中焦虚寒”的方剂有很多，如理中丸、吴茱萸汤、小建中汤等方证都属于中焦虚寒。 面对中焦虚寒的病证，到底是选用理中丸，还是选用小建中汤，还是选择其它方剂呢？所以，必须把病机辨别到更精细的程度，甚至于方证、药证。 中焦虚寒，具体指里胃气虚、里津血虚、里寒虚。但是，具体方证还是有着细微的病机差异。 小建中汤 (饴糖 +芍甘姜枣+桂枝) 中焦虚寒，偏于里虚（或可兼表虚证） 理中汤或丸 (干姜甘草+人参 白术) 中焦虚寒，偏于里寒 吴茱萸汤 （吴茱萸 +参姜枣） 中焦虚寒，偏于里水 回到文章的标题：如何“万里挑一”辨方证？ 我认为第一个关键步骤，不能像教科书一样只描述“大致病机”（如中焦虚寒），而要落实到“精细病机”（如中焦虚寒，偏于里虚），乃至于方证、药证（如小建中汤证，或桂枝汤证加芍药证加饴糖证）。 如果能把类似的方证能够越辩越明，那么，才说明你对方证病机的深入掌握。 对于小建中汤的病机，我们不妨做个有趣的对比： 大学方剂学教科书认为病机是“中焦虚寒”。（邓中甲主编《方剂学》，中国中医药出版社） 大学伤寒学教科书认为病机是“中焦虚寒，气血不足，复被邪扰”。（熊曼琪主编《伤寒学》，中国中医药出版社）。 而我们根据药证推导的病机是“中焦虚寒[里胃气虚、里津血虚、里寒虚，偏于里虚]（或可兼表虚证）”。 第二步：“医案原著”列举“脉舌症状”。 辩证知机是执简驭繁的“万法归宗”，是“方证药证”和“脉舌症状”的桥梁。 那么，小建中汤证到底有什么样的脉舌症状呢？ 最可靠的脉舌症状应该来源自大规模的“临床医案”，并要参照《伤寒杂病论》“原始条文”。 关庆增教授作了一项史无前例的工作，他主持进行了《伤寒论方证证治准绳》的庞大工程，最大限度地搜集1988年4月以前公开发表的国内外医案专辑、专著1080部，以及报刊、杂志中的个案共一万余例，通过各种症状的统计分析，得出各方证的适应症的主要症状、次要症状、偶见症状；通过对舌、脉的统计分析，找出个方证适应症的主要舌脉变化，从而确立《伤寒论》方证的诊断指标、辩证要点。具体到小建中汤证，关庆增教授对小建中汤古今医案132例进行统计分析，所得出的主要诊断指标为： 纳呆，疲乏无力，消瘦，面白无华，胃脘痛喜暖喜按，左右腹直肌强硬或腹力弱，舌淡、苔薄白，脉弦、细、沉、弱。 再看《伤寒杂病论》和小建中汤相关的全部原始条文： 《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 《金匮要略·妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。 合并同类项后，所得出的主要诊断指标为： 阳脉涩，阴脉弦；腹中（急）痛/里急；心中悸而烦；衄，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥； 当然，如果你自己长期临床有所体会，可以再增加你认为常见的脉舌症状。 第三步：“方证病机”分类“脉舌症状”。 有人会说：如此繁多而杂乱的来自“医案、原文”的脉舌症状，如何才能纲举目张、一通百通呢？ 这就要借助“辩证知机”这个中医之魂了。且看： 胃气虚证:脉沉、脉弱;纳呆，疲乏无力，消瘦 津血虚证: 脉沉、脉细、脉弱、脉涩; 面白无华；心中悸而烦（血虚）；梦失精，四肢酸痛（津虚）；手足烦热，咽干口燥，衄（津血虚而生虚热）[千万注意：里虚寒为主，里虚热为次！] 腹痛：脉弦（疼痛为脉弦）；腹中（急）痛/里急[津虚类之芍药证]胃脘痛喜暖喜按，左右腹直肌强硬或腹力弱。 里寒虚证（里虚重而里寒轻）：脉沉、脉弱 有人说了，你是不是给我们来个医案进行示范一下呢？ 好！恰巧我的同门师弟——北京某医院张博士发过来一个他的医案，让我帮他看一下。且让我们独立解析一下： 学习中医的过程，从简到繁，“证、症、方、药”；而运用中医的过程，则要调整一下顺序，“症、证、方、药”，也就是说，从症（脉舌症状）入手，辩证知机，开方用药。 某某，男，16岁 初诊日期：2009-7-8 脉舌症状 现病史：1天前感上腹痛，为阵发性胀痛，未予治疗。半天前开始头痛，全身酸懒，轻度恶寒，发热，T37.3℃。追问病史，1天前曾腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无粘液脓血，无里急后重感。刻下症：纳一般，口中和，少许汗出，无头晕，无胸胁满，舌淡红，胖大齿痕，苔白，脉细数。 腹诊：腹平坦，上腹部触之略紧张，无明显压痛及反跳痛。 辨证知机 恶寒，发热，少许汗出，头痛，全身酸懒，为表阳证（太阳病），汗出为又为表虚。综合分析，为桂枝汤证。但桂枝汤证当为脉浮缓/浮弱，而本案例之脉细数，脉症不尽符合，必兼其他证候。 脉细数，脉细为气血虚或湿；脉数为热或里虚。 纳一般，无头晕，无胸胁满，未传半表半里阳证（少阳病）。 口中和，未传里阳证（阳明病）。 上腹痛，为阵发性胀痛。腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无粘液脓血，无里急后重感，下利可分为阴阳两类（热痢、寒痢）：热痢为里阳证（阳明病），因无粘液脓血，无里急后重感，加之口中和，排除里阳证。则有可能为里阴证（太阴病）。那么，是否可能为“上热下寒”的半表半里阴证（厥阴病）呢？因无明显的上热症状，故暂可排除。那么，有没有可能是表阴证（少阴病）呢？因为在恶寒同时有发热，而且恶寒不重（轻度恶寒），故可排除表阴病。 胖大齿痕，全身酸懒，水湿。 舌淡红，苔白，不具特异性，暂略。 综合分析，此医案之病机为：表阳表虚证（太阳病桂枝汤证），里阴证（太阴病），里有水湿证。 里阴证（太阴病）、里有水湿证，主要针对本病的重要症状腹痛，腹泻。现腹泻止而腹痛仍在，主要考虑治疗腹痛。 开方用药里阴证的方药很多，而又涉及到腹痛症状的，也有多方，诸如理中汤 (干姜甘草+人参+白术)、四逆汤（附子+干姜 甘草）、附子粳米汤（附子+半夏+甘草大枣粳米）、芍药甘草汤（芍药甘草）、当归芍药散（苓术泽+归芎芍）……等等。而如果单论药，则芍药主治津血虚之里阴证腹痛。 对于多类病机（如本例表阳表虚证+里阴证+里水湿证），通常需要针对病机的多方合用、多药合用。当然，如果能在《伤寒杂病论》中恰好找到切合多类病机的方剂，那就直接用一方。如果不能找到恰好切合多类病机的方剂，那就合方、合药。 在《伤寒杂病论》的常用方剂中，恰好小建中汤(桂枝汤+增芍药+饴糖)，符合本病的病机。表阳表虚证，用桂枝汤；里阴证腹痛，用芍药（虚寒再加饴糖）+里水湿证（水湿生寒，若寒解而水湿自去，故可不专治湿而湿亦得治）。 如果没有恰好符合病机的方剂，那么，完全可以进行合方、或者合药。比如，病机为：表阳表虚证（太阳病中风）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病），那么就可用桂枝汤合小柴胡汤加生石膏。再以本案为例，如果没有想到用小建中汤，那么，以桂枝汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤三方合用，亦切中病机，未尝不可也。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1101519838/blog/1304509968 |
|
|
