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胺碘酮静脉使用多用在心律失常、心脏骤停和心源性猝死的急诊病人，基层常用。我作为一名社区服务中心的医师，在2011年学习了人民卫生出版社出版的《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》(均为2009年版基层部分)，发现胺碘酮静脉给药的方法在上述医学著作中有与药品说明书存在不一致的地方，主要表现为溶剂的选择及滴注时间的长短。考虑到基层医师基本都将上述医学著作作为工具书使用，因此，希望请专家帮我们解决疑惑。
盐酸胺碘酮注射液(可达龙)的药品说明书中有以下表述“可达龙个体差异较大，需要给予负荷剂量来抑制危及生命的心律失常，同时进行精确的剂量调整。通常初始剂量为24小时内给予1000 mg可达龙，可以按照下表的用法给药。”
《国家基本药物处方集》第214页胺碘酮用法：静脉滴注：负荷量，按体重3～5 mg∕kg，一般为150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分钟内静脉滴注(滴入时间不得短于10分钟)，然后以1～1.5 mg∕min维持，6小时后减至0.5～1 mg∕min，一日总量1200mg。另外，在《国家基本药物临床应用指南》第161页快速型室上性心律失常中胺碘酮用法也是如此。读者疑惑
问题一：如何解释《国家基本药物处方集》及《国家基本药物临床应用指南》中的胺碘酮注射液的用法与药品说明书不一致的情况？问题二：以前听讲座的时候得知胺碘酮150mg+5%葡萄糖液250ml，在20分钟内静脉滴注，如高龄患者应用，会发生急性左心衰竭，普通患者也耐受不了，如20分钟内静脉滴注250ml液体，输液需用粗针头并加压，这是否与以上两本著作有矛盾？问题三：盐酸胺碘酮注射液说明书明确注明仅用等渗葡萄糖溶液配制，不要向溶液中加入任何其他制剂，而我在其他医学书籍中读到过“心脏骤停和心源性猝死中胺碘酮初始剂量300mg，稀释于20～30ml生理盐水中静脉注射”以及“高危室性早搏用胺碘酮50mg加入25%葡萄糖液20ml静脉注射”，这些情况是否为不合理用药？首先需要指出的是，上述的《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》中的用法用量与说明书中的用法相似，并无本质上的“不一致”，所以并不矛盾。《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》分别由国家基本药物处方集编委会和国家基本药物临床应用指南编委会主编，用于指导广大临床医生安全合理用药，提高用药水平，防止药物滥用等。其中推荐的药物用法原则上来说是经得起推敲的，也是从临床实践当中总结出来的。但是，上述两本著作应该不是每年都更新的，而说明书却是根据需要随时更新的。比如说，现在常使用的商品名为“可达龙”，通用名为“盐酸胺碘酮注射液”的说明书，最近的更新日期为2012年9月21日。值得基层医生注意的是，《处方管理办法》充分强调了药品说明书的重要地位，其中第十四条规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”第三十三条“药师向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。”因此，在日常医疗工作中，药品的使用方法均应以药品说明书为准。建议：在临床工作中，医师应首先以药品说明书作为参考依据。其他的工具书可以作为辅助参考，或者在有某种超说明书用法的时候，可以进一步用参考书或权威性文献来佐证。该医生问到《国家基本药物处方集》中提到胺碘酮用法：负荷量，一般为150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分钟内静脉滴注(滴入时间不得短于10分钟)。一般在这种书籍中推荐的用法应该是普通患者能够耐受的，而该医生所讲的“某讲课中提到这种用法普通患者也是耐受不了的”，笔者认为该讲座中表述是不正确的，或听课者存在理解的偏颇。但是，由于患者的个体化原因，如果实践中发现患者确实很难耐受，当然应该具体问题具体分析，可以改变溶液量或滴注时间。该读者提到在其他的医学书籍中读到过胺碘酮溶于生理盐水中和25%葡萄糖溶液中，这应该是不合适的。说明书中明确规定是“仅用等渗葡萄糖溶液配制”，此外，《临床静脉用药调配与使用指南》(卫生部医院管理研究所药事管理研究部和中国医院协会药事管理专业委员会组编)中盐酸胺碘酮【配伍禁忌】项下，明确说明5%葡萄糖注射液是可配伍的，而其他的如0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液等是忌配伍的。所以，应该严格按照说明书中明确指出的溶液来配制。另外，有实验报道，胺碘酮注射液用等渗生理盐水配制稳定性下降。这是因为胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物(苯环上二碘取代)，一般来说碘取代物不稳定，容易发生脱碘分解反应。而氯化钠溶液中的氯离子容易随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而析出沉淀。再者，偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解，葡萄糖注射液相对于氯化钠注射液偏酸性，利于胺碘酮注射液使用过程中的稳定性。临床用药合理性的判断标准是安全、有效、适当。由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同人群、不同心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求，且心脏以外的毒副作用较多，一些工具书或药品说明书提供的使用信息不可能十分详尽。为此，2008年中华医学会心血管病学分会等修订了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，其中包括胺碘酮的适应证、用药方法、药物不良反应和患者随访建议等。只要临床大夫在使用胺碘酮时，根据药品说明书，参照《指南》，结合患者实际情况，施行个体化用药，才能做到合理用药。譬如，早期心律失常反复发作的患者，常常需要静脉给予负荷量，且给药速度要快，推荐胺碘酮的静脉负荷量是150 mg、注射10分钟，此时使用溶媒250 ml显然不合适。然后维持剂量为1 mg/min、滴注6小时，再减量至0.5 mg/min，此时使用溶媒100ml也不合适。另外，胺碘酮蛋白结合率高，表观分布容积约为60 L/kg，有效血药浓度个体差异很大，静脉给予维持量时，最好将胺碘酮溶于5%葡萄糖注射液中，用容量输液泵给药。初始负荷量给药浓度较高时(＞2 mg/ml)，应中心静脉给药，否则会引起外周血管炎。使用胺碘酮注射液时，应注意观察疗效和可能出现的不良反应，并做好详细的使用记录，内容包括单次静脉剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第1天开始累加的剂量)、血压、心率、心电图的重要指标(PR、QRS、QT、QTc 间期等)以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行肝功能、T3、T4、TSH和胸片等检查。根据患者病情和不良反应，随时调整给药方案。如有内容合作事宜，可联系小社(010-58302828-6872)哦！杂志订阅电话：“010-58302828-6666”。
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